郭 然，胡琳琳，劉美岑，王煥倩，陳新月，劉遠(yuǎn)立

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院，北京，100730

隨著醫(yī)改的逐漸深入，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)模式正在從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)為“以患者為中心”，患者滿意度也逐漸成為評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)[1]。北京作為我國(guó)的政治、文化中心，是頂級(jí)醫(yī)療資源的匯聚地，對(duì)周邊地區(qū)具有較強(qiáng)的“虹吸效應(yīng)”，委屬、市屬醫(yī)院門(mén)庭若市，醫(yī)療服務(wù)壓力巨大。相對(duì)而言，區(qū)級(jí)醫(yī)院面臨的外來(lái)人員門(mén)診服務(wù)壓力較小，主要面向本土居民，其患者滿意情況對(duì)分級(jí)診療的落地尤為重要，也更能反映北京市居民的就醫(yī)現(xiàn)狀。2017年原北京市衛(wèi)計(jì)委印發(fā)《北京市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃(2016-2020年)》，明確北京市區(qū)級(jí)公立醫(yī)院按照常住人口規(guī)模和服務(wù)范圍合理布局，主要承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的初診和復(fù)診以及急危重癥、疑難病轉(zhuǎn)診，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提升診療水平等職能。以“患者滿意”為關(guān)鍵詞對(duì)以往文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患者滿意度的相關(guān)研究主要集中在城市三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[2-5]，以區(qū)/縣級(jí)醫(yī)院為研究對(duì)象的研究相對(duì)較少，其中多數(shù)研究覆蓋范圍或樣本量較小[6-9]。本文針對(duì)北京市16區(qū)48家區(qū)級(jí)醫(yī)院門(mén)診患者的就醫(yī)感受進(jìn)行調(diào)查，從就醫(yī)流程、就診費(fèi)用、診療服務(wù)及總體滿意度4方面真實(shí)反映北京市區(qū)級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診患者的就醫(yī)現(xiàn)狀，從而為區(qū)級(jí)醫(yī)院改善醫(yī)療服務(wù)提出建議。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于“北京市2018年度各區(qū)醫(yī)改第三方調(diào)查評(píng)估研究”的門(mén)診患者調(diào)查。2019年5月在北京16個(gè)區(qū)的48家區(qū)級(jí)二、三級(jí)醫(yī)院中開(kāi)展調(diào)查(通過(guò)專家座談會(huì)形式，綜合考慮各區(qū)區(qū)級(jí)醫(yī)院代表性和患者數(shù)量，在每個(gè)區(qū)選取1家綜合醫(yī)院，1家中醫(yī)醫(yī)院及1家婦幼醫(yī)院)，每個(gè)醫(yī)院抽取50名門(mén)診患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有獨(dú)立作答能力；②為門(mén)診患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診患者；②兒科患者；③精神狀況異常者；④患者家屬。

1.2 研究方法

采用北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院自主設(shè)計(jì)的《門(mén)診患者滿意度問(wèn)卷》進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷包括患者個(gè)人信息和滿意度指標(biāo)兩部分，其中滿意度指標(biāo)采用Likert 5級(jí)評(píng)分表，1-5選項(xiàng)分別對(duì)應(yīng)“非常不滿意”“不滿意”“一般”“滿意”“非常滿意”。滿意度按照就診流程、診療服務(wù)、就診費(fèi)用以及總體滿意度分為4個(gè)維度，采用“問(wèn)卷星”進(jìn)行在線調(diào)查。調(diào)查員為北京各醫(yī)學(xué)院校的在校學(xué)生，經(jīng)課題組統(tǒng)一培訓(xùn)后，組織其在醫(yī)院門(mén)診結(jié)算處、藥房及門(mén)診大廳出口等地點(diǎn)隨機(jī)抽樣，攔截就診結(jié)束的患者。調(diào)查員隨身攜帶線上問(wèn)卷二維碼鏈接，有能力的患者使用自己手機(jī)掃碼填寫(xiě)問(wèn)卷，年齡較大或操作不便的患者由調(diào)查員按照問(wèn)卷提綱詢問(wèn)后直接錄入系統(tǒng)生成問(wèn)卷結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)清理，使用SPSS 25.0和Stata 15.0對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)算滿意度各維度在各因素水平上的得分情況并進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，由于滿意度得分不符合正態(tài)分布，采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)對(duì)各因素水平上的滿意度得分做單因素分析，顯著性水平為P<0.05。同時(shí)為避免患者在醫(yī)院水平上的內(nèi)部聚集性對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，通過(guò)建立空模型，計(jì)算醫(yī)院內(nèi)部一致性(ICC)。就診流程、診療服務(wù)、就診費(fèi)用和總體滿意度4個(gè)維度的ICC值分別為0.137、0.141、0.094、0.135，內(nèi)部聚集性較高，因此采用多水平統(tǒng)計(jì)分析模型分析各因素對(duì)滿意度的影響。將各維度的五分類評(píng)價(jià)結(jié)果轉(zhuǎn)變?yōu)槎诸?“滿意”和“非常滿意”合并為“滿意”，其他合并為“不滿意”)，以患者個(gè)體為低水平，就診醫(yī)院為高水平，將單因素分析中有顯著性差異的因素以及經(jīng)課題組討論認(rèn)為理論上會(huì)對(duì)結(jié)果有影響的因素納入多水平統(tǒng)計(jì)分析模型，從而得到各維度滿意度的影響因素。最后對(duì)總體滿意度與其他各維度得分進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，得到總體滿意度與各滿意維度的相關(guān)關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本次門(mén)診患者調(diào)查共回收問(wèn)卷2506份，其中有效問(wèn)卷2467份，有效應(yīng)答率98.44%。本次調(diào)查的總體滿意度得分為(3.99±0.02)，各滿意維度中診療服務(wù)的滿意度最高(4.06±0.13)，就診費(fèi)用的滿意度最低(3.63±0.02)。指標(biāo)內(nèi)部一致性和各維度滿意率情況見(jiàn)表1。

表1 問(wèn)卷題目設(shè)計(jì)、內(nèi)部一致性及各維度平均滿意度得分

所有有效問(wèn)卷中，27.89%來(lái)自綜合醫(yī)院，44.83%來(lái)自中醫(yī)院，27.28%來(lái)自婦幼醫(yī)院；65.22%來(lái)自二級(jí)醫(yī)院，34.78%來(lái)自三級(jí)醫(yī)院；45.72%的患者來(lái)自于城六區(qū)(西城區(qū)、東城區(qū)、朝陽(yáng)區(qū)、海淀區(qū)、豐臺(tái)區(qū)、石景山區(qū))的醫(yī)院，54.28%的患者來(lái)自于郊區(qū)區(qū)級(jí)醫(yī)院。各因素水平分布情況見(jiàn)表2。

表2 各水平在各維度上的滿意度得分及差異性分析

2.2 各維度滿意度的單因素分析

采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)對(duì)滿意度各維度進(jìn)行醫(yī)院和患者水平上的單因素差異性分析。醫(yī)院相關(guān)因素分析結(jié)果顯示，患者對(duì)三級(jí)醫(yī)院診療服務(wù)的滿意度要顯著高于二級(jí)醫(yī)院；對(duì)郊區(qū)醫(yī)院的診療服務(wù)滿意度和總體滿意度均顯著高于城區(qū)醫(yī)院；中醫(yī)院在4個(gè)維度中得分均最高，婦幼醫(yī)院在4個(gè)維度中得分均低于中醫(yī)院和綜合醫(yī)院，差異具有顯著性。

表2(續(xù))

患者相關(guān)因素分析結(jié)果顯示，不同醫(yī)保類型、職業(yè)、掛號(hào)方式以及健康自評(píng)情況的患者在滿意度4維度中都表現(xiàn)出顯著差異。不同文化程度、家庭月收入的患者在診療服務(wù)、就診費(fèi)用以及總體滿意度上均表現(xiàn)出顯著差異。65歲以上的老年人對(duì)醫(yī)院就診流程、診療服務(wù)及就診費(fèi)用的滿意度均低于65歲以下的患者；是否患有慢性病僅對(duì)就診費(fèi)用滿意度具有顯著性影響；而不同性別的患者在4維度上的得分均無(wú)顯著差異。見(jiàn)表2。

2.3 各維度滿意度影響因素的多水平分析

以患者個(gè)體為低水平，就診醫(yī)院為高水平，建立就診流程、診療服務(wù)、就診費(fèi)用和總體滿意度4個(gè)維度影響因素的多水平統(tǒng)計(jì)分析模型。結(jié)果顯示，醫(yī)院類型、患者性別、年齡、醫(yī)保類型、文化程度、職業(yè)、家庭月收入、掛號(hào)方式和健康自評(píng)情況對(duì)門(mén)診患者滿意度的影響具有顯著性(P<0.05)。其中患者是否進(jìn)行預(yù)約掛號(hào)以及患者的健康自評(píng)情況對(duì)4個(gè)維度的滿意度均有顯著影響；患者是否有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)就診費(fèi)用維度的滿意度有顯著影響；患者的職業(yè)類型對(duì)就診流程、診療服務(wù)以及就診費(fèi)用3個(gè)滿意度有顯著影響。見(jiàn)表3。

表3 各維度滿意度影響因素的多水平分析

2.4 總體滿意度與各滿意維度的相關(guān)性分析

以對(duì)“總體滿意度”和就診流程、診療服務(wù)及就診費(fèi)用滿意度得分分別進(jìn)行Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)，相關(guān)系數(shù)(r)分別為0.638、0.717和0.629，顯著性均小于0.05，即就診流程、診療服務(wù)和就診費(fèi)用均與總體滿意度顯著相關(guān)，其中診療服務(wù)滿意度與總體滿意度相關(guān)性最強(qiáng)。

3 討論

3.1 北京市區(qū)級(jí)醫(yī)院門(mén)診患者總體滿意度較好，但對(duì)就診流程和就診費(fèi)用的滿意度較差

本次調(diào)查結(jié)果顯示，北京市區(qū)級(jí)醫(yī)院的門(mén)診患者對(duì)于就醫(yī)的總體感受相對(duì)較好，平均得分為3.99，被調(diào)查對(duì)象中80.18%的人對(duì)門(mén)診就醫(yī)總體感受表示滿意，較我國(guó)西部地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院門(mén)診患者滿意度高(總體滿意度平均分3.42)[10]。北京市區(qū)級(jí)醫(yī)院門(mén)診患者對(duì)就診流程和就診費(fèi)用的滿意情況較差，其中，就診費(fèi)用滿意度低在多項(xiàng)患者滿意度研究中均有體現(xiàn)[11-12]。就診費(fèi)用滿意度受醫(yī)保類型、職業(yè)類型、家庭月收入等因素的影響，無(wú)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或家庭月收入較低的患者對(duì)于就診費(fèi)用的滿意度較低。2017年北京市開(kāi)始實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革，全面調(diào)整醫(yī)療價(jià)格，取消了掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，并設(shè)立了分級(jí)定價(jià)的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，二、三級(jí)醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)用有所上漲，一定程度上加劇了患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的不滿意。于飛等人對(duì)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的調(diào)查結(jié)果顯示[13]，超過(guò)20%的門(mén)診患者由于不能完全理解醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的概念，單純將設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)等同為“掛號(hào)費(fèi)上漲”而對(duì)其無(wú)法接受。因此在調(diào)整門(mén)診患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的同時(shí)，可通過(guò)加大對(duì)公立醫(yī)院改革的宣傳力度，加強(qiáng)患者對(duì)相關(guān)政策措施的理解，從而幫助患者正視醫(yī)療服務(wù)價(jià)值。

3.2 診療服務(wù)是影響門(mén)診患者總體滿意度的關(guān)鍵因素

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，門(mén)診患者總體滿意度與就診流程、診療服務(wù)和就診費(fèi)用均有較強(qiáng)的相關(guān)性，其中診療服務(wù)與門(mén)診患者總體滿意度相關(guān)性最強(qiáng)(r=0.717)。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)態(tài)度對(duì)于患者就醫(yī)感受、醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)患間的信任有著較為重要的影響[14-15]。診療服務(wù)滿意度受患者職業(yè)、掛號(hào)方式和健康自評(píng)情況等因素的影響，老年人、非公共部門(mén)就業(yè)者、健康自評(píng)情況較差的患者對(duì)診療服務(wù)的滿意度也較低。老年人對(duì)診療服務(wù)需求較高，但因?qū)ΜF(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)理解相對(duì)困難，在與醫(yī)務(wù)人員溝通過(guò)程中存在更多障礙，因此對(duì)診療服務(wù)滿意度較差；非公共部門(mén)就業(yè)者可能由于工作壓力和經(jīng)濟(jì)收入壓力相對(duì)更大，對(duì)診療服務(wù)和時(shí)間要求較高，更容易對(duì)診療服務(wù)表示不滿；而健康自評(píng)情況較差的患者對(duì)診療服務(wù)的需求較高，期望較大，當(dāng)與醫(yī)生的溝通時(shí)間達(dá)不到患者的預(yù)期時(shí)，易對(duì)診療服務(wù)表示不滿。因此在加強(qiáng)區(qū)級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)和溝通能力的同時(shí)，需在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中重點(diǎn)關(guān)注老年患者和健康狀況較差的患者，切實(shí)維護(hù)弱勢(shì)患者群體的健康權(quán)利。

3.3 中醫(yī)院門(mén)診患者滿意水平最高，婦幼醫(yī)院患者滿意度有待提高

本次調(diào)查結(jié)果顯示在中醫(yī)院就診的患者對(duì)醫(yī)院的總體滿意度、就診流程、診療服務(wù)以及就診費(fèi)用滿意度均高于綜合醫(yī)院和婦幼醫(yī)院，而婦幼醫(yī)院門(mén)診患者在滿意度各維度的得分均最低。黃智然等人和王紫娟等人對(duì)全國(guó)部分三級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診患者滿意度進(jìn)行的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)在婦幼醫(yī)院就診的患者滿意度較差[16-17]。由于婦幼醫(yī)院主要面向孕產(chǎn)婦患者及其家屬，該群體出于對(duì)自身疾病及胎兒安全的擔(dān)憂，較易產(chǎn)生緊張情緒[18]。且婦幼醫(yī)院一般規(guī)模較小，人流密集，等候時(shí)間長(zhǎng)，患者往往對(duì)就診流程和就診環(huán)境的感受更為敏感。多項(xiàng)研究表明，婦幼醫(yī)院患者對(duì)醫(yī)院環(huán)境和候診情況最為不滿[19-20]。同時(shí)由于婦幼醫(yī)院患者期望值高，滿意度低，更易導(dǎo)致醫(yī)院暴力。郭婧等人的研究顯示[21]，婦幼醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員是經(jīng)歷醫(yī)院暴力較多的人群，25.80%的醫(yī)生曾經(jīng)歷過(guò)來(lái)自患方的暴力。醫(yī)護(hù)人員自評(píng)健康比例低[22]，護(hù)士職業(yè)倦怠感嚴(yán)重[23]，也一定程度加劇了醫(yī)患矛盾，導(dǎo)致患者不滿。孕產(chǎn)婦作為社會(huì)給予特殊關(guān)注的群體，其就醫(yī)體驗(yàn)對(duì)于體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性、改善醫(yī)療服務(wù)尤為重要，因此需要著力改善婦幼醫(yī)院就診環(huán)境，在門(mén)診區(qū)提供導(dǎo)診服務(wù)以便為患者提供及時(shí)的咨詢；優(yōu)化電梯環(huán)境，增加等候區(qū)座椅，簡(jiǎn)化就診流程，提高就醫(yī)便利。同時(shí)可在保證醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇和安全保障的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷方面的培訓(xùn)，從而切實(shí)改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

3.4 醫(yī)院門(mén)診就診流程仍需優(yōu)化，預(yù)約掛號(hào)制度需進(jìn)一步推廣

研究結(jié)果顯示，北京市區(qū)級(jí)醫(yī)院門(mén)診患者對(duì)于就診流程的滿意度較差，平均得分為3.71，僅有48.36%的患者對(duì)就診流程感到滿意。就診流程滿意度受患者年齡、文化程度、職業(yè)、掛號(hào)方式及健康自評(píng)情況的影響，老年人、文化水平較高者、非公共部門(mén)職業(yè)患者、窗口掛號(hào)患者及健康自評(píng)情況較差的患者對(duì)就診流程滿意度較低。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，門(mén)診患者對(duì)掛號(hào)方式的滿意度較高[平均分為(3.90±0.02)，滿意率為73.8%]；但對(duì)候診時(shí)間和整體就診時(shí)長(zhǎng)滿意度較差[平均分分別為(3.65±0.02)、(3.57±0.02)，滿意率分別為61.5%、58.5%]。其中掛號(hào)作為就診流程的第一步，其便利程度對(duì)于患者的總體滿意度至關(guān)重要，預(yù)約掛號(hào)的患者各維度滿意度均高于窗口掛號(hào)的患者，與于凱等人的研究結(jié)果一致[24]。預(yù)約掛號(hào)能有效減少患者的候診時(shí)間，優(yōu)化門(mén)診就診流程，從而提高患者滿意度。北京市區(qū)級(jí)醫(yī)院需繼續(xù)加強(qiáng)信息化建設(shè)，進(jìn)一步推廣預(yù)約掛號(hào)制度，安排患者分時(shí)段就診；整合各診療、檢查科室的預(yù)約、登記、叫號(hào)平臺(tái)，改善就診流程以縮短患者的等候時(shí)間[25]。完善轉(zhuǎn)診制度的流程管理和報(bào)銷制度，加大雙向轉(zhuǎn)診制度宣傳力度[26]，同時(shí)在門(mén)診服務(wù)中重點(diǎn)關(guān)注老年人及健康狀況較差的弱勢(shì)患者群體，從而提高患者滿意度。