孫 寅，韓躍紅，張桂蕾，蔣軍軍，張馨月，張旭東

1昆明理工大學(xué)管理與經(jīng)濟(jì)學(xué)院，云南昆明，650032；2昆明理工大學(xué)馬克思主義學(xué)院，云南昆明，650032；3中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng)，110001；4重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，重慶，400030

截至2018年底，我國(guó)60歲及以上老年人口已達(dá)2.5億，其中75%患慢性病，失能、半失能老年人超過(guò)4000萬(wàn)，老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求劇增[1]。研究表明，根據(jù)老年人的需求和偏好對(duì)衛(wèi)生保健服務(wù)進(jìn)行整合，有助于解決衛(wèi)生系統(tǒng)脫離實(shí)際和效率低下問(wèn)題[2]。2015年頒布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》成為分級(jí)診療制度的總綱領(lǐng)。次年，《云南省人民政府辦公廳關(guān)于建立完善分級(jí)診療制度的實(shí)施意見(jiàn)》要求實(shí)行基層首診負(fù)責(zé)制，簽約服務(wù)以老年人、慢性病和嚴(yán)重精神障礙患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等為重點(diǎn)人群，逐步擴(kuò)展到普通人群。提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力，構(gòu)建以基層為中心的現(xiàn)代衛(wèi)生服務(wù)體系，是應(yīng)對(duì)人口老齡化與疾病譜改變的重要舉措，也是助力健康老齡化的重要措施[3-4]。

研究顯示患者感知醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量影響就醫(yī)行為[5]，患慢性病老年居民是基層衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象，針對(duì)該群體感知基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量對(duì)基層首診及家庭醫(yī)生簽約影響的研究較少。本研究旨在調(diào)查老年慢性病患者感知基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量并識(shí)別基層首診和簽約家庭醫(yī)生的影響因素，為提升基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、評(píng)價(jià)分級(jí)診療制度在重點(diǎn)人群中的實(shí)施進(jìn)展和制定下一步工作重點(diǎn)提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

于2018年5-11月，采用分層抽樣法，根據(jù)云南省昆明市下轄14個(gè)縣(區(qū))的地理位置和經(jīng)濟(jì)狀況抽取4個(gè)區(qū)縣，再運(yùn)用隨機(jī)數(shù)表法在4個(gè)社區(qū)選取14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(村衛(wèi)生室)，對(duì)符合條件的居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加研究且能配合完成調(diào)查；在當(dāng)?shù)鼐幼r(shí)間≥2年；年齡≥60歲；至少患有1種慢性疾病。共回收問(wèn)卷862份，其中有效問(wèn)卷801份，有效回收率92.9%。

1.2 研究方法

本研究中的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(村衛(wèi)生室)。采用自設(shè)計(jì)問(wèn)卷，在抽取的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)由老年居民現(xiàn)場(chǎng)匿名填寫(xiě)。問(wèn)卷內(nèi)容包括社會(huì)人口學(xué)特征、慢性病患病情況、感知基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量以及基層首診和家庭醫(yī)生簽約情況。

1.3 模型構(gòu)建

1.3.1基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)模型。基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量是一個(gè)綜合概念，現(xiàn)有研究大多根據(jù)Cronin和Taylor開(kāi)發(fā)的基于顧客感知的服務(wù)質(zhì)量經(jīng)典SERVPERF模型[6]和Johns Hopkins大學(xué)開(kāi)發(fā)的初級(jí)衛(wèi)生保健質(zhì)量評(píng)價(jià)工具(primary care assessment tool, PCAT)[7]，本研究立足患者感知角度，根據(jù)SERVPERF模型和PCAT評(píng)價(jià)工具選取評(píng)價(jià)基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的核心指標(biāo)，并參考現(xiàn)有研究[8-9]，確定可靠性、關(guān)懷性、便利性3個(gè)維度，各維度具體測(cè)量指標(biāo)見(jiàn)表1。問(wèn)卷采用李克特5分量表(完全不符合=1分；不符合=2分；不確定=3分；符合=4分；非常符合=5分)，受訪(fǎng)者對(duì)每項(xiàng)描述的符合程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，每一維度得分為該維度內(nèi)所有問(wèn)題分?jǐn)?shù)的均值，變量總分為各維度分?jǐn)?shù)加和，分?jǐn)?shù)越高，意味著患者感知基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量越好。

表1 感知基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.2 基層首診和家庭醫(yī)生簽約影響因素分析模型。安德森行為模型是目前公共衛(wèi)生健康領(lǐng)域國(guó)際公認(rèn)的權(quán)威模型，在個(gè)體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用以及醫(yī)療方式選擇的研究中得到廣泛應(yīng)用。根據(jù)安德森行為模型，個(gè)體特征和環(huán)境因素共同決定個(gè)體的健康行為，影響因素大致可分為傾向因素、使能因素、需求因素3類(lèi)[10]。本研究分別以老年慢性病患者是否選擇基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診(0=“否”，1=“是”)和是否接受家庭醫(yī)生簽約(0=“接受”，1=“不接受或不清楚”)為因變量構(gòu)建logistic回歸模型。自變量分為傾向因素、使能因素、需求因素3類(lèi)。傾向因素包含居民的性別、老齡程度、婚姻狀況和學(xué)歷；使能因素包含微觀(guān)個(gè)體層面的居民年收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型，中觀(guān)機(jī)構(gòu)層面感知基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的可靠性、關(guān)懷性、便利性3個(gè)維度以及宏觀(guān)城鄉(xiāng)環(huán)境；需要因素包含慢性病種類(lèi)、是否患慢性病共病。以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入自變量(為避免單因素分析對(duì)影響因素的誤判，P放寬至0.1)。具體模型如下：

f(p)=α+β1X傾向因素+β2X使能因素+β3X需求因素+ε

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

調(diào)查對(duì)象平均年齡(69.82±6.79)歲，男性322人(40.2%)，女性479人(59.8%)。542人(67.7%)小學(xué)及以下學(xué)歷，237人(29.6%)中學(xué)或中專(zhuān)學(xué)歷，22人(2.7%)大學(xué)學(xué)歷；683人(85.3%)與配偶或伴侶同住，118人(14.7%)獨(dú)居；居住地在城區(qū)469人(58.6%)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)332人(41.4%)；677人(84.5%)年收入少于3萬(wàn)元，101人(12.6%)年收入3萬(wàn)-5萬(wàn)元，23人(2.9%)年收入5萬(wàn)元以上；191人(23.8%)有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，518人(64.7%)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，84人(10.5%)有新型農(nóng)村合作醫(yī)療，3人(0.4%)有離休人員醫(yī)療保險(xiǎn)，僅1人(0.1%)購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，4人(0.5%)沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.2 老年慢性病患者感知基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量得分情況

老年慢性病患者感知基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量平均分?jǐn)?shù)為(13.06±1.56)分，低于城區(qū)評(píng)分(13.62±1.10)，但高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)評(píng)分(12.27±1.75)，城鄉(xiāng)差異(P<0.001)以及城鄉(xiāng)樣本與總體樣本差異(P<0.01)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3個(gè)子維度均是城區(qū)評(píng)分高于總體評(píng)分，總體評(píng)分高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)評(píng)分，且各維度城鄉(xiāng)差異(P<0.001)以及城鄉(xiāng)樣本與總體樣本差異(P<0.01)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。城區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和總體樣本數(shù)據(jù)均顯示可靠性維度評(píng)分最低，即基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療水平、硬件設(shè)施、服務(wù)承諾3項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)最差。問(wèn)題“希望從哪些方面提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力和水平”，選擇人數(shù)最多的兩項(xiàng)依次為“提高醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)技能”和“提高醫(yī)院硬件設(shè)備及環(huán)境條件”，分別占比81.0%和70.8%，對(duì)應(yīng)感知基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量可靠性維度的診療水平和硬件設(shè)施指標(biāo)。見(jiàn)表2。

表2 感知基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)

2.3 老年慢性病患者基層首診和家庭醫(yī)生簽約情況

昆明市老年慢性病患者基層首診率為67.0%，家庭醫(yī)生簽約知曉率為92.6%。單因素分析結(jié)果顯示，學(xué)歷、城鄉(xiāng)、慢性病類(lèi)型是老年慢性病患者基層首診的影響因素，感知基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的關(guān)懷性對(duì)老年慢性病患者基層首診影響顯著(P<0.05)；婚姻狀況、學(xué)歷、醫(yī)保類(lèi)型、慢性病類(lèi)型以及是否患慢性病共病是老年慢性病患者簽約家庭醫(yī)生的影響因素，感知基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的可靠性、關(guān)懷性、便利性均對(duì)家庭醫(yī)生簽約影響顯著(P<0.05)。

2.4 老年慢性病患者基層首診和家庭醫(yī)生簽約情況影響因素分析

2.4.1 基層首診的影響因素。傾向因素中，學(xué)歷是老年慢性病患者基層首診的影響因素(P<0.05)。使能因素中，感知基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量可靠性維度和城鄉(xiāng)分布是老年慢性病患者基層首診的影響因素(P<0.05)，感知基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量可靠性維度評(píng)價(jià)較好、位于鄉(xiāng)鎮(zhèn)的老年慢性病患者更傾向基層首診。需求因素中，患糖尿病和除心腦血管疾病、糖尿病、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病以外其他慢性病是老年慢性病患者基層首診的消極因素，患慢性病共病是老年慢性病患者基層首診的積極因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 老年慢性病患者基層首診的logistic回歸分析

2.4.2 簽約家庭醫(yī)生的影響因素。傾向因素各變量對(duì)慢性病患者家庭醫(yī)生簽約影響不顯著(P>0.05)。使能因素中，醫(yī)保類(lèi)型以及感知基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的關(guān)懷性和便利性對(duì)慢性病患者簽約家庭醫(yī)生影響顯著(P<0.05)，有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療、感知基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量中的關(guān)懷性、便利性評(píng)價(jià)高是簽約家庭醫(yī)生的積極因素。需求因素中，患運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病是慢性病患者簽約家庭醫(yī)生的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 老年慢性病患者家庭醫(yī)生簽約logistic回歸分析

3 討論

3.1 感知基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量城鄉(xiāng)差異較大，可靠性維度服務(wù)質(zhì)量仍需進(jìn)一步提升

感知基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量可靠性維度評(píng)價(jià)最低，即老年慢性病患者對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療水平、硬件設(shè)施、診療承諾評(píng)價(jià)最低，與王競(jìng)等[9]對(duì)長(zhǎng)春市患者感知社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量的研究結(jié)果相似，說(shuō)明基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療水平、硬件設(shè)備和診療承諾仍是患者較重視的因素。大多數(shù)調(diào)查對(duì)象希望提高醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)技能和醫(yī)院硬件設(shè)備及環(huán)境，這也對(duì)應(yīng)了感知基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的可靠性維度。建議加大基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備投入，對(duì)基層醫(yī)生開(kāi)展老年健康學(xué)培訓(xùn)[11]，改革職稱(chēng)評(píng)定方式，推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施[12]，吸引高層次醫(yī)療人才向基層流動(dòng)。樊立華等人運(yùn)用TOPSIS法評(píng)價(jià)我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化過(guò)程，得出不同級(jí)別地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)不均等的結(jié)論[13]，而本次在昆明的調(diào)研再次驗(yàn)證了這一問(wèn)題，城區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量顯著優(yōu)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后于城市，基層衛(wèi)生資源有限，建議加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)基層衛(wèi)生投入，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院校學(xué)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就業(yè)，增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，縮小城鄉(xiāng)差距。

3.2 基層首診制度初見(jiàn)成效，老年慢性病患者家庭醫(yī)生簽約情況較好

本次調(diào)查顯示，昆明市老年慢性病患者基層首診率高于同期鎮(zhèn)江市慢性病患者基層就診率(42.1%)[14]以及全國(guó)總?cè)巳浩骄?54.1%)[15]，說(shuō)明基層首診在昆明老年人群中初見(jiàn)成效。老年慢性病患者家庭醫(yī)生簽約知曉率達(dá)到92.6%，遠(yuǎn)高于吳丹等[16]對(duì)南京市居民的調(diào)查結(jié)果。可能因?yàn)楸狙芯繉?duì)象是老年慢性病患者，該群體醫(yī)療服務(wù)需求較大，是家庭醫(yī)生服務(wù)重點(diǎn)人群，因此家庭醫(yī)生簽約較好，同時(shí)也體現(xiàn)了昆明分級(jí)診療制度宣傳較為到位、落實(shí)較好。

研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)歷較低的老年慢性病患者比高學(xué)歷者更傾向于選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，與張莉等[17]的研究結(jié)果一致?？赡苡捎谖幕潭雀叩睦夏昊颊邔?duì)于大型綜合醫(yī)院各項(xiàng)復(fù)雜流程的應(yīng)對(duì)能力較強(qiáng)，所以選擇基層首診的意愿更低。與李海洋等[18]的發(fā)現(xiàn)不同，昆明不同收入水平老年慢性病患者基層首診情況差異不顯著，說(shuō)明目前收入差距對(duì)昆明市老年慢性病患者基層就醫(yī)行為限制較小?；继悄虿『统哪X血管疾病、糖尿病、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病以外其他慢性病的老年慢性病患者基層首診的意愿更低，一種可能的解釋是這些疾病癥狀對(duì)短期日常生活影響較小，老年人重視程度不足，往往自行購(gòu)藥?；加新圆」膊〉睦夏曷圆』颊呋鶎邮自\意愿更強(qiáng)，張卓等也發(fā)現(xiàn)患有慢性病共病的患者會(huì)更多地利用衛(wèi)生服務(wù)[19]。基層衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年慢性病居民這一健康弱勢(shì)群體，加強(qiáng)慢性病管理宣傳和健康干預(yù)，引導(dǎo)老年群體樹(shù)立科學(xué)就醫(yī)意識(shí)、充分利用基層衛(wèi)生服務(wù)。

3.3 居民感知基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量影響基層首診率和家庭醫(yī)生簽約率

張莉等對(duì)長(zhǎng)春市社區(qū)服務(wù)中心就診居民的研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)治療效果和特殊需求的感知服務(wù)質(zhì)量越好，居民越愿意接受社區(qū)首診[17]。本研究證實(shí)，感知基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量可靠性維度評(píng)價(jià)越高，老年居民越傾向基層首診；感知基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量也影響家庭醫(yī)生簽約，感知基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量關(guān)懷性、便利性維度評(píng)價(jià)越高，老年居民簽約家庭醫(yī)生率越高。這提示政策制定者進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療制度過(guò)程中，要從根本著手，注重提升基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，研究顯示，有醫(yī)保是老年慢性病患者簽約家庭醫(yī)生的保護(hù)因素，而對(duì)基層首診影響并不顯著，說(shuō)明醫(yī)保對(duì)基層首診的引導(dǎo)效果有限。加大各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)梯度的同時(shí)，更應(yīng)注重提升基層衛(wèi)生服務(wù)的可靠性，進(jìn)一步發(fā)揮基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)關(guān)懷性和便利性?xún)?yōu)勢(shì)。

4 結(jié)論

提升感知基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量可推動(dòng)基層首診和家庭醫(yī)生簽約，衛(wèi)生管理部門(mén)應(yīng)重視基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量可靠性提升，包括提升診療水平和硬件設(shè)施的投入。本研究主要在城鄉(xiāng)社區(qū)老年居民中采樣，樣本量較大，能在一定程度上科學(xué)、客觀(guān)的反映昆明老年慢性病患者感知基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量及基層首診和家庭醫(yī)生簽約情況。但由于時(shí)間和人力限制，未對(duì)進(jìn)一步的雙向轉(zhuǎn)診及家庭醫(yī)生服務(wù)情況進(jìn)行調(diào)查，今后擬從多方面對(duì)分級(jí)診療實(shí)施情況開(kāi)展深入研究。