魯宗芳，魏 來(lái) ，陳翀宇，甘代軍

1 遵義醫(yī)科大學(xué)人文醫(yī)學(xué)研究中心，貴州遵義，563006；2 遵義醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，貴州遵義， 563006；3 安康學(xué)院醫(yī)學(xué)院，陜西安康， 725000

健康中國(guó)背景下，老年健康成為社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題之一，健康相關(guān)生命質(zhì)量(health-related quality of life, HRQoL)是一種系統(tǒng)的健康評(píng)價(jià)指標(biāo)，主要測(cè)評(píng)患者對(duì)疾病及其治療所產(chǎn)生的生理、心理、社會(huì)的主觀認(rèn)知和體驗(yàn)[1]。HRQoL在不同地域、經(jīng)濟(jì)、文化風(fēng)俗下會(huì)呈現(xiàn)出不同的特點(diǎn)[2-3]。青海省地處青藏高原，不僅地理和氣候獨(dú)特，而且多民族聚集、多宗教并存，形成了特有的行為方式、飲食習(xí)慣、文化風(fēng)俗等，這些都會(huì)影響青海省居民的HRQoL，尤其久居于此的老年慢性病患者，更易受到這些因素的影響，使其HRQoL呈現(xiàn)出與其他省份及地區(qū)不同的特點(diǎn)?；诖?，本研究旨在調(diào)查青海省農(nóng)牧區(qū)老年慢性病患者的HRQoL并分析其影響因素，為相關(guān)部門(mén)進(jìn)一步完善農(nóng)牧區(qū)老年慢性病患者健康政策、推進(jìn)“健康青?！庇?jì)劃等提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

采用多階段抽樣法，于2019年7-12月在青海省抽取32個(gè)行政村，具體抽樣過(guò)程為：根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人口分布，從青海省抽取1個(gè)市、3個(gè)州(西寧市、海北藏族自治州、黃南藏族自治州、玉樹(shù)藏族自治州)，每個(gè)市/州抽取2個(gè)縣，每個(gè)縣抽取4個(gè)行政村，每個(gè)村隨機(jī)抽取30名調(diào)查對(duì)象，共抽取960人。根據(jù)Kendall準(zhǔn)則，增加15%的缺失率，估得最大樣本量為207人。共發(fā)放問(wèn)卷960份，回收有效問(wèn)卷836份，有效回收率為87.1%，符合樣本量標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；擁有當(dāng)?shù)剞r(nóng)村戶口且在當(dāng)?shù)鼐幼　?年；慢性病患者；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知損害或精神疾病患者。

1.2 研究方法

在查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展，確定問(wèn)卷內(nèi)容包括一般資料調(diào)查表和歐洲五維健康量表(EQ-5D)[4-6]。一般資料調(diào)查表包括一般情況(性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、就業(yè)狀況、個(gè)人可支配收入、家庭關(guān)系)，疾病情況(合并患慢性病數(shù)量、兩周就診情況)，健康行為(吸煙情況、飲酒情況、每周鍛煉情況)。EQ-5D量表包括行動(dòng)能力、自我照顧能力、日常活動(dòng)、疼痛/不適、焦慮/抑郁5個(gè)維度，每個(gè)維度包含沒(méi)有問(wèn)題、有一點(diǎn)問(wèn)題、有中度問(wèn)題、有重度問(wèn)題和有極重度問(wèn)題5個(gè)等級(jí)水平。本研究使用表1列示的基于中國(guó)人群健康偏好構(gòu)建的EQ-5D-5L健康效用值換算表，將調(diào)查對(duì)象對(duì)五個(gè)維度問(wèn)題的回答轉(zhuǎn)換為健康效用值，用健康效用值來(lái)反映HRQoL，其得分范圍是[-0.391,1]。此量表在我國(guó)人群的有效性和可靠性已經(jīng)被測(cè)試[7]，且已證實(shí)該量表更適用于慢性病人群[8]。

表1 中國(guó) EQ-5D-5L量表積分體系

本研究現(xiàn)場(chǎng)收集資料，問(wèn)卷填寫(xiě)前課題組成員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向調(diào)查對(duì)象解釋調(diào)查的目的和意義，承諾對(duì)其資料保密、僅作研究使用，并獲得調(diào)查對(duì)象同意。

1.3 質(zhì)量控制

正式調(diào)查前隨機(jī)對(duì)30例研究對(duì)象進(jìn)行預(yù)調(diào)查，了解調(diào)查對(duì)象對(duì)調(diào)查表的理解、完成等情況，并根據(jù)預(yù)調(diào)查的結(jié)果對(duì)調(diào)查表進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整和完善。問(wèn)卷剔除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查表中所有條目選擇同一選項(xiàng)或回答前后矛盾，存在漏填、錯(cuò)填條目。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.02錄入數(shù)據(jù)，運(yùn)用SPSS 25.0和Stata 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)呈偏態(tài)分布的健康效用值用P50(P25，P75)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)；采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)和Kruskal-WallisH檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析；采用Tobit回歸分析進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

836名被調(diào)查者中男性472人，女性364人，平均年齡為(70.86±7.04)歲。見(jiàn)表2。

2.2 調(diào)查對(duì)象患病情況

調(diào)查對(duì)象中208人(24.9%)患有1種慢性病，495人(59.2%)合并有2種慢性病，133人(15.9%)合并有3種及以上慢性?。?07人(24.8%)兩周內(nèi)就診，629人(75.2%)兩周內(nèi)未就診。見(jiàn)表2。

表2 調(diào)查對(duì)象基本情況及HRQoL的單因素分析

2.3 調(diào)查對(duì)象HRQoL概況

本研究中調(diào)查對(duì)象的健康效用值為0.877(0.711,0.942)。在5維度中存在問(wèn)題比例最高的是“疼痛/不舒服”(64.7%)，其次是“焦慮/沮喪”(55.6%)，其中分別有32.9%、28.3%的患者在這兩個(gè)維度存在中度及以上的問(wèn)題。分別有36.6%、27.3%、30.6%的患者在“行動(dòng)能力”“自我照顧能力”“日?；顒?dòng)能力”維度中存在問(wèn)題。見(jiàn)表3。

表2(續(xù))

表3 調(diào)查對(duì)象在5維度的分布情況 n(%)

2.4 調(diào)查對(duì)象HRQoL的單因素分析

以調(diào)查對(duì)象健康效用值作為因變量，以一般資料、疾病情況、健康行為為自變量進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，不同性別、年齡、民族、婚姻狀況、就業(yè)狀況、個(gè)人可支配收入、家庭關(guān)系、合并慢性病數(shù)量、兩周就診情況、飲酒情況及參加體育鍛煉情況的老年人健康效用值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 調(diào)查對(duì)象HRQoL的Tobit回歸分析

以健康效用值作為因變量，將單因素分析中有意義的變量作為自變量納入Tobit模型進(jìn)行回歸分析?；貧w模型方差膨脹因子小于10，表明各自變量之間沒(méi)有多重共線性。結(jié)果顯示，不同民族、婚姻狀況、就業(yè)程度、個(gè)人可支配收入、家庭關(guān)系、合并慢性病數(shù)量、飲酒情況及每周鍛煉情況的慢性病患者健康效用值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 基于Tobit模型的老年慢性病患者健康效用值影響因素分析結(jié)果

3 討論

3.1 青海省農(nóng)牧區(qū)老年慢性病患者的HRQoL總體上偏低

研究結(jié)果顯示，調(diào)查地區(qū)老年慢性病患者的健康效用值為0.877(0.711,0.942)，低于江蘇省慢性病患者健康效用值0.961(0.869,0.961)[3]，低于黑龍江老年人健康效用值1(0.200,1)[9]，表明青海省老年慢性病患者的HRQoL不容樂(lè)觀，需進(jìn)一步改善和提高。樣本地區(qū)老年慢性病患者在5個(gè)維度存在問(wèn)題的占比高于江蘇省慢性病患者[3]，高于寧夏、沈陽(yáng)、北京等地居民[10-11]，高于陜西老年人[12]，這可能與地區(qū)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療服務(wù)利用、樣本構(gòu)成等不同有關(guān)。其中“疼痛/不舒適”“焦慮/抑郁”維度占比較高，與類似研究結(jié)果一致[3，10]，表明疼痛和心理負(fù)擔(dān)的交互作用對(duì)患者HRQoL造成廣泛影響。

3.2 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低者的HRQoL相對(duì)較差

研究結(jié)果顯示，無(wú)穩(wěn)定工作者、個(gè)人可支配收入較低者生命質(zhì)量較低，與相關(guān)研究結(jié)果一致[2，7]，這可能與調(diào)查對(duì)象的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低有關(guān)。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位一般采用文化程度、職業(yè)以及收入作為代理變量來(lái)衡量[11]。有研究表明，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位能決定人們工作和生活的環(huán)境、獲得健康產(chǎn)品和服務(wù)的條件，能影響人們的心理狀態(tài)及對(duì)外界的認(rèn)知。這些因素又共同影響人們的行為方式以及暴露在各種致病因素下的幾率，從而影響健康狀況[13]。本研究中74.3%的研究對(duì)象文化程度在小學(xué)及以下，83.1%的研究對(duì)象無(wú)業(yè)或者失業(yè)，82.2%的研究對(duì)象每年個(gè)人可支配收入低于4000元，說(shuō)明其社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低。較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位導(dǎo)致其健康狀況、HRQoL較差。因此，政府應(yīng)增強(qiáng)農(nóng)牧區(qū)經(jīng)濟(jì)內(nèi)生動(dòng)力，擴(kuò)大農(nóng)牧區(qū)就業(yè)需求，加強(qiáng)崗前培訓(xùn)，提高就業(yè)率，提升家庭物質(zhì)攝取和衛(wèi)生服務(wù)利用能力，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)的健康支持功能。

3.3 少數(shù)民族、離異或喪偶與HRQoL呈負(fù)相關(guān)關(guān)系

由Tobit回歸模型得，少數(shù)民族、離異或喪偶的老年慢性病患者的HRQoL相對(duì)較差。本研究中少數(shù)民族的HRQoL低于漢族，與生活環(huán)境、生活方式有密切關(guān)系。首先，本調(diào)查中大部分少數(shù)民族居住在高寒地區(qū)，高海拔、高寒、缺氧、溫差變化大等因素是導(dǎo)致其患風(fēng)濕、關(guān)節(jié)炎等慢性病的重要原因。此外，大多數(shù)少數(shù)民族居住在交通不便、信息閉塞、醫(yī)療資源匱乏的牧區(qū)，其較難獲得慢病防治知識(shí)。其次，少數(shù)民族傳統(tǒng)的生活方式是其慢性病高發(fā)的重要原因。青海的少數(shù)民族喜食高鹽、高脂、高膽固醇食物，如牛羊肉、酥油茶、開(kāi)鍋肉(高原沸點(diǎn)低，肉中大量細(xì)菌未能殺滅)，因而易患心腦血管、肝包蟲(chóng)等疾??；農(nóng)牧區(qū)水果蔬菜匱乏、居民膳食均衡觀念不足等導(dǎo)致少數(shù)民族居民飲食中蔬菜、水果少，營(yíng)養(yǎng)攝入不均衡，從而高血脂等慢性病易發(fā)[14]。最后，農(nóng)牧區(qū)少數(shù)民族居民的經(jīng)濟(jì)收入不高，文化水平較低，不重視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的預(yù)防和治療手段，使其疾病不能得到及時(shí)、有效的控制。因此，需加大對(duì)農(nóng)牧區(qū)少數(shù)民族的健康教育和慢病防治力度，構(gòu)建常態(tài)、有效的慢病控制機(jī)制。離異或喪偶者HRQoL略低于已婚者，一方面與離異或喪偶事件對(duì)患者心理造成負(fù)性影響有關(guān)，另一方面與離異或喪偶者喪失了配偶在情感和生活上的支持有關(guān)[15]。因此，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)離異或喪偶者的心理監(jiān)測(cè)和社會(huì)支持。

3.4 家庭關(guān)系和睦是HRQoL的保護(hù)因素

Tobit回歸結(jié)果顯示，家庭關(guān)系對(duì)HRQoL影響較廣泛，家庭關(guān)系越和睦，患者HRQoL越好。一方面是因?yàn)榧彝プ鳛閭€(gè)體最重要的社會(huì)支持系統(tǒng)，能為患者提供高質(zhì)量的社會(huì)支持。社會(huì)支持可以作為社會(huì)心理刺激的緩沖因素，維持人們良好的情緒體驗(yàn)，從而有益心理健康。另一方面是因?yàn)榧彝ツ転榛颊咛峁?qiáng)有力的物質(zhì)和經(jīng)濟(jì)支持，使其遵醫(yī)囑治療疾病的依從性上升，慢性病治療和控制較好，健康狀態(tài)和HRQoL較好。因此，需要發(fā)揮農(nóng)村村委會(huì)的作用，大力加強(qiáng)和諧家庭文化建設(shè)，提高家庭的健康促進(jìn)能力。

3.5 合并慢性病數(shù)量與HRQoL呈負(fù)相關(guān)關(guān)系

合并多種慢性病會(huì)加劇農(nóng)牧區(qū)老年人身體狀況惡化，使其承受更多疾病帶來(lái)的疼痛、精神壓力、經(jīng)濟(jì)壓力等，導(dǎo)致其HRQoL較差；另外，慢性病患者使用的β-受體阻滯劑、磺胺類等藥物會(huì)增加抑郁等心理健康問(wèn)題的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。合并慢性病數(shù)量越多，服藥種類增加，藥物對(duì)心理健康的影響效果疊加，使患者心理健康問(wèn)題的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大，影響HRQoL。本研究中75.1%的患者合并有2種及以上的慢性病，可能是因?yàn)楦咴蜌鈮?、低氧環(huán)境下,長(zhǎng)期生活、勞作會(huì)對(duì)人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等產(chǎn)生一定影響[12]，導(dǎo)致多系統(tǒng)疾病合并，也可能存在一定的報(bào)告偏倚。需完善青海省農(nóng)村慢性病防控策略，加強(qiáng)慢性疾病綜合防治能力，同時(shí)動(dòng)態(tài)關(guān)注長(zhǎng)期服藥患者的心理健康，必要時(shí)給與心理疏導(dǎo)。

3.6 適量飲酒、體育鍛煉與HRQoL密切相關(guān)

研究結(jié)果顯示，每天適量飲酒對(duì)HRQoL呈保護(hù)因素。青海當(dāng)?shù)厝讼诧嬊囡?，有研究表明，青稞酒含低濃度酒精、適量有機(jī)酸及蛋白質(zhì)，酒中含大量活酵母及乳酸菌，具有助消化的功能[16]。另外，當(dāng)?shù)厝嗣刻祜嬀频哪康氖怯嬀屏枯^少，有研究表明，適量飲酒既能降低人體罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[17]，又能舒緩老年人負(fù)面情緒，減少心理壓力。研究結(jié)果顯示，每周體育鍛煉3次及以上的農(nóng)牧區(qū)老年慢性病患者的HRQoL明顯優(yōu)于每周體育鍛煉少于2次者，與相關(guān)研究結(jié)果一致[2，12]。因此，科學(xué)合理的體育鍛煉有益于提高農(nóng)牧區(qū)老年慢性病患者的HRQoL。