范俊瑤，張文雅，王 荃，趙慧敏，孔令磷，李 節(jié)

1華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院護理部，湖北武漢，430030；2華中科技大學同濟醫(yī)學院護理學院，湖北武漢，430030

人口老齡化是21世紀我國社會經(jīng)濟發(fā)展必須始終把握的一項新的基本國情?！?018年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2018年底，我國60周歲以上的人口達2.49億人，占總?cè)丝诘?7.9%。我國高度重視人口老齡化問題，大力推進健康老齡化，提高老年人生命質(zhì)量是實現(xiàn)健康老齡化的關鍵。大量研究指出患有軀體疾病會使老年人的生命質(zhì)量顯著降低[1]。根據(jù)“第三期中國婦女社會地位調(diào)查”中4503例男性和4554例女性老年人的數(shù)據(jù)，我國88.9%的老年人患有一種或一種以上軀體疾病[2]，老年人患有軀體疾病的數(shù)量越多，生命質(zhì)量越低[3]。衰弱是目前老年領域關注的一個重點問題，指個體處于各個生理系統(tǒng)的儲備能力下降，對外界微小刺激應對能力降低的一種動態(tài)可逆的狀態(tài)，能通過干預措施緩解甚至逆轉(zhuǎn)，是一個不同于疾病的概念[4]。研究顯示，老年人患軀體疾病數(shù)量越多衰弱程度越重[5]，衰弱程度越重則生命質(zhì)量越差[6]。目前國內(nèi)外相關研究只是分別探討老年人軀體疾病數(shù)量、衰弱與生命質(zhì)量兩者的關系，或是軀體疾病數(shù)量與衰弱兩者的關系，沒有探討三者之間的關系及衰弱的中介效應。本研究旨在探討衰弱在老年人軀體疾病數(shù)量與生命質(zhì)量間的中介效應，為減輕軀體疾病對老年人生命質(zhì)量的影響提供理論依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

于2019年6-8月，在湖北省隨機選取4個城市，分別為武漢市、黃岡市、天門市、孝感市，每個城市以整群抽樣的方式各選取1個社區(qū)或村，征得相關部門同意并取得社區(qū)或村老年人資料后，將符合納入標準的老年人進行編號，每個社區(qū)或村隨機抽取125人進行調(diào)查。納入標準：年齡≥60歲；意識清楚，具有應答能力；知情同意，自愿參與本研究。排除標準：存在嚴重疾病及疾病終末期(預期壽命<6個月)；長期臥床或生活完全不能自理者；難以進行正常交流和表達。共發(fā)放問卷500份，回收有效問卷454份，有效回收率為90.8%。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具。①一般資料調(diào)查表：包括年齡、性別、身高體重、婚姻狀況、受教育程度、居住地和收入水平。②軀體疾病調(diào)查表：包括高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、癌癥、視力問題、聽力問題、腎臟疾病、骨關節(jié)疾病等(調(diào)查前半年內(nèi)經(jīng)過二級以上醫(yī)院確診)自我報告的軀體疾病，每報告1種疾病，計1分。③蒂爾堡衰弱指數(shù)(Tilburg frailty indicator, TFI)：該量表由荷蘭學者Gobbens等于2010年開發(fā)[7]，用于社區(qū)老年人衰弱狀況自評。2013年，奚興等將TFI進行漢化[8]，并在老年慢性病患者中驗證其具有良好的內(nèi)部一致性及區(qū)分效度。TFI由兩個部分組成。第一部分主要包括人口學特征，第二部分包括生理衰弱(8個條目)、心理衰弱(4個條目)和社會衰弱(3個條目)3個維度。本研究應用該量表的第二部分來評估老年人的衰弱程度，計分范圍為0-15分，5分及以上則為衰弱，分數(shù)越高衰弱程度越重。量表在中國老年人群中的Cronbach's alpha為0.710，重測信度為0.880[9]。④生命質(zhì)量調(diào)查表 (12-item short-form health survey version 2, SF-12v2)：SF-12v2量表分為身體部分總分(physical component summary, PCS)和心理部分總分(mental component summary, MCS)兩部分，包含 8個維度，分別為總體健康(GH)、軀體功能(PF)、軀體職能(RP)、身體疼痛(BP)、活力(VT)、精神健康(MH)、情感職能(RE)和社會功能(SF)。量表共有12個條目，得分越高表示某方面功能越好。SF-12v2量表在中國老年人群中具有良好的信度和效度[10]，在社區(qū)老年人中PCS和MCS兩部分的Cronbach's alpha分別為0.809和0.790[11]。

1.2.2 調(diào)查方法。采用橫斷面問卷調(diào)查法，由通過統(tǒng)一培訓的調(diào)查者采取入戶調(diào)查的方式首先向研究對象說明研究目的，征得研究對象及家屬的同意后納入研究進行編號，對抽取的研究對象發(fā)放問卷，匿名填寫，對于無法閱讀的研究對象由調(diào)查者使用統(tǒng)一解說語對問卷各條目進行客觀講解，調(diào)查者根據(jù)調(diào)查對象的回答勾選，問卷當場回收并核查。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0和AMOS 21.0進行數(shù)據(jù)分析。計量資料滿足正態(tài)分布采用均數(shù)和標準差表示，不滿足正態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，計數(shù)資料采用例數(shù)(%)表示；滿足正態(tài)分布采用t檢驗或方差分析，不滿足正態(tài)性檢驗采用非參數(shù)檢驗進行組間差異性分析；采用Spearman相關性分析進行軀體疾病、衰弱和生命質(zhì)量的相關性分析；并采用Bootstrap法對衰弱在軀體疾病與生命質(zhì)量間的中介作用進行分析，以雙側(cè)檢驗概率P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

共調(diào)查454人，女性262人(57.7%)，男性192人(42.3%)；平均年齡為(69.1±6.8)歲；BMI在正常范圍內(nèi)298人(64.6%)；332人(64.8%)配偶尚在；文化程度以小學及以下為主251人(55.3%)；農(nóng)村214人(47.1%)，城鎮(zhèn)240人(52.9%)；收入為<1000元、1000-1999元、2000-3999元、≥4000元的分別占34.1%、22.9%、21.8%、19.2%。

2.2 老年人生命質(zhì)量身體和心理部分總分比較

研究結(jié)果顯示，不同性別、年齡段、有無配偶、文化程度、居住地及月收入水平的社區(qū)老人身體部分總分有差異，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同文化水平的社區(qū)老年人心理部分總分有差異，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 調(diào)查對象的社會人口學特征

2.3 老年人患軀體疾病情況、衰弱、生命質(zhì)量各維度得分情況

本研究中，419名(92.5%)社區(qū)老年人患有一種或一種以上的軀體疾病，其中骨關節(jié)疾病患病率最高為68.3%，心腦血管疾病患病率為51.3%，糖尿病患病率為8.6%，呼吸系統(tǒng)疾病患病率為12.8%，消化系統(tǒng)患病率為19.2%，泌尿系統(tǒng)疾病患病率為10.6%，聽力障礙患病率為11.8%，視力障礙患病率為21.4%，癌癥患病率為0.4%。見表2。

表2 社區(qū)老年人軀體疾病數(shù)量、衰弱和生命質(zhì)量總分及各維度得分

2.4 老年人軀體疾病數(shù)量、衰弱程度和生命質(zhì)量身體部分、心理部分總分相關性分析

社區(qū)老年人軀體疾病患病數(shù)量與衰弱程度成正相關，與生命質(zhì)量總分及身體部分和心理部分總分成負相關；衰弱程度與生命質(zhì)量總分及身體部分和心理部分總分成負相關。見表3。

表3 社區(qū)老年人患軀體疾病數(shù)量、衰弱程度及生命質(zhì)量的相關性分析(r)

2.5 衰弱程度在社區(qū)老年人軀體疾病與生命質(zhì)量間的中介作用

根據(jù)相關性分析結(jié)果以及前文介紹的軀體疾病數(shù)量、衰弱和生命質(zhì)量之間關系，提出假設：患軀體疾病數(shù)量對生命質(zhì)量產(chǎn)生直接作用，衰弱程度為患軀體疾病數(shù)量及生命質(zhì)量的中介因子。運用AMOS 21.0構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，采用最大似然比法對模型進行修正、擬合，驗證該假設。結(jié)果得出，χ2/df為2.812，RMSEA為0.047(90%CI: 0.034, 0.056)，P-value of the close-fit test為0.100，TLI為0.968，CFI為0.987，SRMR為0.032。 模型擬合指數(shù)顯示該模型可接受，衰弱程度中介作用擬合模型見圖1。

圖1 衰弱程度在軀體疾病患病數(shù)量與生命質(zhì)量間中介效應模型(標準化)

Bootstrap法檢驗中介效應結(jié)果顯示，軀體疾病患病數(shù)量到生命質(zhì)量直接效應的95%CI包含0、 間接效應的95%CI不包含0，說明衰弱程度的完全中介效應模型成立。見表4。

表4 衰弱程度在社區(qū)老人軀體疾病和生命質(zhì)量間的中介效應(標準化)

3 討論

3.1 社區(qū)老年人生命質(zhì)量較差，軀體疾病情況及衰弱程度較嚴重

本研究中，社區(qū)老年人生命質(zhì)量身體部分總分中位數(shù)為44.49；心理部分總分中位數(shù)為54.59，與柴曉敏等的研究結(jié)果相近[12]。在不同人口學特征老年人身體部分總分方面，男性顯著高于女性，這可能是由于大多數(shù)女性一方面需要處理家中事務、照顧家人，另一方面還需要承擔工作任務，兩方面的勞作使得老年女性身體各項功能較男性衰退更為嚴重；低齡老年人顯著高于高齡老年人，這可能是隨著年齡增長老年人生理功能正常減退而使其生命質(zhì)量隨之降低所致；有配偶的老人顯著高于無配偶者，個體進入晚年之后，由于活動能力有限社交圈變小，配偶的陪伴和支持對老年人提高生活質(zhì)量至關重要；居住在城鎮(zhèn)的老人顯著高于居住在農(nóng)村的老人，可能是由于農(nóng)村老年人多從事體力勞動，長期體力勞動易引發(fā)骨關節(jié)疾病、肌肉勞損等導致生理功能減退；收入高于2000元的老人顯著高于收入低于2000元者，這可能是因為經(jīng)濟狀況不僅影響老年人的生活狀況，還影響到老年人對衛(wèi)生服務的利用，以至于影響老年人身心健康。這提示社區(qū)醫(yī)務人員應多關注女性、高齡、無配偶、收入較低和農(nóng)村社區(qū)老人身體健康狀況，大力提高農(nóng)村醫(yī)療水平[1]。在不同人口學特征老人心理部分總分方面，僅發(fā)現(xiàn)不同文化水平老人間得分顯著不同，與國內(nèi)多數(shù)研究結(jié)果一致[13-14]，這可能與受教育程度較高的老年人其社會地位較好,自我保健意識較強, 且能夠養(yǎng)成良好的生活習慣, 能夠更好地參與社會活動并適應目前快速變化的社會環(huán)境有關[15]。

社區(qū)老年人中患一種及以上軀體疾病者占總研究對象的92.5%，人均患軀體疾病數(shù)為3，稍高于溫煦等的報道[2]，本研究納入的部分農(nóng)村老年人在水田里耕作，加上空氣潮濕，導致骨關節(jié)病患病率高；同時與近幾年我國經(jīng)濟快速發(fā)展、人民生活水平提高、膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變、不良生活飲食習慣形成等有關。本研究中社區(qū)老年人患軀體疾病情況不容小覷，尤其是骨關節(jié)疾病患病率較高，社區(qū)醫(yī)護人員應高度重視。

社區(qū)老年人衰弱程度較嚴重，與Renne等的研究結(jié)果相似[16]。肌少癥是衰弱的病理生理機制，表現(xiàn)為運動系統(tǒng)出現(xiàn)肌組織力量、速度下降以及平衡能力障礙等，使老年人日常生活活動能力下降甚至喪失，增加老年人跌倒的風險[17]。因此，醫(yī)療工作者應采取適合的量表對老年人進行衰弱程度評估，要求其采取適當?shù)母深A措施，如增強營養(yǎng)、適當運動等，同時加強整體護理來減輕老年人的衰弱程度，進而防止跌倒及失能等不良健康結(jié)局的發(fā)生。

3.2 患軀體疾病數(shù)量與衰弱程度顯著影響社區(qū)老年人生命質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，社區(qū)老年人患軀體疾病的數(shù)量與生命質(zhì)量身體部分和心理部分總分都顯著相關，意味著患軀體疾病數(shù)量越多的社區(qū)老年人生命質(zhì)量越差，與劉慧瑩的研究結(jié)果一致[18]，原因是患軀體疾病會導致疼痛、自理能力下降、醫(yī)療支出增加等問題，嚴重影響老年人生理和心理健康。衰弱程度也與社區(qū)老年人生命質(zhì)量身體部分和心理部分總分顯著相關，可能與衰弱老年人各系統(tǒng)生理儲備下降、活動能力降低，進而導致其社會活動減少有關，與Zhang等[19-20]的研究結(jié)果一致。

3.3 衰弱在社區(qū)老年人軀體疾病數(shù)量與生命質(zhì)量間起完全中介作用

結(jié)果顯示，衰弱程度是社區(qū)老年人患軀體疾病數(shù)量與生命質(zhì)量的中介變量，且為完全中介，即社區(qū)老年人軀體疾病對生命質(zhì)量的影響完全由影響衰弱程度而實現(xiàn)。研究證實，衰弱與各種慢性疾病如糖尿病、心血管疾病、骨質(zhì)疏松等關系密切[21]，在老年人糖尿病患者中，高血糖狀態(tài)可加速衰弱的進程，且飲食控制導致的營養(yǎng)不良、糖尿病的并發(fā)癥都使得個體更容易發(fā)生衰弱[22]；研究顯示，在老年人心血管疾病患者中，由于其運動能力降低及骨骼肌功能減退，發(fā)生衰弱的風險是非心血管疾病患者的3倍[23]，骨質(zhì)疏松是一種退行性疾病，會導致患者活動能力減退，衰弱發(fā)生的風險較高。衰弱老年人各系統(tǒng)生理儲備下降、活動能力降低、社會活動減少導致生命質(zhì)量下降。鑒于以上研究結(jié)果，由于衰弱是可預防可逆轉(zhuǎn)的，建議社區(qū)醫(yī)護工作者密切關注社區(qū)老年人的衰弱程度及衰弱原因，采取有針對性的干預措施，給予適當?shù)淖o理措施和健康教育，以減輕社區(qū)老年人的衰弱程度，從而緩解患軀體疾病對社區(qū)老年人生命質(zhì)量的影響，提高其生理和心理健康。

4 結(jié)論

社區(qū)老年人患軀體疾病情況較嚴重，生命質(zhì)量得分較低，軀體疾病患病數(shù)量和衰弱程度是社區(qū)老年人生命質(zhì)量的重要影響因素，且衰弱程度在社區(qū)老年人軀體疾病與生命質(zhì)量間起完全中介作用，提示社區(qū)醫(yī)療工作者可以從減輕及逆轉(zhuǎn)老年人衰弱程度方面著手，來緩解軀體疾病對老年人生命質(zhì)量的影響，從而在一定程度上提高社區(qū)老年人的生命質(zhì)量，實現(xiàn)健康老齡化。