趙雨曦，呂 軍 ，毛淋淇 ，袁 紅 ，顧敏敏 ，勵(lì)曉紅

1復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，復(fù)旦大學(xué)中國殘疾問題研究中心，國民健康社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海，200032；2上海市嘉定區(qū)疾病預(yù)防控制中心，上海，201800；3上海市嘉定區(qū)菊?qǐng)@新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心， 上海，201899

糖尿病已成為我國的重大公共衛(wèi)生問題，成年人糖尿病患病率顯著增加[1-2]。血糖控制不佳的患者，由于長期處于高血糖狀態(tài)，容易誘發(fā)諸多并發(fā)癥，進(jìn)而致殘或致死[3]。風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知是指主體對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事物和風(fēng)險(xiǎn)特征的感受和理解[4]。提高個(gè)體對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平，有助于促進(jìn)患者采納有益健康的行為和生活方式[5]。已有研究表明，文化程度、年齡等是影響糖尿病患者健康行為的重要因素[6-7]，但較少有研究將既有的2型糖尿病患者認(rèn)知、行為等評(píng)估量表相結(jié)合，綜合評(píng)估和分析患者在風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、自我管理行為等方面的情況。因此，本研究以社區(qū)為單位，對(duì)2型糖尿病患者風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知與行為的關(guān)系進(jìn)行分析，以期為提高糖尿病患者風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知，加強(qiáng)其自我管理效果提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

于2018年12月-2019年2月在上海市某社區(qū)開展調(diào)查，以該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在冊(cè)管理的228例2型糖尿病患者為研究對(duì)象。患者納入標(biāo)準(zhǔn):病程6個(gè)月以上；年齡18-79歲；糖化血紅蛋白(HbA1c)>7.0%；未來12個(gè)月內(nèi)不打算搬離試點(diǎn)地區(qū)。患者排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病、妊娠期糖尿病或其他類型糖尿病患者；已懷孕或準(zhǔn)備懷孕的婦女；不愿意參與本調(diào)查；神志不清或有其他嚴(yán)重疾??；正在參與其他糖尿病干預(yù)研究。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格的調(diào)查員開展調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表。包括患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、就業(yè)狀況、人均月收入、病程、糖化血紅蛋白(HbA1c)。并發(fā)癥知曉情況用于調(diào)查患者對(duì)于各類急慢性并發(fā)癥的知曉情況。

1.2.2 患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)評(píng)估量表(risk perception survey-diabetes mellitus, RPS-DM)。由Walker等設(shè)計(jì)[8]，用于評(píng)估2型糖尿病患者對(duì)發(fā)生糖尿病相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知，量表分為風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知、風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)兩大模塊，共6個(gè)維度31個(gè)條目，風(fēng)險(xiǎn)感知總分為前5個(gè)維度平均分，得分越高，患者總體感知風(fēng)險(xiǎn)越高，風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)總分為5個(gè)知識(shí)條目之和。見表1。

表1 患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)評(píng)估量表具體情況

1.2.3 糖尿病自我管理行為量表(summary of diabetes self-care activities, SDSCA)。SDSCA量表由Toobert等修訂[9]，量表由11個(gè)條目組成，分別反映普通飲食、特殊飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、吸煙行為6個(gè)維度，吸煙維度按0-1分2級(jí)計(jì)分，其余維度按0-7分8級(jí)計(jì)分，總分71分，得分越高，說明自我管理行為越好。本研究采用得分率進(jìn)行描述，得分率=(實(shí)際總得分/最高可能得分)×100%，得分率<30%為差，30%-70%為中，>70%為好。

1.2.4 Morisky服藥依從性量表 (8-item Morisky medication adherence scale, MMAS-8)。MMAS-8量表共包括8個(gè)條目[10]，前7個(gè)條目均為二分類問題，第8個(gè)條目為五分類問題，選項(xiàng)包括“從不”“幾乎不”“有時(shí)”“經(jīng)常”“總是”?；卮稹胺穸ā钡?分，“肯定”得0分，第8個(gè)條目中的“從不”或“幾乎不”為否定選項(xiàng)，“有時(shí)”“經(jīng)?！薄翱偸恰睘榭隙ㄟx項(xiàng)?？偡?分，得分越高，說明服藥依從性越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，采用Stata 14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用Spearman相關(guān)分析確定糖尿病患者知識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)感知水平和健康行為的相關(guān)性，使用logistic回歸分析確定患者行為的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查對(duì)象基本情況

共調(diào)查228人，男性112人(49.1%)，女性116人(50.9%)；60-69歲111人(48.7%)，70歲及以上72人(31.6%)；已婚207人(90.8%)；初中文化程度84人(36.8%)，高中及以上68人(29.8%)；退休/無業(yè)201人(88.2%)；人均月收入3000-6000元97人(42.5%)；病程10-19年111人(48.7%)；糖化血紅蛋白值7.0%-7.4% 的89人(39.0%)。

2.2 患者健康行為情況

2.2.1 患者服藥行為情況。 服藥行為中“昨天您完全按醫(yī)囑服藥或者注射胰島素了嗎？”得分情況最好，206人(90.4%)回答“是”；“ 您是否有時(shí)會(huì)忘記服藥？”得分情況最差，129人(56.6%)回答“是”；其余條目得分率均在80%-90%之間，總得分率為78.1%。

2.2.2 患者自我管理行為情況。自我管理行為中吸煙行為得分率最高(80.3%)，血糖監(jiān)測得分率最低(17.6%)，男性和女性的特殊飲食、血糖監(jiān)測和吸煙行為得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者自我管理行為各維度得分情況(%)

2.3 患者風(fēng)險(xiǎn)感知情況。

患者個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)控制、擔(dān)心認(rèn)知和樂觀性偏差認(rèn)知維度得分中位數(shù)均為3.00，相對(duì)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知、個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)得分中位數(shù)分別為2.06、2.20、4.00。見表3。

表3 患者風(fēng)險(xiǎn)感知得分情況

2.4 患者知識(shí)和感知水平與健康行為相關(guān)性

患者風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)、個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)與自我管理行為呈正相關(guān)(r=0.260,P<0.01；r=0.194,P<0.01)；樂觀偏差與自我管理行為呈負(fù)相關(guān)(r=-0.163,P<0.05)。見表4。

表3(續(xù))

表4 患者知識(shí)、感知水平與健康行為的相關(guān)分析

為進(jìn)一步確定患者自我管理行為影響因素，對(duì)相關(guān)影響因素進(jìn)行單因素分析，將有意義的變量作為自變量，以患者自我管理行為水平作為因變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示年齡、文化程度、樂觀偏差、個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)是患者自我管理行為水平的重要影響因素(P<0.05)。見表5。

表5 患者自我管理行為多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 部分患者自我管理行為不佳

本研究結(jié)果顯示患者服藥行為總得分率為78.1%，總體較好，與陳冬梅等的研究結(jié)果一致[11]。其中前日服藥情況、服藥計(jì)劃堅(jiān)持情況得分最高,這是由于本次調(diào)查的患者病程均在5年以上，近70%的患者病程大于10年且年齡大于60歲，這些患者經(jīng)過長期的治療與健康教育，已掌握糖尿病服藥治療的基本知識(shí)，逐漸養(yǎng)成了良好的服藥習(xí)慣。但在吸煙行為方面，男性得分率明顯低于女性，提示應(yīng)加強(qiáng)男性糖尿病患者吸煙行為干預(yù)，控制并發(fā)癥危險(xiǎn)因素。此外，患者的血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、特殊飲食等技能型自我管理行為較差，這可能與患者年齡較大、記憶力逐漸衰退、多種慢性并發(fā)癥并存有關(guān)[12]，因此患者對(duì)于血糖監(jiān)測、特殊飲食搭配等復(fù)雜技能知識(shí)難以掌握和理解。一些患者認(rèn)為隨著生活水平的改善，糖尿病的嚴(yán)格飲食規(guī)范更加難以堅(jiān)持[13]。提示社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于血糖控制不佳的糖尿病患者，可采用現(xiàn)場指導(dǎo)、線上視頻教學(xué)等方式，將知識(shí)化繁為簡，加強(qiáng)血糖監(jiān)測、足部護(hù)理等技能知識(shí)培訓(xùn)。

3.2 患者風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知存在偏差

調(diào)查顯示，患者風(fēng)險(xiǎn)感知均分為(2.25±0.40)，風(fēng)險(xiǎn)感知水平相對(duì)較低，與聶蓉的研究結(jié)果相近[14]，但本研究患者的個(gè)人擔(dān)心程度較低，樂觀性偏差更嚴(yán)重。 HbA1c為糖尿病微血管和大血管等并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，高HbA1c值可增加糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的可能性[15]，此次研究對(duì)象為社區(qū)血糖控制不佳的糖尿病患者，HbA1c均大于7.0%，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。但調(diào)查結(jié)果顯示患者感知與實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)存在偏差，存在盲目樂觀的心態(tài)，同時(shí)對(duì)于個(gè)體健康狀況也存在擔(dān)心情況。個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)感知中，患者對(duì)于高血壓的感知水平高，但對(duì)于視力、足部等問題感知水平較低。一方面由于高血壓在老年人群中發(fā)病率較高，許多患者本身患有高血壓等基礎(chǔ)疾病，對(duì)于該病的認(rèn)知水平較高；另一方面由于血壓自測方便，患者通過血壓儀即可了解血壓狀況。因此，風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知方面，社區(qū)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)患者風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)健康教育，普及各類急慢性并發(fā)癥癥狀、危害、預(yù)防措施等知識(shí)，尤其對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行針對(duì)性健康教育，糾正相關(guān)認(rèn)知偏差，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

3.3 患者健康行為與個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知和知識(shí)水平均有相關(guān)性

結(jié)果顯示患者特殊飲食行為較日常飲食較差，這可能與飲食管理行為的復(fù)雜性精確化有關(guān)，調(diào)查對(duì)象多為中老年患者，多與家人共同居住共同進(jìn)餐，飲食控制的份量大多為粗略化的估算。同時(shí)，個(gè)人疾病評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)越高的患者，往往自身健康狀況較差，身體各項(xiàng)器官功能衰退，對(duì)于飲食方面的消化和吸收功能下降[16]。因此，家屬支持對(duì)于患者自我管理行為的改善具有重要意義，多數(shù)病患的自我管理行為多在家中進(jìn)行，治療方案的良好實(shí)施需要家屬的支持與配合。

由數(shù)據(jù)分析可看出，自我管理行為與個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)感知得分呈正相關(guān)，與樂觀偏差得分呈負(fù)相關(guān)，即患者風(fēng)險(xiǎn)感知程度越高，自我管理行為越好，并且低估風(fēng)險(xiǎn)盲目樂觀的心理與自我管理行為也存在相關(guān)性。有研究表明，糖尿病患者對(duì)于可能發(fā)生的健康風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知是影響其健康決策與自我管理行為的重要因素[17]，低估風(fēng)險(xiǎn)的人會(huì)產(chǎn)生一定的認(rèn)知偏差，可能不太可能采取推薦的健康行為。因此，社區(qū)有必要對(duì)于糖尿病患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估，評(píng)估患者現(xiàn)階段客觀健康風(fēng)險(xiǎn)及自我風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知情況，以血糖控制不佳和自我認(rèn)知情況較差的患者作為重點(diǎn)干預(yù)對(duì)象，幫助患者識(shí)別自身高危因素，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。本研究還發(fā)現(xiàn)，風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)水平為患者自我管理行為的重要影響因素。健康教育作為糖尿病的重要治療手段，通過讓患者對(duì)疾病有了充分認(rèn)知并掌握足夠的知識(shí)，進(jìn)一步提高患者治療依從性，可通過并發(fā)癥知識(shí)的專題講座、同伴教育等方法提高患者風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)水平。

本研究尚存在一定不足，由于納入樣本量較小，調(diào)查對(duì)象限于社區(qū)患者，研究結(jié)果不適宜外推至其他人群。此外，在本研究的單因素分析中發(fā)現(xiàn)，樂觀偏差為行為影響因素，但在多因素分析中并未體現(xiàn)，這可能由于患者風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)感知和自我管理行為之間存在復(fù)雜關(guān)系，提示下一步研究需對(duì)此建立結(jié)構(gòu)方程模型，進(jìn)一步研究患者行為、認(rèn)知及知識(shí)的中介效應(yīng)，為社區(qū)的2型糖尿病健康教育工作提供更具有指導(dǎo)性的依據(jù)。