周丹 宣丹

(常州市腫瘤(第四人民)醫(yī)院，江蘇 常州 213032)

創(chuàng)傷是一種由于機(jī)械因素造成的人體組織與器官損傷，有效的急救是處理創(chuàng)傷患者的首要措施〔1〕。60歲及以上老年人是創(chuàng)傷的高發(fā)人群，由于生理改變所致的軀體差異性，相較于其他人群存在明顯的身體脆弱性增加、生活能力及反應(yīng)能力下降等問(wèn)題〔2〕，這就導(dǎo)致老年人創(chuàng)傷后出現(xiàn)病情嚴(yán)重、致殘率及死亡率上升。研究顯示〔3,4〕，創(chuàng)傷后最初的60 min是搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的黃金時(shí)間。然而在老年創(chuàng)傷患者實(shí)際的急救工作中，卻面臨諸多影響搶救時(shí)效性與搶救質(zhì)量的因素，特別是各項(xiàng)急救活動(dòng)中缺乏團(tuán)隊(duì)配合或配合不佳，由此可見(jiàn)，優(yōu)化急救工作模式十分必要。快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)(RRT)是一種強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)精神及管理的工作模式〔5〕，主要由具有豐富經(jīng)驗(yàn)及經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的護(hù)士與少數(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師組成團(tuán)隊(duì)，以護(hù)士為主導(dǎo)，迅速識(shí)別患者病情變化并及時(shí)呼叫并配合醫(yī)師進(jìn)行快速處理。目前，RRT模式已在多學(xué)科院內(nèi)專業(yè)急救工作中得到運(yùn)用，可有效提高醫(yī)療安全水平，完善醫(yī)療救治體系〔6〕。本研究擬分析RRT模式對(duì)老年急救創(chuàng)傷患者搶救實(shí)效與質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取整群抽樣及回顧性研究方法，選取2018年1月至2019年 5月“120”急救車接診的50例老年創(chuàng)傷急救患者納入對(duì)照組，選取2019年8月至2020年12月“120”急救車接診的50例老年創(chuàng)傷急救患者納入研究組。對(duì)照組男32例，女18例，年齡60～85歲，平均(70.17±6.88)歲，修正創(chuàng)傷評(píng)分(RTS)4～11分，平均(9.02±1.97)分。研究組男35例，女15例，年齡60～82歲，平均(69.52±7.03)歲，RTS評(píng)分4～11分，平均(8.63±1.85)分。兩組一般資料差異無(wú)顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60歲及以上；②首次急診入院；③患者或家屬知情同意，自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及惡性腫瘤；②急診入院當(dāng)時(shí)臨床診斷已死亡；③急診入院后自動(dòng)轉(zhuǎn)院或出院。

1.3干預(yù)方法 兩組在“120”急救車入院后，均由分診護(hù)士登記姓名、性別、年齡等信息。對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)急救工作模式干預(yù)，主要由急診科醫(yī)師進(jìn)行初步處理、必須輔助檢查及聯(lián)系相關(guān)?？茣?huì)診，急診科護(hù)士配合醫(yī)師處理，遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)急救措施，工作流程依次為病情初步判斷、階梯化呼吸通路管理、建立靜脈循環(huán)通路、CRASHPLAN系統(tǒng)查體及檢查、全身管理、確定性救治手術(shù)。

研究組應(yīng)用RRT模式干預(yù)，主要由符合遴選要求的急診科護(hù)士與急診科醫(yī)師組成團(tuán)隊(duì)，并以急診科護(hù)士為主導(dǎo)實(shí)施患者的急救干預(yù)，(1)組建快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)：護(hù)士遴選分為4類，其中創(chuàng)傷護(hù)士要求從事急診工作5年及以上、臨床護(hù)理工作8年及以上、N2～N3級(jí)、主管護(hù)師以上職稱；循環(huán)護(hù)士和藥物護(hù)士要求從事急診工作3年以上、臨床護(hù)理工作5年以上、N1級(jí)～N2級(jí)；記錄護(hù)士要求從事臨床護(hù)理工作3年以上、N1～N3級(jí)、護(hù)師以上職稱。(2)RRT工作時(shí)間及職責(zé)：4名固定的創(chuàng)傷護(hù)士輪流負(fù)責(zé)1個(gè)班次，包括8∶00～16∶00的白班、16∶00～23∶00的中班、23∶00至次日8∶00的夜班。創(chuàng)傷護(hù)士的工作職責(zé)主要為搶救現(xiàn)場(chǎng)的全程指揮，同時(shí)負(fù)責(zé)氣道、頸椎固定、體格檢查的急救干預(yù)。循環(huán)、藥物、記錄3類護(hù)士由當(dāng)班的創(chuàng)傷護(hù)士進(jìn)行指定，每次指定的人員不固定，每次交接班后口頭布置工作職責(zé)。其中，循環(huán)護(hù)士主要負(fù)責(zé)循環(huán)狀況評(píng)估、心電監(jiān)護(hù)、體格檢查的急救干預(yù)；藥物護(hù)士主要負(fù)責(zé)靜脈循環(huán)通路建立、抽血及配血、用藥觀察的急救干預(yù)；記錄護(hù)士主要負(fù)責(zé)搶救過(guò)程記錄、病史采集、 協(xié)助搶救用品傳遞的急救干預(yù)。(3)RRT工作流程：RRT中的4類護(hù)士，主要配合急診科責(zé)任醫(yī)生實(shí)施搶救。步驟1，“120”急救車入院后，由預(yù)檢護(hù)士對(duì)患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，輕度傷(RTS評(píng)分=12分)和中度傷(RTS評(píng)分7～11分)立即通知?jiǎng)?chuàng)傷護(hù)士，啟動(dòng)RRT模式干預(yù)。步驟2，創(chuàng)傷護(hù)士立即通知值班、當(dāng)日最高級(jí)的急診科醫(yī)師，快速確定人員工作分配與定位。其中，創(chuàng)傷護(hù)士站于患者頭端位置；循環(huán)護(hù)士站立于患者右側(cè)位置；藥物護(hù)士站立于患者左側(cè)位置；記錄護(hù)士站立于患者腳端位置。步驟3，按照國(guó)際初級(jí)創(chuàng)傷評(píng)估模式(PTC)對(duì)患者進(jìn)行創(chuàng)傷初級(jí)評(píng)估。其中，創(chuàng)傷護(hù)士主要進(jìn)行氣道評(píng)估、選擇呼吸道支持方式、必要時(shí)協(xié)助或進(jìn)行氣管插管、頸椎與脊椎損傷檢查、必要時(shí)固定頸椎；循環(huán)護(hù)士主要進(jìn)行循環(huán)評(píng)估、連接心電監(jiān)護(hù)、協(xié)助CRASHPLAN系統(tǒng)查體、完成止血等必要的急救處理。步驟4，對(duì)患者進(jìn)一步評(píng)估并完善急診科醫(yī)師診斷相關(guān)的檢查檢驗(yàn)。其中，藥物護(hù)士主要進(jìn)行靜脈循環(huán)通路建立、抽血及配血、穿刺檢查協(xié)助；記錄護(hù)士主要進(jìn)行搶救過(guò)程記錄、病史采集、用藥時(shí)間記錄、特殊急救處理時(shí)間提醒。步驟5，當(dāng)日最高級(jí)的急診科醫(yī)師到場(chǎng)后，創(chuàng)傷護(hù)士進(jìn)行患者評(píng)估結(jié)果、已采取急救處理措施的匯報(bào)，遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)急救措施并聯(lián)系相關(guān)?？茣?huì)診，同時(shí)安排患者進(jìn)行檢查及住院等。(4)RRT工作控制：開(kāi)放氣道、人工呼吸、胸外心臟按壓等基本生命支持，要求在5 min內(nèi)建立。氣管插管、建立靜脈循環(huán)通路、藥物維持呼吸循環(huán)等高級(jí)生命支持，要求在8 min內(nèi)建立。RRT同一時(shí)段的護(hù)士，要求相互配合并共同完成患者的評(píng)估與急救程序，同時(shí)通過(guò)調(diào)取監(jiān)控次日晨會(huì)分析持續(xù)優(yōu)化工作流程。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)搶救時(shí)效：統(tǒng)計(jì)記錄建立高級(jí)氣道、建立靜脈通路、血常規(guī)與血型送檢、首次CT檢查、使用頸托、使用脊柱板、使用止血藥的搶救措施耗時(shí)。(2)搶救質(zhì)量：統(tǒng)計(jì)記錄8 min內(nèi)高級(jí)生命支持、30 min內(nèi)確定性救治手術(shù)到達(dá)的完成率。統(tǒng)計(jì)搶救過(guò)程中的各類不良事件發(fā)生率，如意外拔管、管道脫落、藥物相關(guān)不良事件等。測(cè)評(píng)醫(yī)護(hù)配合滿意度，使用問(wèn)卷調(diào)查法〔7〕，調(diào)查項(xiàng)目包括流暢性、操作速度、處置方法、完成效果，各項(xiàng)25分，80分及以上為滿意。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組搶救時(shí)效比較 研究組搶救措施的7項(xiàng)耗時(shí)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組搶救時(shí)效比較

2.2兩組高級(jí)生命支持與確定性救治手術(shù)完成情況比較 研究組8 min內(nèi)高級(jí)生命支持、30 min內(nèi)確定性救治手術(shù)到達(dá)的完成率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組高級(jí)生命支持與確定性救治手術(shù)完成情況比較〔n(%)〕

2.3兩組不良事件發(fā)生率比較 研究組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生率比較〔n(%)，n=50〕

2.4兩組醫(yī)護(hù)配合滿意度比較 研究組醫(yī)護(hù)配合的4項(xiàng)評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組醫(yī)護(hù)配合滿意度比較(分，

3 討 論

隨著我國(guó)老齡化態(tài)勢(shì)的發(fā)展，老年急救創(chuàng)傷患者在急診科搶救中的占比也越來(lái)越高。對(duì)于老年急救創(chuàng)傷患者而言，早期、有效、快速的處理，對(duì)避免患者死亡結(jié)局的發(fā)生等極其重要〔8〕。然而，既往老年急救創(chuàng)傷患者的搶救過(guò)程中，常存在人員分工不明、責(zé)任不清及配合度差等問(wèn)題，較大程度影響了搶救時(shí)效與質(zhì)量，不利于老年急救創(chuàng)傷患者的臨床救護(hù)。研究顯示〔9〕，RRT在急危重癥患者的緊急處理中，可起到提高臨床救護(hù)效率及質(zhì)量的作用。

本研究結(jié)果說(shuō)明RRT模式干預(yù)可提高老年急救創(chuàng)傷患者的搶救時(shí)效，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致〔10〕。原因分析，RRT模式干預(yù)加強(qiáng)了急診搶救中的團(tuán)隊(duì)配合度，可最大程度避免常規(guī)急救工作模式中人員忙亂、操作重復(fù)、缺乏警惕等問(wèn)題〔11〕。符合標(biāo)準(zhǔn)的4類護(hù)士組成RRT，并由固定的4名創(chuàng)傷護(hù)士輪流排班、指揮搶救現(xiàn)場(chǎng)，可使參與老年急救創(chuàng)傷患者搶救的人員更好的分工合作，進(jìn)而保障急救配合規(guī)范且有序。此外，RRT在進(jìn)行各項(xiàng)搶救措施的操作時(shí)，對(duì)操作順序進(jìn)行了優(yōu)化，通過(guò)組合操作代替了逐項(xiàng)操作，可在建立基本生命支持的同時(shí)快速完成各項(xiàng)系統(tǒng)檢查與必要急救處理，進(jìn)而顯著提高各項(xiàng)搶救措施的時(shí)效性，為患者贏取最佳的搶救時(shí)機(jī)。

本研究結(jié)果說(shuō)明RRT模式干預(yù)可提高老年急救創(chuàng)傷患者的搶救質(zhì)量，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致〔12,13〕。原因分析，老年急救創(chuàng)傷患者的搶救過(guò)程中不能缺少團(tuán)隊(duì)的配合，即團(tuán)隊(duì)成員的個(gè)體技能互補(bǔ)與相互協(xié)作以完成共同目標(biāo)的意愿〔14〕。然而，常規(guī)急救工作模式干預(yù)雖然也采取了團(tuán)隊(duì)的形式工作，但大部分團(tuán)隊(duì)配合缺乏規(guī)范性與溝通積極性，不利于搶救治療的有效管理與控制〔15〕。RRT模式干預(yù)充分體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)分工合作的特點(diǎn)與作用，高效的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，不僅有助于急診科醫(yī)師爭(zhēng)取搶救時(shí)間與效率，提高患者的高級(jí)生命支持效果，而且有助于盡早進(jìn)行確定性治療，從而避免常規(guī)急救工作模式干預(yù)因搶救時(shí)效造成搶救時(shí)機(jī)貽誤等一系列問(wèn)題，顯著提高老年急救創(chuàng)傷患者的搶救質(zhì)量。此外，RRT模式干預(yù)通過(guò)分工合作并各司其職，可顯著提高創(chuàng)傷護(hù)士、循環(huán)護(hù)士、藥物護(hù)士、記錄護(hù)士的應(yīng)對(duì)能力，使其更為規(guī)范的執(zhí)行各項(xiàng)急救措施。同時(shí)隨著搶救時(shí)效的提升，RRT成員的綜合協(xié)助能力也隨之增強(qiáng)，有利于發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢(shì)，更好配合急診科醫(yī)師進(jìn)行全面的質(zhì)量控制，有效減少各類不良事件的發(fā)生，顯著提高醫(yī)護(hù)配合滿意度。

綜上，RRT在急診急救工作中具有良好適用性，可顯著提高老年急救創(chuàng)傷患者的搶救時(shí)效與質(zhì)量，對(duì)增強(qiáng)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治能力及改善患者生存率等有重要意義。