白芳 楊雪芬 馬瑩

(東營市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，山東 東營 257091)

糖尿病腎病(DN)是現(xiàn)今發(fā)現(xiàn)的由糖尿病引起的嚴(yán)重性和危害性最大的腎臟損傷疾病，屬于糖尿病微血管并發(fā)癥之一。目前DN尚無特效治療方式，臨床期一旦出現(xiàn)大量蛋白尿，治療往往難以奏效，因此對早期DN患者病情進(jìn)行診治至關(guān)重要〔1，2〕?，F(xiàn)有臨床診斷指標(biāo)多是通過糖尿病的發(fā)病因素進(jìn)行分析所得，大多為糖代謝指標(biāo)、腎臟血流動力學(xué)指標(biāo)、氧化應(yīng)激指標(biāo)、炎癥指標(biāo)等，其中β2-微球蛋白(MG)的表達(dá)情況及其與相關(guān)指標(biāo)的聯(lián)合檢測在DN患者診斷的加之分析是當(dāng)下研究的熱點〔3〕。此外，眾多學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)自身抗體在DN的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，主要包括抗心磷脂抗體(ACLA)、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)，但關(guān)于自身抗體與β2-MG聯(lián)合應(yīng)用于DN診斷的研究報道甚少〔4，5〕。本研究通過對早期DN患者和早期糖尿病患者的自身抗體和β2-MG表達(dá)情況進(jìn)行檢測與分析，以期為DN患者的臨床診治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理研究委員會審核通過后，將2017年5月至2019年3月在東營市人民醫(yī)院腎內(nèi)科就診的早期DN患者納入DN組(60例)，男36例，女24例；體重指數(shù)(BMI)21～29 kg/m2，平均(25.61±1.86)kg/m2；年齡62～75歲，平均(73.56±9.32)歲；病程2～17年，平均(8.53±3.78)年。另將同期在醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的早期糖尿病患者納入糖尿病組(60例)，男33例，女27例；BMI 22～30 kg/m2，平均(25.70±1.83)kg/m2；年齡61～77歲，平均(74.35±9.25)歲；病程2～16年，平均(8.26±3.32)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①早期糖尿病患者符合世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中2型糖尿病的診斷要求〔6〕；②DN患者符合DN的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查或經(jīng)腎臟活檢病理檢查確診為DN者〔7〕；③根據(jù)Mogensen分期判斷屬于早期DN，即患者白蛋白排泄率為30～300 mg/24 h，尿白蛋白排泄率持續(xù)升高20～200 μg/min，尿白蛋白/尿肌酐為 30～300 μg/mg〔8〕；④精神正常，對研究知情且自愿參與；⑤無惡性腫瘤病史；⑥所有DN患者為2型糖尿病繼發(fā)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①遺傳因素所致DN者；②伴有心、肝、腦等重要器官功能嚴(yán)重障礙者；③尿病急性代謝紊亂性疾病(酮癥酸中毒等)者；④嚴(yán)重傳染性疾病、酒精成癮史、藥物濫用史、腎功能損傷病史及腎臟疾病史；⑤伴有紫癜性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎等疾病。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，且所有患者知情同意。

1.2方法 所有患者入組后給予臨床常規(guī)基礎(chǔ)對癥治療。并于治療前對兩組各項指標(biāo)進(jìn)行檢測，主要為自身抗體和血清指標(biāo)。包括ACLA、ANCA及β2-MG，其中ANCA包括核周型ANCA (pANCA)、胞質(zhì)型ANCA (cANCA)、不典型 ANCA(aANCA)，比較兩組抗體及β2-MG表達(dá)情況，并對各項指標(biāo)與DN的相關(guān)性進(jìn)行Logistic回歸分析，比較各檢測方法準(zhǔn)確性。

1.2.1檢測標(biāo)本 分別采用真空無抗凝管抽取兩組空腹靜脈血 3～6 ml，3 000 r/ min離心10 min后，采用1.5 ml Eppendorf 管取血清，并保存于 -20℃待測。

1.2.2檢測方法 所有儀器為德國羅氏診斷有限公司提供的免疫分析系統(tǒng)(型號：cabas 8000)。①pANCA、cANCA、aANCA水平采用間接免疫熒光法進(jìn)行測定，檢測儀器由歐蒙杭州醫(yī)學(xué)實驗診斷有限公司提供，型號：EUROBMⅡ，首先于待檢標(biāo)本片上滴加磷酸鹽緩沖液(PBS，0.01 mol/L)保持10 min 后擦去，然后滴加稀釋后的熒光標(biāo)記抗體(歐蒙杭州醫(yī)學(xué)實驗診斷有限公司，批號：CF200721AC)溶液并保溫0.5 h，浸泡、振蕩后采用熒光顯微鏡進(jìn)行觀察，對照顯示為(+)或(-)，且待檢標(biāo)本特異度熒光染色強(qiáng)度達(dá)到“”以上可判定為陽性。②ACLA水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗進(jìn)行檢測，試劑及儀器均為歐蒙杭州醫(yī)學(xué)實驗診斷有限公司提供，型號：ST-360，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒進(jìn)行；③β2-MG采用散射比濁法(定量)進(jìn)行檢測，β2-MG>3.0 mg/L為陽性，所用儀器由德國羅氏診斷有限公司提供，試劑由美康生物科技股份有限公司(批號201106204)提供。

1.3統(tǒng)計方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組抗體及β2-MG表達(dá)比較 DN組抗體及β2-MG陽性率高于糖尿病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組抗體及β2-MG表達(dá)比較〔n(%)，n=60〕

2.2各血清學(xué)指標(biāo)與DN的單因素相關(guān)性 不同ACLA〔88.89%(16/18)〕、pANCA〔81.82%(9/11)〕、cANCA〔76.92%(10/13)〕、aANCA〔84.21%(16/19)〕、β2-MG〔84.62%(22/26)〕水平下DN的發(fā)生率均具有顯著差異(χ2=12.810、4.904、4.227、10.568、15.908，均P<0.05)。

2.3兩組血清學(xué)指標(biāo)與DN Logistic 多因素分析 ACLA、pANCA、cANCA、aANCA、β2-MG與早期DN的發(fā)生有顯著相關(guān)性(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清學(xué)指標(biāo)與DN的Logistic多因素分析

2.4各檢測方法準(zhǔn)確性比較 聯(lián)合檢測的敏感度顯著高于單獨ACLA、pANCA、cANCA、aANCA、β2-MG(P<0.05)，特異度顯著低于單獨ACLA、pANCA、cANCA、aANCA、β2-MG(P<0.05)，聯(lián)合診斷符合率顯著高于單獨ACLA、pANCA、cANCA、aANCA、β2-MG(P<0.05)。見表3。

表3 各檢測方法準(zhǔn)確性比較〔n(%)〕

3 討 論

研究表明，約2/5的糖尿病患者會發(fā)生DN，且全世界范圍內(nèi)DN患病率仍處于增長狀態(tài)〔9〕。DN的臨床治療以減少尿蛋白排泄、對癥治療而緩解病情為主，但多數(shù)DN患者往往預(yù)后較差，具有較高的死亡率，有研究發(fā)現(xiàn)DN患者3年死亡率接近40%〔10〕。故而，臨床早期診斷并給予及時治療對于改善預(yù)后至關(guān)重要。目前，DN的致病機(jī)制尚未完全明確，眾多學(xué)者認(rèn)為與高血壓、血液性狀改變、糖脂代謝紊亂、遺傳因素、細(xì)胞因子及環(huán)境因素等多種因素密切相關(guān)。近年來，臨床常采用血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行輔助檢查，可在一定程度上對DN的臨床診斷起到輔助作用，但單一指標(biāo)檢測對DN的臨床診斷效率較低。此外，隨著人們對糖尿病患者的研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)自身相關(guān)抗體及β2-MG等介導(dǎo)的免疫損傷與DN密切相關(guān)〔11，12〕。

本研究結(jié)果顯示，DN組抗體及β2-MG陽性率顯著高于糖尿病組，與王爾萍等〔13〕研究結(jié)果相似，進(jìn)一步說明以上各項指標(biāo)均可能與DN的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。其中，ACLA是一種自身抗體，分布廣泛，主要以血小板和內(nèi)皮細(xì)胞膜上帶負(fù)電荷的心磷脂作為靶抗原，參與了多種免疫性疾病的發(fā)生〔14〕。王波等〔15〕研究指出，ACLA與血栓形成、血小板減少等密切相關(guān)，且血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷可加速ACLA的活化。ANCA是一種能有效反映系統(tǒng)性血管炎活動性的自身抗體，可分為pANCA、cANCA、aANC，能夠與中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞胞質(zhì)中溶酶體酶發(fā)生反應(yīng)而產(chǎn)生免疫作用。此外，ANCA還是系統(tǒng)性血管炎的血清標(biāo)志性抗體〔16〕。β2-MG屬于腫瘤抗原相關(guān)低分子蛋白，是人體白細(xì)胞抗原分子的一個β輕鏈，主要經(jīng)腎臟代謝，是反映腎小球濾過率的敏感性指標(biāo)，現(xiàn)有研究將其應(yīng)用到惡性腫瘤病情進(jìn)展速度及遠(yuǎn)期預(yù)后的評估中〔17〕。而糖尿病患者長期高血糖狀態(tài)，使得內(nèi)環(huán)境長期紊亂，容易導(dǎo)致機(jī)體血脂代謝、氧化應(yīng)激、血流動力學(xué)、炎癥等相關(guān)調(diào)節(jié)出現(xiàn)異常，且腎臟對于微血管病變較為敏感，以上反應(yīng)可同時相互作用引起腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使其結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，進(jìn)而導(dǎo)致相關(guān)靶抗原暴露且炎癥反應(yīng)等加重，刺激ACLA、pANCA、cANCA、aANCA等自身抗體大量形成，β2-MG等細(xì)胞因子大量分泌。其中，抗體分泌后還能形成抗原抗體復(fù)合物，并激活補(bǔ)體系統(tǒng)，進(jìn)而產(chǎn)生一系列的級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)一步被破壞。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合檢測的敏感度和診斷符合率顯著高于ACLA、pANCA、cANCA、aANCA、β2-MG單獨檢測，但特異度低于ACLA、pANCA、cANCA、aANCA、β2-MG單獨檢測，因血清指標(biāo)聯(lián)合檢測具有創(chuàng)傷較小、方便、客觀、提示作用強(qiáng)等優(yōu)點，但由于DN發(fā)病因素復(fù)雜，單一指標(biāo)檢測敏感性，診斷符合率偏低，無法滿足臨床需要〔18〕。本研究還發(fā)現(xiàn)，不同ACLA、pANCA、cANCA、aANCA、β2-MG水平下DN的發(fā)生率具有顯著差異，且以β2-MG 的陽性表達(dá)者DN的發(fā)生率最高，Logistic 多因素分析結(jié)果顯示，ACLA、pANCA、cANCA、aANCA、β2-MG均與早期DN的發(fā)生均有顯著相關(guān)性。考慮原因與β2-MG的代謝有關(guān)，因近曲小管是其在體內(nèi)的唯一處理場所，在經(jīng)體內(nèi)淋巴、血小板等處的核細(xì)胞產(chǎn)生后，正常情況下能自由通過腎小球，并幾乎全部由腎小管內(nèi)皮細(xì)胞降解為氨基酸而被近曲小管重吸收，一旦機(jī)體腎小球濾過功能受損，將導(dǎo)致β2-MG濃度升高，對β2-MG進(jìn)行檢測有利于臨床對腎損傷程度的診斷，提高糖尿病早期腎功能損害檢出率〔19〕。DN是腎衰竭最常見的原因，早期腎臟損傷具有一定的可逆性，在糖尿病患者中應(yīng)展開定期ACLA、pANCA、cANCA、aANCA、β2-MG聯(lián)合檢測，及時發(fā)現(xiàn)腎損傷情況并加以治療以預(yù)防和改善DN患者的預(yù)后。

綜上，DN患者抗體及β2-MG陽性率顯著高于糖尿病患者，ACLA、pANCA、cANCA、aANCA、β2-MG均與DN的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，早期DN患者的以上各項指標(biāo)聯(lián)合檢測敏感性、診斷符合率較高，值得臨床推廣與應(yīng)用。