謝芬 龐紅霞 吳云菲 周美燕 孫小春 鄭旭

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院口腔科，海南 ?？?570102)

2型糖尿病(T2DM)是一種常見的內(nèi)分泌疾病，以胰島素分泌不足或胰島素抵抗為主要病理特征，是導(dǎo)致心腦血管疾病、殘疾、腎臟疾病及死亡的主要因素〔1〕。牙周炎主要是由于牙菌斑中的細(xì)菌侵犯牙周組織引起慢性炎癥，導(dǎo)致牙周組織(牙齦、牙槽骨、牙骨質(zhì)、牙周膜)等發(fā)生病變，形成牙周袋，附著喪失及牙槽骨骨吸收增加，最終發(fā)展為牙齒喪失，嚴(yán)重影響患者日常生活〔2〕。兩者看似截然不同，卻有著復(fù)雜的內(nèi)在聯(lián)系，二者的免疫應(yīng)答反應(yīng)均呈現(xiàn)上調(diào)狀態(tài)，也有相同的危險(xiǎn)因素，如吸煙、精神壓力、白細(xì)胞功能障礙及高齡等〔3，4〕。相關(guān)研究顯示T2DM患者存在慢性輕度炎癥，炎癥與胰島素抵抗密切相關(guān)，同時(shí)血糖水平的異常升高，導(dǎo)致鈣排出增加，進(jìn)而引起骨吸收增加〔5，6〕。而炎癥與骨吸收增加在牙周炎的發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用，同時(shí)炎癥反應(yīng)的發(fā)生可加重胰島素抵抗及血糖水平的升高〔7〕。尤其對于老年牙周炎患者來說，機(jī)體免疫能力下降，導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)上調(diào)，更易加重胰島素抵抗程度。白細(xì)胞介素(IL)-1β主要是由活化的單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，可反映機(jī)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)程度〔8〕。尿脫氧吡啶酚(DPd)是存在Ⅰ型膠原纖維中的一種吡啶酚，在骨吸收時(shí)被釋放入血液，經(jīng)尿液排出體外，其水平可反映骨吸收狀態(tài)〔9〕。血清IL-1β、尿DPd與T2DM合并牙周炎的發(fā)生發(fā)展有一定的聯(lián)系〔8，9〕，但關(guān)于二者與T2DM合并牙周炎患者牙周學(xué)指標(biāo)的關(guān)系尚無定論，本研究探討血清IL-1β、尿DPd與老年T2DM合并牙周炎患者牙周學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2019年3月至2021年3月老年T2DM合并牙周炎患者90例為合并組，同時(shí)期就診的單純老年T2DM患者60例為T2DM組，并招募40例年齡、性別與上述兩組相匹配的健康志愿者為對照組。其中合并組男56例，女34例；年齡60～85歲；平均(69.37±4.26)歲。T2DM組男37例，女23例；年齡60～85歲；平均(69.41±4.15)歲。對照組男24例，女16例；年齡60～85歲；平均(69.30±4.31)歲。3組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并組均符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔10〕對老年T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《牙周病診療指南》〔11〕對牙周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)T2DM組符合T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)年齡≥60歲；(4)全口牙數(shù)>20顆；(5)近期未服用過抗生素及含漱液；(6)納入研究者均知曉研究內(nèi)容，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在口腔感染者；(2)近期有牙周相關(guān)手術(shù)治療史者；(3)合并有嚴(yán)重心腦血管疾病及肝腎功能障礙者；(4)近期有真菌、細(xì)菌、病毒等病原微生物感染者；(5)合并有骨質(zhì)疏松或其他骨科疾病的患者；(6)合并全身性代謝系統(tǒng)疾病者；(7)合并甲狀腺功能障礙疾病者；(8)未在本院接受治療的患者。

1.3牙周學(xué)指標(biāo)的評估 納入研究者在入院后進(jìn)行牙周學(xué)指標(biāo)評估，包括出血指數(shù)(BI)、探診深度(PD)、牙周菌斑指數(shù)(PLI)、附著喪失(AL)。(1)BI的評估：采用鈍頭探針輕輕探入受試者齦溝或牙周袋內(nèi)，然后取出探針，30 s后觀察受試者牙齦出血情況，受試者牙齦健康，無出血及炎癥為0分；牙齦顏色有炎性病變，無出血為1分；牙齦有炎性病變，有點(diǎn)狀出血為2分；牙齦有炎性病變，探診后出血，并沿牙齦緣擴(kuò)散為3分；牙齦有炎性病變，探診后出血，血液溢出齦溝為4分；牙齦自發(fā)性出血為5分。(2)PD：采用牙周探針檢查每顆牙6個(gè)位點(diǎn)(頰/舌側(cè)近中、中央、遠(yuǎn)中)，即齦緣至齦溝底或牙周袋底的距離，PD≤2 mm時(shí)為健康牙齦。(3)PLI：齦緣區(qū)未發(fā)現(xiàn)菌斑為0分；齦緣區(qū)視診不可見菌斑，但探針尖可刮出菌斑為1；齦緣區(qū)可見中量菌斑為2分；齦緣區(qū)及頜面均可見大量菌斑為3分。(4)AL：牙齦發(fā)生退縮時(shí)，AL為PD與釉牙骨質(zhì)界到齦緣的距離之和；牙齦未發(fā)生退縮時(shí)，AL為PD與釉牙骨界到齦緣的距離之差。

1.4血清IL-1β、尿DPd水平的檢測 取受試者清晨空腹靜脈血2 ml，置于離心機(jī)中，以3 500 r/min，離心10 min，獲取上清液，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清IL-1β水平。同時(shí)期取受試者清晨空腹尿40 ml，置于離心機(jī)中，以3 000 r/min，離心10 min，獲取上清液，采用全自動化學(xué)發(fā)光分析儀(西門子，型號：ADVIA Centaur CP)檢測尿DPd水平。血清IL-1β、尿DPd取樣時(shí)間。

1.5臨床資料收集 收集合并組與T2DM組臨床資料：統(tǒng)計(jì)可能影響老年T2DM患者伴發(fā)牙周炎的危險(xiǎn)因素，如性別、年齡、飲酒史、吸煙史、舒張壓、收縮壓、體重指數(shù)(BMI)、病程，收集入院時(shí)生理生化指標(biāo)，包括空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、總膽固醇(TC)、血清IL-1β、尿DPd、BI、PD、PLI及AL、降糖藥服用史。合并組入院后均給予口服降糖藥控制血糖，同時(shí)行常規(guī)齦上潔治術(shù)、齦下刮治術(shù)及常規(guī)抗感染治療。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS27.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析；采用Logistic回歸分析法明確影響老年T2DM患者伴發(fā)牙周炎的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.13組牙周學(xué)指標(biāo)比較 合并組BI、PD、PLI、AL水平均顯著高于T2DM組及對照組(P<0.05)，且T2DM組顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.23組血清IL-1β及尿DPd水平比較 合并組血清IL-1β、尿DPd水平均顯著高于T2DM組及對照組(P<0.05)，且T2DM組顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3單因素分析可能影響老年T2DM患者伴發(fā)牙周炎的危險(xiǎn)因素 單因素分析顯示，合并組性別、飲酒史、吸煙史、服用降糖藥占比，年齡、舒張壓、收縮壓、BMI、病程、TG、LDL、TC與T2DM組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。合并組FBG、HbA1c、血清IL-1β、尿DPd、BI、PD、PLI、AL水平顯著高于T2DM組(t=6.961、8.761、20.503、8.485、8.106、11.977、10.059、11.361，P<0.05)。見表1和表2。

表1 3組牙周學(xué)指標(biāo)、血清IL-1β及尿DPd水平比較

表2 單因素分析可能影響老年T2DM患者伴發(fā)牙周炎的危險(xiǎn)因素

2.4Logistic回歸分析明確影響老年T2DM患者伴發(fā)牙周炎的危險(xiǎn)因素 將可能影響老年T2DM患者伴發(fā)牙周炎的危險(xiǎn)因素作為自變量(X)，發(fā)生老年T2DM患者伴發(fā)牙周炎為因變量(Y)，發(fā)生老年T2DM患者伴發(fā)牙周炎計(jì)為1，未發(fā)生計(jì)為0，進(jìn)行Logistic回歸分析賦值。經(jīng)Logistic回歸分析，F(xiàn)BG、HbA1c、血清IL-1β、尿DPd水平均是影響老年T2DM患者伴發(fā)牙周炎的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 Logistic回歸分析明確影響老年T2DM患者伴發(fā)牙周炎的危險(xiǎn)因素

2.5合并組血清IL-1β、尿DPd水平與牙周學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性 血清IL-1β與BI、PD、PLI、AL呈正相關(guān)(r=0.559、0.592、0.544、0.648，均P<0.05)，尿DPd與BI、PD、PLI、AL呈正相關(guān)(r=0.533、0.526、0.493、0.551，均P<0.05)。

3 討 論

T2DM主要是由于生活飲食習(xí)慣和遺傳因素導(dǎo)致的一種代謝性綜合征，長期高血糖狀態(tài)會導(dǎo)致患者血管、眼、腎臟、心臟及神經(jīng)等受損，嚴(yán)重危及患者生命健康〔12〕。牙周炎屬于慢性炎癥性疾病，其發(fā)生后，患者體內(nèi)的系統(tǒng)性炎癥因子水平明顯升高，機(jī)體的免疫炎癥反應(yīng)可加重胰島素抵抗程度，減弱胰島β細(xì)胞功能，增加糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔13〕。臨床研究表明〔14〕，部分反復(fù)牙周膿腫及廣泛性牙齦腫脹患者最終被證實(shí)患有糖尿病。反之，在糖尿病患者中牙周炎的發(fā)病率更高，病情更重，累及范圍也更廣，長期高血糖狀態(tài)可增加機(jī)體內(nèi)中性粒細(xì)胞的趨化性、黏附及吞噬作用，加重牙周炎病情，此外，高血糖狀態(tài)還可影響機(jī)體內(nèi)的骨吸收，進(jìn)而影響牙周炎的病情進(jìn)展〔15〕。

BI與PLI主要是觀察牙齦情況，檢查牙齦顏色及牙齦出血情況，是評價(jià)牙周炎病變程度的指標(biāo)；PD主要是觀察齦緣至齦溝底或牙周袋底的距離；AL是牙周支持組織破壞的結(jié)果是區(qū)別牙齦炎與牙周炎的重要標(biāo)志。臨床常用上述4個(gè)指標(biāo)評估牙周炎病變程度，反映牙周炎的病情進(jìn)展〔16〕。本研究提示2型糖尿病合并T2DM患者的牙周支持組織病變程度更為嚴(yán)重。血清IL-1β、尿DPd水平在2型糖尿病合并牙周炎患者體內(nèi)異常升高，在今后的治療中應(yīng)引起重視。

血清IL-1β是參與炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵細(xì)胞因子，可通過分解、代謝、誘導(dǎo)前列腺素E的合成發(fā)揮促炎作用，影響牙周炎的病情，并能促進(jìn)破骨細(xì)胞的活化，加速骨吸收，同時(shí)可誘導(dǎo)間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生金屬蛋白酶，導(dǎo)致基質(zhì)中的膠原降解、破壞〔17〕。另外IL-1β可通過激活核因子κB抑制物激酶等通路，進(jìn)而干擾胰島素與受體結(jié)合后的信號傳導(dǎo)，從而降低靶細(xì)胞對胰島素的敏感性，抑制糖原的合成及葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)，導(dǎo)致糖尿病發(fā)生〔18〕。Cirelli等〔19〕的研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病合并牙周炎患者血清IL-1β水平高于單純T2DM患者及健康對照組。尿DPd是反映骨吸收及轉(zhuǎn)化的特異性生化指標(biāo)，其主要存在于骨和牙質(zhì)的Ⅰ型膠原中，當(dāng)機(jī)體內(nèi)的骨吸收增加時(shí)，其被釋放入血，且不經(jīng)肝臟進(jìn)一步代謝直接經(jīng)腎臟排出體外〔20〕。牙周炎發(fā)生后，炎癥因子進(jìn)入感染部位，使得金屬蛋白酶釋放，從而導(dǎo)致牙槽骨吸收增加及膠原纖維，同時(shí)高血糖狀態(tài)可影響鈣離子外排增加，促使牙槽骨吸收增加，加重牙周炎病情〔21〕。本研究提示血清IL-1β、尿DPd水平可能與老年T2DM患者伴發(fā)牙周炎存在一定聯(lián)系。血清IL-1β、尿DPd水平與牙周病變程度存在一定的相關(guān)性。

綜上，老年T2DM合并牙周炎時(shí)血清IL-1β、尿DPd水平異常升高與牙周學(xué)指標(biāo)有一定相關(guān)性。