樸麗 張赫 李婷婷 于秀麗 孟微

(吉林大學第一醫(yī)院 1婦科，吉林 長春 130021；2血管外科；3東北師范大學人文學院)

子宮切除是治療婦科疾病最有效、最常見的方法之一。子宮切除患者手術部位在盆腔，因女性盆腔靜脈壁薄，缺少筋膜外鞘，膀胱、生殖器官、直腸三個系統(tǒng)靜脈叢彼此相通，血流緩慢這種特殊的解剖特點，術后易并發(fā)深靜脈血栓(DVT)，研究顯示婦科患者術后DVT的發(fā)生風險高達17%～40%〔1〕。而老年子宮切除患者因自身組織器官代謝能力下降、血流緩慢、血液的高凝狀態(tài)及高齡均是重要高危因素〔2〕，加上老年患者易合并高血壓、高脂血癥等基礎疾病，均能影響血液的血流動力學，增加血液黏稠度，增加血栓風險〔3〕，使患者術后極易并發(fā)DVT。發(fā)生DVT后，急性期血栓脫落易引起致命性肺栓塞，研究顯示，由DVT繼發(fā)的肺栓塞導致了10%的住院患者死亡和40%的婦科手術后的死亡事件〔1〕；而慢性期血栓機化后20%～50%會發(fā)展為血栓后綜合征，5%～10%發(fā)展為嚴重血栓后綜合征〔4，5〕，23%～33%患者發(fā)生靜脈瓣反流導致慢性肢體功能不良〔6〕，嚴重影響患者的生活質量。因此郎景和院士等多位專家、學者一直強調必須重視婦科手術后的DVT，降低DVT的危害，確保婦科手術的安全〔7〕。踝泵運動是通過踝關節(jié)的運動帶動下肢肌肉的收縮和放松，加速血液回流和補充，進而促進下肢血液循環(huán)〔8〕。因其方法簡便、經(jīng)濟，且效果顯著現(xiàn)已在臨床中廣泛應用。但踝泵運動的運動幅度、節(jié)律不易被患者掌握，且臨床發(fā)現(xiàn)婦科老年患者的依從性更低，而達不到相應幅度和節(jié)律不能充分帶動下肢肌群的有效收縮、舒張，且護士需要花費大量的時間進行健康宣教。前期，我科開展了踩球運動對婦科老年患者下肢血流動力學影響的研究，發(fā)現(xiàn)可顯著促進患者下肢血液回流〔9〕。本研究觀察踩球運動與踝泵運動對婦科老年子宮切除患者下肢血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2020年1月1日至2020年12月1日，吉林大學第一醫(yī)院婦科收治的老年子宮切除患者40例，納入標準：①年齡≥65歲；②行擇期開腹或腹腔鏡下全子宮切除手術；③術前經(jīng)下肢靜脈彩超明確未發(fā)生DVT者。排除標準：①并發(fā)DVT者，或有并發(fā)DVT的臨床表現(xiàn)，但未經(jīng)相關影像學檢查確診者；②并發(fā)嚴重心血管疾病患者；③術前檢查凝血功能嚴重障礙或既往患有血液系統(tǒng)疾病者；④臨床資料收集不全者；⑤具有認知功能障礙或不愿意參與本研究者。所有患者對該方法表示同意并簽署知情同意書。40例患者隨機分為對照組和實驗組，每組20例。兩組年齡、體重指數(shù)(BMI)、診斷、術式、醫(yī)保類型、術前下肢靜脈彩超股靜脈Vmax和Vm、術后預防用藥等方面差異比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2方法 兩組術后均給予常規(guī)心電監(jiān)護、吸氧，自由體位，指導患者正確飲食，并遵醫(yī)囑適當給予低分子肝素鈣等抗凝藥物預防。

對照組于麻醉清醒后指導其在床上進行踝泵運動〔8,10〕，方法：患者躺或坐在床上，雙下肢伸直放松，使腳尖緩緩勾起，盡力使腳尖向上勾達到最大幅度后保持5 s(可以數(shù)1 001、1 002……1 005)，然后使腳尖緩緩向下壓，達到最大幅度后保持5 s，然后放松。環(huán)繞運動：以踝關節(jié)為中心，腳趾做趾屈、內(nèi)翻、背伸、外翻組合在一起的360°環(huán)繞。一個伸屈運動加一個環(huán)繞運動為一組，每次運動10組，每1～2小時運動1次，每天運動6～8次。實驗組于術后麻醉清醒后，指導患者床上踩瑜伽球運動〔10〕。方法：指導患者取平臥位，將球置于患者床尾，根據(jù)患者身高選擇不同大小的瑜伽球(通常身高<155 cm，選擇直徑為65 cm的球，身高155～165 cm，選擇55 cm的球，身高>165選擇45 cm的球)，雙腿稍抬起，雙腿下墊高軟枕，雙足踩球，做雙腿交替踩球運動，頻率為20～24次/min，運動8～10 min。每1～2時1次，患者進食、入睡時除外，每天6～8次。

1.3觀察指標

1.3.1患者下肢血流動力學指標 在患者術前、術后第一次運動前(T1)由超聲醫(yī)師用下肢彩色多普勒超聲探測儀器(型號為飛利浦公司iU22型)監(jiān)測兩組患者下肢股靜脈血流峰速(Vmax)和血流平均速度(Vm)，并做好記錄，然后指導患者開展相應運動8～10 min，在患者運動結束后，再次請血管外科超聲醫(yī)生為檢測患者運動后即刻(T2)，運動后30 min(T3)及運動后60 min(T4)的雙下肢股靜脈血流動力學變化情況并記錄，此后繼續(xù)進行相應運動運動，每次8～10 min，每天6～8次。 查閱文獻發(fā)現(xiàn)患者術后DVT發(fā)生率最高的時間為術后第2天〔11,12〕，且術后第3天時所有患者可下床活動，在床上踝泵運動和踩球運動的依從性均顯著下降，故本研究在患者術后第3天下午，再次采用多普勒超聲檢測兩組患者術后下肢血流動力學指標。

1.3.2記錄術后活動時腹部切口疼痛情況 采用數(shù)字疼痛評估量表(NRS)評估患者運動過程中切口疼痛程度，用“0～10”中的11個數(shù)字表示其疼痛強度?！?”表示無痛，“10”表示劇痛。

1.3.3術后肛門首次排氣時間及住院時間 記錄患者術后首次肛門排氣時間，并在出院前行雙下肢靜脈彩色超聲檢查，明確患者是否發(fā)生DVT。記錄患者的住院時間。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件包進行方差分析及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組術后下肢股靜脈Vmax和Vm比較 采用不同運動方式對患者下肢血流動力學指標影響差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。兩組Vmax和Vm在運動前、運動后不同時間點的血流動力學變化情況差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。經(jīng)LSD檢驗發(fā)現(xiàn)，T1、T2，T1、T3和T1、T4均差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。對照組術后第3天下肢股靜脈Vmax(28.41±6.40)cm/s，Vm(14.09±2.62)cm/s，與實驗組Vmax(28.30±5.74)cm/s、Vm(14.84±3.10)cm/s比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.058，P=0.954；t=0.826,P=0.414)。

表2 兩組術后下肢股靜脈Vmax與Vm比較

表3 兩組術后下肢股靜脈Vmax與Vm組間比較統(tǒng)計值

2.2兩組運動時疼痛情況、術后首次肛門排氣時間及住院時間比較 兩組術后下肢運動后疼痛NRS評分、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但實驗組術后首次肛門排氣時間明顯縮短(P<0.05)，見表4。本研究兩組患者術后均未發(fā)生血栓。

表4 兩組術后運動時下肢疼痛情況、DVT發(fā)生情況及住院時間

3 討 論

近年來，深靜脈血栓形成的發(fā)病率呈逐年增加趨勢，越來越受到臨床工作者的重視。有研究顯示，我國婦科術后患者無系統(tǒng)性血栓預防下DVT的發(fā)生率為9.6%,DVT患者中肺栓塞的發(fā)生率為45.6%〔13,14〕。因其無明顯癥狀和體征，易因患者自身及臨床醫(yī)護人員的忽視而漏診，近年來，雖加強了對該類并發(fā)癥的檢測和預防，但有研究顯示子宮切除術后并發(fā)DVT的發(fā)生率在過去25年間并沒有得到顯著改善〔15〕。但隨著人們對血栓風險因素的不斷認識，發(fā)現(xiàn)患者年齡是術后DVT發(fā)生的獨立危險因素〔16〕，年齡增加，患者發(fā)生DVT的風險也增加。75歲以上的患者每年VTE的發(fā)生率至少是普通人群的10倍〔17〕。50歲以上患者的DVT發(fā)生風險是50歲以下患者的2倍，且年齡每增加10歲，風險增加約1倍〔18〕。因此，老年子宮切除患者已成為深靜脈血栓的高發(fā)人群。

早在19世紀Virchow就提出了靜脈血管壁損傷、血液瘀滯、高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的三大主要原因。后經(jīng)過近百年的醫(yī)學驗證，上述三大因素得到普遍公認，并有研究指出各種緩解其三大因素的方法均可預防血栓的形成〔19〕。而導致靜脈血管壁損傷的原因較多，且損傷機制復雜，很難通過臨床干預加以緩解，而血液瘀滯和高凝狀態(tài)可通過藥物干預和物理預防加以拮抗。目前，臨床中主要通過應用各類抗凝藥物預防和降低DVT的發(fā)生，但老年患者因組織器官老化、生理功能減退，在藥物吸收、分布、代謝、排泄方面都明顯減弱，對藥物敏感性增強，不良反應重〔20〕，因此抗凝藥物的長期、廣泛應用受到很大影響。

研究表明，踝泵運動對促進患者術后血液流動，預防血液瘀滯，緩解高凝狀態(tài)，進而預防DVT的發(fā)生具有顯著效果，并得到國內(nèi)最新版權威指南的推薦〔21〕。本研究說明踩球運動可以達到像踝泵運動一樣促進患者術后下肢血液回流的效果。

踩球運動和踝泵運動均可以顯著增加患者術后下肢股靜脈Vmax且踩球后60 min時的血流動力學指標仍較靜息狀態(tài)稍高。這是因為雙腿在做雙腿交替踩球運動過程中，可以像踝泵運動一樣，直接促使下肢肌群的收縮、舒張，肌肉收縮時，血液和淋巴液受壓回流；肌肉舒張時，新鮮的血液又得到補充。肌肉的收縮和舒張可將瘀滯在靜脈或靜脈竇的血液泵出，增加血液的回流，進而避免凝血因子聚集、黏附于血管內(nèi)膜，減少纖維蛋白及紅細胞沉積，從而減少對血管壁的損傷〔22〕。促進血液回流、緩解血液瘀滯，可增加組織纖溶系統(tǒng)的活性，緩解血液高凝狀態(tài)〔23〕。

本研究對比了兩組患者術后運動時的切口疼痛情況和術后首次離床活動時間及平均住院日發(fā)現(xiàn)，踩球運動時并不會增加患者切口疼痛程度，并對患者平均住院日無明顯影響。但可促進患者術后首次肛門排氣時間?？赡苁且驗椴惹蜻\動類似于臥位的行走運動，對患者的腸蠕動具有一定的帶動作用。但是踩球運動的過程中抬高下肢需克服重力的作用，患者很難長時間堅持，所以對患者的平均住院日和切口疼痛情況影響不明顯。

綜上所述，踩球運動借助瑜伽球做雙腿交替運動可以達到像踝泵運動一樣促進下肢血液回流、預防血液瘀滯的作用，且不增加切口疼痛程度，并可帶動腸蠕動，促進腸功能恢復，加上踩球運動借助瑜伽球，可保證運動的節(jié)律和幅度，因此可以部分替代或作為踝泵運動的補充，進而提高老年子宮切除患者術后下肢功能活動的依從性，預防DVT的發(fā)生。但本研究因受時間、人力、物力等多種因素影響，選取樣本量較小，這是本研究的不足，在后續(xù)的相關研究中，將此方法廣泛應用于臨床，并進一步對比和收集踩球運動對預防DVT形成的效果。