周梅 屈強(qiáng) 蔣江萍

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610072)

老年人群在日常生活不慎摔傷，易造成髖關(guān)節(jié)、股骨頸等部位骨折，增加患者痛苦，降低生活質(zhì)量〔1〕。臨床多采用手術(shù)方法治療，而常用術(shù)式為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，雖然此術(shù)式已被廣泛應(yīng)用，且效果理想，但卻存在較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，易引發(fā)感染等并發(fā)癥，影響治療效果；因此，需采取切實(shí)措施，對此種情況加以預(yù)防〔2〕。有研究指出，采用合適的麻醉方式，有助于手術(shù)效果的提升〔3〕。臨床多對老年骨折患者實(shí)施全身麻醉，此種方式盡管對麻醉過程管理有利，但是對患者的血流動力學(xué)指標(biāo)水平會有較大影響，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，且增加不良反應(yīng)。有學(xué)者指出，將腰叢神經(jīng)阻滯與全身麻醉相聯(lián)合，能夠?qū)⑸鲜鰡栴}較好解決，但有關(guān)其在老年骨折患者的應(yīng)用報(bào)道較少〔4〕。本研究探討腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻對老年骨折手術(shù)患者麻醉藥物用量及術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2019年9月至2020年9月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院老年骨折患者90例，將其按照麻醉方法不同分成兩組，對照組45例，年齡60～80〔平均(65.76±3.78)〕歲，體重50～78〔平均(68.91±5.71)〕kg，男25例，女20例，骨折類型：轉(zhuǎn)子間骨折14例，股骨頸骨折21例，股骨頭骨折10例。觀察組年齡60～80〔平均(65.68±3.72)〕歲，體重50～77〔平均(68.86±5.68)〕kg，男26例，女19例，骨折類型：13例轉(zhuǎn)子間骨折，20例股骨頸骨折，12例股骨頭骨折。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①各臟器功能正常；②聽、視覺正常；③意識清晰，認(rèn)知正常；④均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對所用麻醉藥過敏者；②惡性腫瘤、精神疾病者；③穿刺點(diǎn)或阻滯部位感染者；④凝血功能異常、循環(huán)系統(tǒng)疾病者。

1.2方法

1.2.1對照組 在全麻誘導(dǎo)下實(shí)施插管，依次將咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 ml∶10 mg)0.05 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：1 ml∶50 μg)0.3 μg/kg、丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格：20 ml∶0.2 g×5支)2 mg/kg、順式阿曲庫銨(上海東英藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123332，規(guī)格：10 mg)0.15 mg/kg，另外，在手術(shù)過程中，持續(xù)輸注丙泊酚，4 mg/(kg·d)，間斷按需使用舒芬太尼、順式阿曲庫銨，維持麻醉。

1.2.2觀察組 采取腰叢神經(jīng)阻滯與全麻相聯(lián)合的麻醉方式。引導(dǎo)患者側(cè)臥位，于L3～L4間隙旁4 cm處實(shí)施穿刺。常規(guī)消毒皮膚，在脊柱垂直平面上，放置低頻超聲探頭，對探頭進(jìn)行移動，使圖像能夠?qū)3～L4、L4～L5橫突及腰大肌清晰顯示出來。用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，將5 ml濃度為0.25%的羅哌卡因(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格：10 ml∶75 mg)注入，明確沒有不良反應(yīng)后，再將20 ml羅哌卡因注入，完成腰叢神經(jīng)阻滯。隨后患者平臥位，在全麻誘導(dǎo)下進(jìn)行插管，麻醉操作同對照組，術(shù)中對各項(xiàng)生理指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。

1.3觀察指標(biāo) 對比兩組血流動力學(xué)指標(biāo)水平、阿片類藥物用量、疼痛及不良反應(yīng)發(fā)生情況。①血流動力學(xué)指標(biāo)。分別于氣管插管時(shí)(T0)、手術(shù)切皮時(shí)(T1)、縫合切口時(shí)(T2)及入麻醉蘇醒室30 min時(shí)(T3)，測定兩組平均動脈壓、心率。②疼痛。分別在術(shù)后第2、12、24、48 h時(shí)，用視覺模擬評分法(VAS)對兩組疼痛情況進(jìn)行評定〔5〕，在紙上畫一條直線，標(biāo)上0～10，0代表無痛，10代表劇痛，由患者自行選定，數(shù)字越大，提示患者疼痛越重。③阿片類藥物用量。記錄兩組手術(shù)中所使用阿片類藥物的用量。④不良反應(yīng)。包括嘔吐、咽痛、惡心等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較 兩組T0時(shí)的平均動脈壓、心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組T1～T3時(shí)上述指標(biāo)水平與T0差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；對照組T1～T3時(shí)上述指標(biāo)水平均明顯高于T0時(shí)(P<0.05)，且T1～T3時(shí)，對照組上述指標(biāo)水平均明顯高于觀察組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較

2.2兩組VAS評分比較 觀察組術(shù)后2、12、24、48 h時(shí)的VAS評分均明顯低于對照組。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較分，n=45)

2.3兩組阿片類藥物用量比較 觀察組阿片類藥物的用量為(12.67±3.07)μg，對照組(38.24±8.68)μg，觀察組明顯少于對照組(t=18.63，P<0.05)。

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，而兩組咽痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較〔n(%),n=45〕

3 討 論

麻醉方式的選擇會對手術(shù)安全及術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量產(chǎn)生直接影響，如果未能選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞?，那么不僅會使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，而且還會影響預(yù)后，嚴(yán)重者還會危及患者生命〔6〕。針對全身麻醉而言，其能夠?yàn)槁樽砉芾硖峁┓奖?，因而在臨床中已得到廣泛應(yīng)用，但需要指出的是，其難以阻斷手術(shù)部位痛溫覺傳入神經(jīng)，中樞仍然可以遭受到各種刺激(如手術(shù)應(yīng)激等)，導(dǎo)致患者的一些血流動力學(xué)指標(biāo)水平發(fā)生波動，同時(shí)引發(fā)各種不良反應(yīng)，比如嘔吐、惡心等〔7〕。有研究指出，將全身麻醉與腰叢神經(jīng)阻滯相聯(lián)合，能夠較好將上述弊端克服掉，促進(jìn)手術(shù)麻醉效果的提升，實(shí)現(xiàn)血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定化〔8〕。

本研究結(jié)果提示將腰叢神經(jīng)阻滯與全身麻醉相聯(lián)合，能夠使患者的血流動力學(xué)指標(biāo)變得更為穩(wěn)定。對于神經(jīng)阻滯麻醉而言，其可以暫時(shí)性或短暫性使患者感覺運(yùn)動功能喪失，阻斷各種刺激(如手術(shù)應(yīng)激等)，將手術(shù)對血流動力學(xué)指標(biāo)所造成的影響降至最低，使其變得更穩(wěn)定，有利于患者手術(shù)恢復(fù)。需要指出的是，神經(jīng)阻滯的效果密切關(guān)聯(lián)于神經(jīng)定位的準(zhǔn)確性，是決定神經(jīng)損傷程度、血管損傷情況的重要因素，而準(zhǔn)確、規(guī)范的操作，對麻醉藥物效果的最大化發(fā)揮有重要促進(jìn)作用〔9，10〕。研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)阻滯麻醉在超聲輔助下開展，不僅能知曉神經(jīng)與穿刺針的準(zhǔn)確位置，而且還能掌握藥物的擴(kuò)散情況，使整個麻醉操作變得更加準(zhǔn)確，因而對阻滯效果的提升有利，有助于麻醉成功率的提升〔11，12〕。有學(xué)者指出，神經(jīng)阻滯麻醉能夠穩(wěn)定患者的血壓、心率〔13〕，本研究結(jié)果提示腰叢神經(jīng)阻滯與全身麻醉相聯(lián)合，能減輕患者的術(shù)后疼痛，使其平穩(wěn)的渡過術(shù)后恢復(fù)期，對心率、血壓的穩(wěn)定有促進(jìn)作用；腰叢神經(jīng)阻滯與全身麻醉相聯(lián)合，有助于阿片類藥物用量的減少，并且安全性較好。老年骨折手術(shù)通常會涉及諸多問題，操作復(fù)雜，較之單一全身麻醉，與腰叢神經(jīng)麻醉相聯(lián)合，能夠更好滿足手術(shù)需要，麻醉效果穩(wěn)定且安全〔14，15〕。