周紅剛 薛雷 徐紅梅

(淮安市第一人民醫(yī)院分院麻醉科，江蘇 淮安 223002)

超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯具有更加精確、損傷小、起效快、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用〔1～3〕，與麻醉學(xué)科的結(jié)合也日趨緊密。羅哌卡因是臨床上常見(jiàn)的用于臂叢阻滯的局部麻醉藥物，具有安全閾值高、阻滯時(shí)間長(zhǎng)、起效時(shí)間短、不良反應(yīng)少、麻醉效果好等優(yōu)點(diǎn)〔4～6〕。且尚無(wú)研究表明其與手術(shù)過(guò)程中出血量，術(shù)后患者躁動(dòng)、切口感染及切口血腫相關(guān)。但在老年上肢骨折患者的臂叢神經(jīng)阻滯中，羅哌卡因容量、濃度尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上有多種使用濃度。本研究旨在探討不同濃度羅哌卡因在老年上肢骨折患者臂叢神經(jīng)阻滯中的效果。

1 資料方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2019年6月老年上肢骨折患者99例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯及手術(shù)治療；②年齡60～90歲；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④患者遵循本人意愿同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神疾病或溝通障礙；②對(duì)使用麻醉藥物過(guò)敏；③患肢伴有神經(jīng)損傷。將99例患者采用隨機(jī)數(shù)法隨機(jī)分為高濃度組(0.500%羅哌卡因)、中濃度組(0.375%羅哌卡因)、低濃度組(0.250%羅哌卡因)。3組年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、出血量、基礎(chǔ)體溫?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較

1.2麻醉方法 術(shù)前患者予以禁水4 h，禁食8 h?；颊哌M(jìn)入誘導(dǎo)室后，予以生命體征監(jiān)護(hù)并記錄體溫、呼吸、心率、血壓?；颊呷∪フ硌雠P位，頭偏向健側(cè)，患肢完全放松，自然置于身體一側(cè)。予以常規(guī)消毒鋪單后，首先定位目標(biāo)神經(jīng)干。使用6～10 MHz超聲探頭在前斜角肌外下方滑動(dòng)尋找類圓形低回聲區(qū)且將其置于屏幕中央。定位準(zhǔn)確后，使用連接延長(zhǎng)管的注射針頭予以穿刺。進(jìn)針角度、深度根據(jù)B超圖像實(shí)時(shí)調(diào)整，并回抽確保無(wú)血液回流。同時(shí)予以羅哌卡因注射完成神經(jīng)阻滯，藥物平均注入臂叢后外側(cè)和臂叢前上方貼近臂叢神經(jīng)兩處。

1.3時(shí)間觀察記錄 以針刺法判斷痛覺(jué)是否消失，在羅哌卡因完全注入后至痛覺(jué)消失的時(shí)間為麻醉起效時(shí)間；羅哌卡因完全注入后至痛覺(jué)再次恢復(fù)的時(shí)間為感覺(jué)阻滯時(shí)間；羅哌卡因完全注入后至患者肩部關(guān)節(jié)可以自由活動(dòng)的時(shí)間為運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間。

1.4感覺(jué)阻滯評(píng)價(jià) 測(cè)定羅哌卡因完全注入30 min后感覺(jué)阻滯效應(yīng)。判定區(qū)域?yàn)榧∑ど窠?jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)所支配區(qū)域；判定方法為針刺法；判定標(biāo)準(zhǔn)為完全感覺(jué)阻滯(針刺疼痛感完全消失)、部分感覺(jué)阻滯(針刺疼痛感減退)、無(wú)感覺(jué)阻滯(針刺疼痛感正常)。

1.5運(yùn)動(dòng)阻滯程度 測(cè)定羅哌卡因完全注入30 min后運(yùn)動(dòng)阻滯效應(yīng)。判定方法及標(biāo)準(zhǔn)參照改良Bromage法，分為0～5級(jí),0級(jí)為無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，可以自由活動(dòng)；1級(jí)為無(wú)法對(duì)抗重力，抬肘受到限制；2級(jí)為曲肘受到限制；3級(jí)手腕無(wú)法活動(dòng)；4級(jí)為手指無(wú)法活動(dòng)；5級(jí)為完全運(yùn)動(dòng)阻滯。

1.6麻醉效果評(píng)價(jià) 患者在手術(shù)實(shí)施過(guò)程中，無(wú)疼痛感不需要其他止痛藥物治療或僅需少量止痛藥物輔助判定為麻醉效果良好；需要大量止痛藥物輔助或需改行其他麻醉方式判定為效果欠佳。記錄麻醉不良事件和不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組感覺(jué)阻滯效果比較 3組肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺(jué)阻滯效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，正中神經(jīng)感覺(jué)阻滯組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高濃度組與低、中濃度組相比，在肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)上完全感覺(jué)阻滯率均較高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組完全感覺(jué)阻滯率比較〔n(%),n=33〕

2.23組運(yùn)動(dòng)阻滯效果比較 3組運(yùn)動(dòng)阻滯效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。高濃度組5級(jí)運(yùn)動(dòng)阻滯率顯著高于低、中濃度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 高濃度、中濃度組、低濃度組運(yùn)動(dòng)感覺(jué)阻滯率比較〔n(%),n=33〕

2.33組麻醉時(shí)間比較 3組麻醉起效時(shí)間、感覺(jué)阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高濃度組麻醉起效時(shí)間短于低、中濃度組，感覺(jué)阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間長(zhǎng)于低、中濃度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 3組麻醉時(shí)間比較

2.43組麻醉效果比較 高濃度組麻醉效果優(yōu)良率(96.97%)顯著高于低、中濃度組(66.67%，78.79%)，高濃度組麻醉效果欠佳率(3.03%)顯著低于低、中濃度組(33.33%，21.21%)，(P<0.05)。3組中均未出現(xiàn)麻醉不良事件和不良反應(yīng)。

3 討 論

神經(jīng)阻滯對(duì)患者損傷較小，起效快，對(duì)呼吸系統(tǒng)影響小，在臨床上更高效，完全可以滿足相應(yīng)手術(shù)需求，在臨床上應(yīng)用廣泛〔7～10〕。傳統(tǒng)解剖學(xué)定位進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯的臨床效果，與操作麻醉醫(yī)師的工作經(jīng)驗(yàn)、患者的個(gè)體差異和解剖變異有很大關(guān)系，定位穿刺失敗率較高。且反復(fù)穿刺操作會(huì)給患者帶來(lái)較大損傷，還常伴有臂叢神經(jīng)阻滯不全，麻醉效果欠佳，甚至誘發(fā)相應(yīng)并發(fā)癥。隨著B(niǎo)超設(shè)備的更新?lián)Q代，B超圖像分辨率與清晰度顯著提高，與麻醉學(xué)科更加緊密結(jié)合〔11,12〕。在超聲直視引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯，可以清晰顯示出臂叢神經(jīng)，穿刺定位更加精確，麻醉成功率更高。在超聲直視引導(dǎo)下進(jìn)行操作，可以避免損傷胸膜、其他神經(jīng)和血管，相應(yīng)的并發(fā)癥更少〔12～15〕。羅哌卡因是酰胺類局麻藥，其結(jié)構(gòu)屬于純左旋體〔16,17〕，其發(fā)揮作用的藥理學(xué)機(jī)制為阻斷神經(jīng)纖維細(xì)胞膜上的鈉離子受體通道，從而導(dǎo)致鈉離子無(wú)法進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，抑制神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生與傳導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)可逆性的神經(jīng)阻滯〔18～20〕，可以較好實(shí)現(xiàn)感覺(jué)神經(jīng)阻滯與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離。當(dāng)大劑量使用時(shí)，可以達(dá)到外科麻醉效果；當(dāng)小劑量使用時(shí)，可以實(shí)現(xiàn)感覺(jué)神經(jīng)阻滯，伴有或不伴有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。還具有毒性小，患者耐受好，風(fēng)險(xiǎn)閾值高等特點(diǎn)。且尚無(wú)研究表明羅哌卡因與手術(shù)過(guò)程中出血量，術(shù)后患者躁動(dòng)、切口感染及切口血腫相關(guān)。其廣泛用于神經(jīng)阻滯、浸潤(rùn)麻醉、硬膜外麻醉等，特別是無(wú)痛分娩〔21～24〕。老年上肢骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療，多采用B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉方式，麻醉藥物以羅哌卡因?yàn)橹?。但臨床上對(duì)羅哌卡因應(yīng)用于老年上肢骨折患者臂叢神經(jīng)阻滯的濃度尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)。探索不同濃度羅哌卡因應(yīng)用效果可以為臨床麻醉劑量選擇提供參考具有重要意義。