張恒春

(揚(yáng)州洪泉醫(yī)院胃腸外科，江蘇 揚(yáng)州 225200)

臨床常使用腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，該手術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷小、安全性高等，但由于術(shù)中腸道牽拉缺血、腹腔內(nèi)炎性滲出物刺激等易出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)異常，使其神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)紊亂〔1,2〕。右美托咪定能夠抑制兒茶酚胺激素的釋放，具有抗炎、抗應(yīng)激等作用〔3～5〕。研究報(bào)道〔6,7〕，右美托咪定能夠緩解手術(shù)創(chuàng)傷所引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少吸入麻醉藥物及靜脈麻醉藥物的用量，從而穩(wěn)定患者生命體征；此外在麻醉誘導(dǎo)前給藥可減輕全麻手術(shù)患者術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等不良反應(yīng)。本文擬分析右美托咪定對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)及鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年9月至2021年6月于揚(yáng)州市洪泉醫(yī)院行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者160例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，采用簡單隨機(jī)分組方法分為觀察組和對(duì)照組各80例。觀察組男49例，女31例；年齡47～75歲，平均(62.43±4.85)歲；體重46～80 kg，平均(57.64±5.89)kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)43例，Ⅱ37例；TNM分期：Ⅰ期6例、Ⅱ期38例、Ⅲ期36例。對(duì)照組男47例，女33例；年齡46～73歲，平均(62.75±4.92)歲；體重47～80 kg，平均(57.49±5.91)kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)41例，Ⅱ39例；TNM分期：Ⅰ期5例、Ⅱ期40例、Ⅲ期35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)》〔8〕診斷標(biāo)準(zhǔn)；檢查腫瘤未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，且未接受放化療；手術(shù)時(shí)間120～180 min；心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；重要器官無功能障礙；患者及家屬簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；嚴(yán)重聽力、語言及視覺障礙；藥物或酒精成癮史；嚴(yán)重病態(tài)房結(jié)綜合征；精神病史；肝腎功能等異常；對(duì)本次藥物過敏；患者及家屬拒絕簽訂知情同意書。兩組臨床資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，組間可比。

1.2方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，肌內(nèi)注射0.1 g苯巴比妥鈉(天津金耀藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1811201，1 ml∶0.1 g)+0.5 mg阿托品(天津金耀藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1810091，5 ml∶25 mg)，并對(duì)其行常規(guī)護(hù)理。兩組均采用常規(guī)靜脈復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)藥為舒芬太尼0.4 μg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：81A09211，5 ml∶250 μg)+咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20181003，5 ml∶5 mg)+順式阿曲庫銨0.2 mg/kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：18091921，5 ml∶10 mg)+丙泊酚1.5 mg/kg(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：10MK8430，50 ml∶1.0 g)，氣管插管后連接麻醉機(jī)，參數(shù)為：吸入氧濃度40%～60%，維持PET CO24.655～5.985 kPa，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率為12次/min，血氧飽和度(SpO2)≥95%。采用5孔法建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，進(jìn)行全腹探查，確定腫瘤位置及病灶周圍組織器官有無轉(zhuǎn)移。分離腸系膜血管，采用鈦夾夾閉離斷，超聲刀分離銳性分離結(jié)直腸系膜，該過程需仔細(xì)保護(hù)雙側(cè)輸尿管，清掃淋巴組織及系膜血管根部，體外切除病灶，直腸癌患者行腸管吻合術(shù)，結(jié)腸癌于體外恢復(fù)腸道連續(xù)性，術(shù)畢沖洗盆腹腔，并進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，縫合腹壁小切口。術(shù)中予以0.1～0.2 μg/(kg·min)舒芬太尼+5～8 μg/(kg·min)丙泊酚+0.15～0.20 mg/(kg·min)順式阿曲庫銨維持持續(xù)泵注，維持BIS值在40～55，血壓在基礎(chǔ)值±20%以內(nèi)，PET CO2在35～45 mmHg之間，SpO297%以上。觀察組在麻醉誘導(dǎo)前10 min采用微量注射泵靜脈輸注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180302，2 ml∶200 g/支)0.2～0.4 μg/(kg·h)靜脈泵注，術(shù)中至手術(shù)結(jié)束均以此流量維持。對(duì)照組按照相同的輸注方式給予相同劑量的生理鹽水。手術(shù)停止后送入麻醉恢復(fù)室，待患者意識(shí)、肌力恢復(fù)正常后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo) ①術(shù)后復(fù)蘇各項(xiàng)指標(biāo)：觀察術(shù)后睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、躁動(dòng)評(píng)分，躁動(dòng)評(píng)分參照Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表評(píng)分(RASS評(píng)分)〔9〕：安靜(0分)、不安焦慮(1分)、躁動(dòng)焦慮(2分)、非常躁動(dòng)(3分)、攻擊行為(4分)、嗜睡(-1分)、輕度鎮(zhèn)靜(-2分)、中度鎮(zhèn)靜(-3分)、深度鎮(zhèn)靜(-4分)、不可喚醒(-5分)。②不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：采用HP多功能監(jiān)護(hù)儀記錄各個(gè)時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)及SpO2，時(shí)間點(diǎn)包括：麻醉誘導(dǎo)前(T0)，氣管導(dǎo)管插管即刻(T1)，氣管導(dǎo)管拔除即刻(T2)，氣管導(dǎo)管拔出后10 min(T3)。③鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果：于T3時(shí)刻采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分〔10〕及靜息、咳嗽時(shí)視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分〔11〕咳嗽與鎮(zhèn)痛評(píng)定兩組鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分1～6分，VAS評(píng)分越高說明疼痛越嚴(yán)重。煩躁不安為1分；清醒、安靜合作為2分；嗜睡但對(duì)指令反應(yīng)敏捷為3分；淺睡眠可喚醒為4分；入睡但喚醒時(shí)間較長為5分；深睡且喚不醒為6分。④術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄術(shù)后患者高血壓、惡心嘔吐、呼吸抑制、寒戰(zhàn)等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及重復(fù)測量方差分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后復(fù)蘇各項(xiàng)指標(biāo)比較 術(shù)后兩組睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組躁動(dòng)評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后復(fù)蘇各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 T1時(shí)兩組MAP水平均較T0時(shí)明顯改善，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；T0～T3兩組HR 水平均顯著改善，且T1、T2時(shí)觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組SpO2水平各個(gè)時(shí)間點(diǎn)間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3兩組鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果比較 觀察組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、VAS評(píng)分〔(2.38±0.86)、(1.63±0.74)分〕低于對(duì)照組〔4.64±0.57)、(3.28±1.23)分〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=19.592、10.281，均P=0.000)。

2.4兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較〔n(%)，n=80〕

3 討 論

結(jié)直腸癌近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)在外科使用日益廣泛，但手術(shù)操作過程復(fù)雜，因此合適的麻醉方式至關(guān)重要。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛能夠降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定狀態(tài)，增強(qiáng)患者耐受性，如果術(shù)中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常、術(shù)后疼痛難忍等情況，將會(huì)降低患者臨床治療效果，延長機(jī)體恢復(fù)時(shí)間〔12〕。此外，因?yàn)榛颊呤中g(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)部環(huán)境的改變和術(shù)后麻醉藥、肌松藥殘留導(dǎo)致機(jī)體反應(yīng)延遲、蘇醒緩慢、躁動(dòng)等，嚴(yán)重影響患者生命健康。右美托咪定能夠改善手術(shù)應(yīng)激、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、鎮(zhèn)靜等，提升患者全麻蘇醒質(zhì)量〔13，14〕。

術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)易出現(xiàn)大量兒茶酚胺，增強(qiáng)疼痛信號(hào)，甚至免疫紊亂，影響預(yù)后；術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)易出現(xiàn)暴露聲門、插入及拔除氣管導(dǎo)管等操作，此外，心律不齊、血壓升高等影響手術(shù)進(jìn)程和恢復(fù)〔15〕。右美托咪定是強(qiáng)效腎上腺素受體激動(dòng)劑，通過周圍神經(jīng)系統(tǒng)或器官組織結(jié)合α2腎上腺素受體,抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致心血管副交感神經(jīng)輸出，另外麻醉誘導(dǎo)前給藥，加強(qiáng)迷走神經(jīng)反射信號(hào)，使神經(jīng)元釋放去甲腎上腺素信號(hào)傳導(dǎo)阻斷，抑制插管手術(shù)應(yīng)激，同時(shí)心血管發(fā)生反應(yīng)，使各項(xiàng)指標(biāo)正常〔16〕。魏湘華等〔17〕研究顯示手術(shù)及麻醉藥物影響中樞神經(jīng)功能，導(dǎo)致交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)平衡紊亂，出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果說明使用右美托咪定后應(yīng)激導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)影響較小，可抑制心率加快、動(dòng)脈壓升高。而患者SpO2未明顯變化，說明右美托咪定對(duì)呼吸功能有影響，與大腦及脊髓的α2腎上腺素受體有相關(guān)性，降低應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

全麻患者術(shù)后復(fù)蘇期有無理性言語、拔除引流管、導(dǎo)尿管等行為，給患者帶來嚴(yán)重影響〔18，19〕。研究發(fā)現(xiàn)〔20，21〕，采用阿片類鎮(zhèn)痛藥物可有效預(yù)防術(shù)后發(fā)生躁動(dòng)，但易出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等，延長患者恢復(fù)時(shí)間。

右美托咪定作用于腦干藍(lán)斑核，改善椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛效果，減少服用阿片類藥物用量且提升患者精神狀態(tài)，同時(shí)對(duì)自主呼吸影響較小〔22，23〕。相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果顯示〔24〕，右美托咪定術(shù)后VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均降低，證明右美托咪定有助于減輕術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果提示右美托咪定對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果良好且減少復(fù)蘇躁動(dòng)，有效控制不良反應(yīng)發(fā)生率，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。另外右美托咪定具有抗交感作用，引起患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩或低血壓，但本研究無此現(xiàn)象出現(xiàn)。但本研究應(yīng)該考慮到用藥濃度及速度依據(jù)個(gè)體差異，記錄患者生命體征，觀察患者的不良臨床癥狀。

綜上，右美托咪定能抑制腹腔鏡結(jié)直腸癌根治應(yīng)激反應(yīng)，改善血流動(dòng)力學(xué)和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，降低復(fù)蘇期躁動(dòng)，且安全性良好，縮短患者出院時(shí)間，臨床上針對(duì)不同劑量右美托咪定對(duì)應(yīng)激反應(yīng)及其他指標(biāo)的影響需要進(jìn)一步研究。