李明珠 史棟梁 劉曉雅 王曦 郭雅 孟亞君 孟慶良

(河南省中醫(yī)院骨病一科，河南 鄭州 450000)

腰椎間盤突出癥(LDH)是導(dǎo)致腰腿痛常見原因，外傷、遺傳、職業(yè)均可能是誘發(fā)LDH的因素，據(jù)統(tǒng)計，腰腿痛患者中約18%為LDH導(dǎo)致，且近年LDH發(fā)病率不斷升高，患者生活質(zhì)量受嚴(yán)重影響〔1〕。10%～12%的LDH患者經(jīng)保守治療無效后需接受手術(shù)治療，較傳統(tǒng)手術(shù)，經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)可減輕對腰椎后柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的破壞，更利于患者術(shù)后恢復(fù)，進(jìn)而提高生存質(zhì)量〔2，3〕。盡管經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)治療LDH已取得較好手術(shù)效果，但因老年患者基礎(chǔ)疾病多，自身免疫力低下，手術(shù)耐受力差，術(shù)后易出現(xiàn)感染、心力衰竭等并發(fā)癥，術(shù)后康復(fù)效果不佳〔4〕。因此，尋求老年LDH患者術(shù)后康復(fù)效果不佳可能的影響因素至關(guān)重要，這也成為近年研究熱點。本研究主要觀察LDH患者術(shù)后康復(fù)效果，并分析術(shù)后康復(fù)不佳可能的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析、收集2018年1月至2020年6月河南省中醫(yī)院收治完成手術(shù)治療及術(shù)后隨訪的120例老年LDH患者病歷資料；本研究設(shè)計符合倫理學(xué)相關(guān)規(guī)定。其中男66例，女54例；年齡60～73〔平均(65.62±3.26)〕歲；突出節(jié)段：L3～4 12例、L4～5 63例、L5～S1 45例。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實用骨科學(xué)》〔5〕中LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②臨床資料、影像學(xué)資料均完整；③患者對本次研究資料采集、閱覽知情；④在本院接受經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)治療，且年齡均≥60周歲；⑤完成術(shù)后隨訪，隨訪時間≥3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨腫瘤或其他惡性腫瘤；②合并重要臟器病變或功能不全；③伴發(fā)育性椎管狹窄；④非LDH導(dǎo)致的腰腿疼痛；⑤伴免疫系統(tǒng)疾病。

1.3術(shù)后康復(fù)效果評估方法 參照日本骨科協(xié)會評估治療(JOA)〔6〕標(biāo)準(zhǔn)評估患者術(shù)前、術(shù)后3個月時腰椎功能，該量表共包括主觀癥狀(9分)、臨床體征(6分)、日常活動受限度(14分)、膀胱功能(-6～0分)4個方面，總分為29分，分?jǐn)?shù)越高，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越嚴(yán)重；并計算術(shù)后3個月改善率=(術(shù)后3個月JOA評分-術(shù)前JOA評分)/術(shù)前JOA評分×100%；其中術(shù)后改善率≥50%為術(shù)后康復(fù)優(yōu)良；反之為術(shù)后康復(fù)不良。

1.4臨床資料收集分析方法 設(shè)計基線資料填寫表，仔細(xì)查閱患者相關(guān)資料并記錄研究所需基線資料情況，內(nèi)容主要包括：(1)患者一般資料：主要包括患者性別(劃分為男和女)、年齡、體重指數(shù)(BMI)、突出節(jié)段(L3～4、L4～5、L5～S1)、病程等；(2)基本信息：主要包括患者術(shù)前合并疾病〔包括高血壓(符合《中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)》〔7〕相關(guān)標(biāo)準(zhǔn))、糖尿病(符合《2012年糖尿病診療指南-美國糖尿病協(xié)會》〔8〕)中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、心血管疾病(符合《心血管疾病診療》〔9〕中標(biāo)準(zhǔn))等〕、術(shù)中神經(jīng)根封閉(有/無)、術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練(有/無)、術(shù)前疼痛程度〔采用視覺模擬評分(VAS)〔10〕評估患者術(shù)前1個月疼痛程度，該量表總分10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越重〕等。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗、獨立樣本t檢驗、單項Logistic回歸分析，并建立多元回歸模型校正基線資料的影響作多因素分析檢驗。

2 結(jié) 果

2.1老年LDH患者術(shù)后康復(fù)效果 120例老年LDH患者有89例術(shù)后康復(fù)優(yōu)良(優(yōu)良組)，優(yōu)良率為74.17%(89/120)；有31例患者術(shù)后康復(fù)不良(不良組)，占25.83%(31/120)。

2.2不同術(shù)后康復(fù)效果的年LDH患者基線資料比較 兩組性別、突出節(jié)段、術(shù)中神經(jīng)根封閉、術(shù)前疼痛程度、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；病程、BMI、術(shù)前合并疾病、術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同術(shù)后康復(fù)效果老年LDH患者基線資料比較〔n(%)〕

2.3老年LDH患者術(shù)后康復(fù)效果影響因素的單因素分析 將2.2中分析得到的差異有統(tǒng)計學(xué)意義變量作為自變量，病程(1=>12個月，0=≤12個月)、術(shù)前合并疾病(1=有，0=無)、術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練(1=無，0=有)。并將老年LDH患者術(shù)后康復(fù)效果作為因變量(1=不良，0=優(yōu)良)，經(jīng)單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病程長、術(shù)前合并疾病、術(shù)后未進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練、BMI高均可能是老年LDH患者術(shù)后康復(fù)不良的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年LDH患者術(shù)后康復(fù)效果影響因素的單因素分析

2.4老年LDH患者術(shù)后康復(fù)效果影響因素的多因素分析 將2.2中全部資料納入作為協(xié)變量，將老年LDH患者術(shù)后康復(fù)效果作為因變量(1=不良，0=優(yōu)良)，校正性別、突出節(jié)段、術(shù)中神經(jīng)根封閉、術(shù)前疼痛程度、年齡等帶來的影響，建立Logistic多元回歸模型分析結(jié)果顯示，病程長、術(shù)前合并疾病、術(shù)后未進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練、BMI高均可能是老年LDH患者術(shù)后康復(fù)不良的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 老年LDH患者術(shù)后康復(fù)效果影響因素的多因素分析

3 討 論

目前，手術(shù)是治療無嚴(yán)重神經(jīng)損害且經(jīng)6 w保守治療后無效的LDH的主要手段，與傳統(tǒng)手術(shù)比，經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢，更利于患者術(shù)后康復(fù)〔11〕。董杰等〔12〕研究報道稱，LDH患者經(jīng)皮椎間孔鏡治療后，有20%～25%的患者術(shù)后療效不佳，康復(fù)效果不達(dá)預(yù)期，不利于患者預(yù)后。本研究納入患者與上述研究結(jié)果相似，這也提示老年LDH患者術(shù)后仍有部分患者康復(fù)效果不佳，為提高此類患者術(shù)后康復(fù)效果，本研究重點分析老年LDH患者術(shù)后康復(fù)不良的影響因素。

一般認(rèn)為病程不超過6個月內(nèi)接受手術(shù)治療的LDH患者可獲得較好的治療效果，該階段患者神經(jīng)損害程度較輕，脊柱退變不明顯〔13〕。病程較長的患者因神經(jīng)組織長期處于壓迫狀態(tài)，導(dǎo)致瘀滯性缺氧，且隨著病程延長，這種缺血、缺氧給患者帶來的損傷將不可逆轉(zhuǎn)，神經(jīng)組織繼發(fā)變性及纖維化；此外，長期機(jī)械壓迫及炎癥刺激導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)根處于高張力、低血運(yùn)等狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)不可逆損傷，影響術(shù)后康復(fù)效果〔14〕。因此，術(shù)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)仔細(xì)詢問患者病情信息，關(guān)注病程，盡量為病程較長的患者實施保守及手術(shù)綜合干預(yù)，以提高術(shù)后康復(fù)效果。高血壓、糖尿病等均是慢性疾病，可能會增加老年群體心血管疾病發(fā)生風(fēng)險，一旦發(fā)生心血管疾病，可損害LDH患者腰椎周圍組織血運(yùn)，繼而影響患者術(shù)后康復(fù)，同時合并慢性基礎(chǔ)性疾病，也可加重患者心理負(fù)擔(dān)，尤以部分合并多種基礎(chǔ)疾病的患者更為嚴(yán)重，這將降低LDH患者術(shù)后運(yùn)動積極性，不利于術(shù)后康復(fù)〔15〕。因此，對于合并高血壓、心血管疾病等老年LDH患者，術(shù)前臨床應(yīng)采取有力措施平穩(wěn)降壓、改善心臟功能，進(jìn)而提高術(shù)后康復(fù)效果。術(shù)后早期規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練，如腰背肌功能訓(xùn)練，可在一定程度上加速患者血液流動，增加局部供氧量，減輕局部組織水腫程度；此外，通過早期康復(fù)訓(xùn)練可增強(qiáng)骶棘肌力量，協(xié)助韌帶保持脊柱穩(wěn)定性及靈活性，進(jìn)而避免隱形腰腿痛癥狀，利于患者術(shù)后康復(fù)〔16，17〕。因此，若患者術(shù)后身體條件允許，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能早地對LDH患者實施術(shù)后早期功能鍛煉，利于促進(jìn)術(shù)后腰椎功能恢復(fù)，提高康復(fù)效果。與BMI低的老年人比較，BMI較高的老年人群脊柱載荷增加，患者腰背肌力量較弱且腰椎活動度小，加速腰椎周圍結(jié)構(gòu)的退變，同時對術(shù)后腰椎結(jié)構(gòu)造成不同程度破壞，不利于預(yù)后，進(jìn)而降低患者術(shù)后康復(fù)效果〔18〕。因此，建議臨床對于BMI較高的患者，應(yīng)及時給予患者飲食及運(yùn)動指導(dǎo)，降低肥胖發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)而提高LDH患者術(shù)后康復(fù)效果。