韓肅 陳西蘭

(安徽皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院，安徽 宿州 234000)

急性胰腺炎(AP)是膽囊結(jié)石常見的并發(fā)癥，起病急、進(jìn)展快，在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)高發(fā)病率和高死亡率〔1〕。有研究顯示，AP預(yù)后與病情程度密切相關(guān)，尤其老年患者機(jī)體功能較差，發(fā)病后病情相對(duì)嚴(yán)重，導(dǎo)致臨床治療難度大，病死率高〔2〕。因此，積極預(yù)防AP發(fā)生是改善老年膽囊結(jié)石患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前，國內(nèi)外眾多學(xué)者對(duì)AP的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行深入研究，已發(fā)現(xiàn)多種生物學(xué)指標(biāo)與AP的發(fā)生有關(guān)〔3〕，但關(guān)于膽囊結(jié)石患者合并AP的具體機(jī)制尚未得出統(tǒng)一結(jié)論，因此臨床積極找出導(dǎo)致老年膽囊結(jié)石患者發(fā)生AP的危險(xiǎn)因素，并采取針對(duì)性干預(yù)措施對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。鑒于此，本研究重點(diǎn)分析老年膽囊結(jié)石患者合并AP的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析，收集安徽皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院2017年2月至2020年8月收治的108例老年膽囊結(jié)石患者臨床資料。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹部超聲檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查確診為膽囊結(jié)石；②入院前未參與相關(guān)治療；③臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位結(jié)石；②合并膽漏、膽管炎；③既往有肝膽手術(shù)史；④合并血液系統(tǒng)疾病；⑤合并惡性腫瘤。

1.2分組方法 參照《中國急性胰腺炎診治指南》〔4〕中診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹疼痛，可放射至背部；②血淀粉酶或脂肪酶數(shù)值高于正常值3倍；有典型AP影像學(xué)改變，如胰腺水腫、胰周滲出積液。發(fā)生以上任意2項(xiàng)則診斷為AP。將合并AP患者納入發(fā)生組，未合并AP患者納入未發(fā)生組。

1.3資料收集 統(tǒng)計(jì)兩組患者臨床資料：①一般資料：年齡、性別(男、女)、膽囊大小(正常、異常)、結(jié)石數(shù)量(單發(fā)、多發(fā))、結(jié)石直徑、膽囊壁厚度、合并高脂血癥(是、否)、合并糖尿病(是、否)、合并甲狀腺疾病(是、否)、合并免疫性疾病(是、否)；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：治療前，采集兩組患者外周血4 ml，以3 000 r/min速度離心取血清，采用全自動(dòng)血液分析儀(深圳市凱特生物醫(yī)療電子科技有限公司，型號(hào)：CT-3180)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清同型半胱氨酸(Hcy)、單核細(xì)胞趨化因子蛋白(MCP)-1、降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素(IL)-6、白蛋白(ALB)表達(dá)量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1老年膽囊結(jié)石患者AP發(fā)生情況 納入的108例老年膽囊結(jié)石患者，22例合并AP，發(fā)生率為20.37%(22/108)。

2.2兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、膽囊壁厚度、膽囊大小、合并糖尿病、合并甲狀腺疾病、合并免疫性疾病情況相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量、血清Hcy、MCP-1、PCT、IL-6、ALB表達(dá)量、合并高脂血癥情況相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3老年膽囊結(jié)石患者合并AP的影響因素 將一般資料中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的作為自變量，結(jié)石數(shù)量(1=多發(fā)，0=單發(fā))、合并高脂血癥(1=是，0=否)。將老年膽囊結(jié)石患者AP發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，經(jīng)二元回歸分析后，將表1中比較結(jié)果P值放寬至<0.2，將符合條件的變量納入(膽囊壁厚度)，經(jīng)Logistic回歸分析顯示，結(jié)石直徑短、多發(fā)結(jié)石、合并高脂血癥、血清Hcy、MCP-1、PCT、IL-6高表達(dá)、ABL低表達(dá)是老年膽囊結(jié)石患者合并AP的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 多因素分析

3 討 論

研究指出，AP中有50%以上由膽囊結(jié)石引起〔5〕。膽囊結(jié)石繼發(fā)的AP大多為輕癥AP，由于老年患者體質(zhì)較差，且多伴有基礎(chǔ)疾病，繼發(fā)AP后癥狀相對(duì)嚴(yán)重，導(dǎo)致預(yù)后不佳〔6〕。

膽囊管直徑即使在膽囊收縮時(shí)也很少超過1 cm，因此，當(dāng)結(jié)石直徑過長時(shí)，膽囊收縮可將其嵌頓在膽囊管中，而直徑較短的結(jié)石則易排入膽胰管，導(dǎo)致膽汁、胰液等內(nèi)容物反流，進(jìn)而引發(fā)AP〔7〕。因此，結(jié)石直徑較短會(huì)增加AP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床對(duì)于直徑較短的結(jié)石應(yīng)及時(shí)行對(duì)應(yīng)處理，以降低AP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。多發(fā)結(jié)石引起AP的原因較多，因結(jié)石數(shù)量較多，發(fā)生膽囊收縮時(shí)易增加結(jié)石掉入總膽管概率；多發(fā)結(jié)石中細(xì)小結(jié)石概率較高，多發(fā)小結(jié)石會(huì)明顯增加膽管結(jié)石梗阻風(fēng)險(xiǎn)；多發(fā)結(jié)石在排石過程中可嵌頓并積累于壺腹部，或排出后損傷共同通道、導(dǎo)致膽胰管壓力升高，最終引發(fā)AP〔8〕。因此，對(duì)于多發(fā)結(jié)石在治療后應(yīng)定期檢查結(jié)石排出情況，避免發(fā)生結(jié)石嵌頓、積累，以降低AP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。高脂血癥誘發(fā)AP機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，其原因可能如下：三酰甘油(TG)被胰脂肪酶水解后變?yōu)橛坞x脂肪酸，進(jìn)而激活胰蛋白酶原導(dǎo)致胰腺自身消化；游離脂肪酸具有細(xì)胞毒性作用，可損傷胰腺腺泡；高脂會(huì)增加血液黏稠度，影響微循環(huán)，導(dǎo)致胰腺缺氧、缺血，最終增加AP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔9，10〕。對(duì)此建議，針對(duì)膽囊結(jié)石合并高血脂患者，應(yīng)積極行降脂治療，以降低AP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Hcy是甲硫氨基酸的代謝產(chǎn)物，可通過中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等促進(jìn)IL-8等炎癥因子釋放，引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)〔11〕。還可損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、影響凝血及纖溶功能、促進(jìn)血栓素A2釋放，進(jìn)而增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙，最終引發(fā)AP〔12〕。因此，積極改善Hcy代謝，抑制Hcy表達(dá)，有助于減輕炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能，降低AP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。MCP-1是CC類趨化因子家族成員，主要由單核巨噬細(xì)胞合成。研究指出，MCP-1可調(diào)節(jié)單核細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞功能，是參與炎癥反應(yīng)的重要趨化因子，可激活NK-κB，促進(jìn)組織炎性細(xì)胞浸潤，增加AP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔13〕。因此，加強(qiáng)抗炎治療是預(yù)防膽囊結(jié)石患者并發(fā)AP的關(guān)鍵。PCT是一種氨基酸蛋白糖，在正常人群血液中含量極低，其濃度不受癌癥、免疫性疾病所影響〔14〕。在受到內(nèi)毒性和炎性細(xì)胞刺激時(shí)，PCT含量會(huì)逐漸升高，當(dāng)發(fā)生系統(tǒng)性炎癥、或混合感染、系統(tǒng)性感染時(shí)，PCT含量會(huì)顯著升高〔15〕。因此，PCT高表達(dá)反映膽囊結(jié)石患者AP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，積極改善PCT表達(dá)有助于降低感染程度，進(jìn)而降低AP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。IL-6是在炎性刺激下，由多種細(xì)胞釋放的急性時(shí)相反應(yīng)因子，具有促炎、誘導(dǎo)合成急性時(shí)相蛋白的作用。有研究認(rèn)為，在AP早期即可出現(xiàn)IL-6升高，且IL-6在AP發(fā)展及感染性胰腺壞死中發(fā)揮重要作用〔16〕。因此，IL-6高表達(dá)反映膽囊結(jié)石患者AP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高，應(yīng)積極行抗炎治療，減輕炎癥反應(yīng)，以降低AP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，在AP發(fā)病時(shí)，肝臟是最早受累的器官〔17〕。ALB是由肝臟合成的蛋白質(zhì)，AP患者血清ALB降低可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：胰腺及周圍組織滲出，導(dǎo)致ALB丟失；AP導(dǎo)致消化功能障礙，蛋白質(zhì)過度分解，ALB丟失增多；AP導(dǎo)致肝功能損傷，肝臟合成ALB減少，最終使血清ALB表達(dá)降低〔18〕。因此，ALB低表達(dá)是膽囊結(jié)石患者并發(fā)AP的危險(xiǎn)因素，積極改善肝功能、消化功能，有助于降低AP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，膽囊結(jié)石患者AP發(fā)生率較高，結(jié)石直徑短、多發(fā)結(jié)石、合并高脂血癥、血清Hcy、MCP-1、PCT、IL-6高表達(dá)、ABL低表達(dá)是老年膽囊結(jié)石患者合并AP的影響因素。