茹玉航 王林 宋煥

(亳州市人民醫(yī)院胸外科，安徽 亳州 236800)

食管癌是常見的惡性腫瘤之一，我國食管癌的發(fā)病率居惡性腫瘤發(fā)病率的第5位〔1〕，發(fā)病者男性居多，且多集中在老年人群，盡管治療方法不斷改進(jìn)，但是患者的生存率及預(yù)后仍不客觀〔2〕。手術(shù)治療是食管癌的主要治療方法，但是手術(shù)治療具有侵入性，影響患者的生存率及預(yù)后。近年來，通過胸腔鏡手術(shù)形式的微創(chuàng)切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較快的優(yōu)點(diǎn)，在臨床中得到廣泛應(yīng)用〔3〕。食管癌微創(chuàng)切除術(shù)后患者常伴有肺炎、喉返神經(jīng)麻痹及吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，其中肺炎是術(shù)后最常見的并發(fā)癥。近年的研究表明〔4〕，術(shù)后肺炎可導(dǎo)致患者手術(shù)死亡率增加，住院時間延長，是影響患者預(yù)后較差的獨(dú)立危險因素。術(shù)后肺炎逐漸引起臨床重視，認(rèn)識影響患者肺炎發(fā)生的危險因素至關(guān)重要，可在臨床及時采取預(yù)防措施從而達(dá)到患者預(yù)后的目的。有研究表明，喉返神經(jīng)麻痹可能導(dǎo)致患者誤吸的風(fēng)險增大，增大吸入性肺炎的發(fā)生率〔5〕。本研究回顧性分析微創(chuàng)手術(shù)治療的老年食管癌患者，探究影響其術(shù)后肺炎的危險因素，闡明術(shù)后肺炎與喉返神經(jīng)之間是否存在相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2019年12月于亳州市人民醫(yī)院診斷為食管癌的老年患者作為研究對象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡、胸腹部CT、術(shù)后病理確診為原發(fā)性食道癌；②術(shù)前未接受放化療治療；③未見嚴(yán)重肺功能不全；④患者及家屬同意接受微創(chuàng)小切口手術(shù)；⑤患者年齡≥60歲；⑥未合并其他部位惡性腫瘤的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重精神疾??；②術(shù)前接受放化療治療；③伴有嚴(yán)重心肺功能不全；④病歷資料不全；⑤合并有其他部位惡性腫瘤。實(shí)驗最終納入病例258例患者作為研究對象，收集患者的基本資料及手術(shù)資料，根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生肺炎，分為肺炎組和非肺炎組，比較兩組基本臨床資料及手術(shù)、術(shù)后資料。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。肺炎組36例，平均年齡(68.24±4.75)歲，非肺炎組222例，平均年齡(66.33±5.23)歲明顯低于肺炎組(t=2.057,P=0.041)。兩組腫瘤分布、病理分期比例及術(shù)前肺功能指標(biāo)間均無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料〔n(%)〕

1.2手術(shù)方法 所有患者采用微創(chuàng)小切口手術(shù)的治療方式。手術(shù)前所有患者進(jìn)行全身麻醉，取左側(cè)位，于左胸腋中線的第7～8肋間置入胸腔鏡套管，開展胸腔鏡的探查工作(探查患者的胸膜腔是否粘連、肺部及胸膜是否存在轉(zhuǎn)移性病灶、有無胸腔積液)。在患者的左胸前外側(cè)第5～6肋間做切口置入Trocar，對腫瘤的位置、形態(tài)及周圍臟器進(jìn)行探查。切開患者背闊肌前緣及前鋸肌使得肋間肌肉表面完全顯露出來，剖開縱隔胸膜，游離食管，切除食管病灶，同時清掃縱隔、隆突等處淋巴結(jié)，之后進(jìn)行食管胃吻合，結(jié)束手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) (1)一般臨床資料：收集患者的基本臨床資料包括性別、年齡、腫瘤位置等。(2)手術(shù)指標(biāo)：患者手術(shù)過程中的出血量、手術(shù)時間、是否輸血、清掃的淋巴結(jié)數(shù)等。(3)術(shù)后并發(fā)癥：①肺炎：根據(jù)“美國胸部科學(xué)會和美國傳染病協(xié)會肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)”〔6〕。②喉返神經(jīng)麻痹：手術(shù)過程中，左側(cè)，右側(cè)或兩側(cè) RLN 受到任何類型的損傷而導(dǎo)致的喉部神經(jīng)支配部分中斷、喉部肌肉的活動能力不足，臨床上常表現(xiàn)為聲音嘶啞、嗆咳和(或)誤吸、發(fā)音困難等。其診斷主要依靠喉鏡或支氣管鏡觀察到喉部肌肉活動能力不足。③吻合口瘺：臨床診斷通過內(nèi)鏡下觀察到吻合口裂開或瘺管，可見唾液或食物殘渣通過頸部切口滲出或由消化道造影或 CT 掃描確診的縱隔或胸腔內(nèi)水溶性造影劑外滲。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗。影響患者術(shù)后發(fā)生肺炎的獨(dú)立危險因素采用Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 本研究中51例(19.77%)患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)麻痹，肺炎組13例(36.11%)患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)麻痹，明顯高于非肺炎組〔38例(17.11%)，χ2=7.046,P=0.008〕。肺炎組清掃淋巴結(jié)野數(shù)為3的比例較非肺炎組顯著增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2影響肺炎發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)因素分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡(B=0.386，SE=1.624，Waldχ2值=5.612，OR=1.110，95%CI：1.036～1.318，P=0.029)。與喉返神經(jīng)麻痹(B=0.604，SE=1.796，Waldχ2=10.50,OR=2.512,95%CI：1.406～4.516，P<0.001)，是影響患者術(shù)后發(fā)生肺炎的獨(dú)立危險因素。

3 討 論

食管切除后常伴有肺部并發(fā)癥的發(fā)生，其中術(shù)后肺炎是最常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者住院時間延長、住院費(fèi)用增加，如果不及時治療，很可能會導(dǎo)致患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭甚至是死亡，對患者的長期生存率及生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響〔7〕。本研究中，患者術(shù)后肺炎的發(fā)生率為13.95%，目前不同研究報道食道癌患者術(shù)后肺炎的發(fā)生率為10%～28.9%〔8～10〕，與本研究結(jié)論一致。

有研究表明，年齡是導(dǎo)致食管癌術(shù)后發(fā)生肺炎的獨(dú)立相關(guān)因素〔11〕，可能與老齡患者年齡越大，其身體代謝功能下降，同時高齡患者伴有多種慢性基礎(chǔ)疾病不利于恢復(fù)有關(guān)，與本研究結(jié)論一致。本研究結(jié)果表明，患者術(shù)后發(fā)生肺炎與喉返神經(jīng)麻痹間存在顯著相關(guān)性，喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致患者喉部肌肉動力不足，影響患者咳嗽反射并導(dǎo)致其誤吸、嗆咳的風(fēng)險增加，從而大大增加了患者發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險。有研究表明，食管切除術(shù)后存在喉返神經(jīng)麻痹的患者，其肺部并發(fā)癥的發(fā)生率顯著升高〔12〕。研究表明，64例食管癌患者中，23.4%的患者術(shù)后因喉管神經(jīng)麻痹單側(cè)后部肌肉動力不足而發(fā)生誤吸〔13〕，且有研究評估了頭頸部或胸部手術(shù)患者術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹的誤吸發(fā)生率約為20%，導(dǎo)致患者發(fā)生吸入性肺炎的概率大大增加〔14〕。

有研究通過食管癌微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)學(xué)習(xí)曲線，制作了患者術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹及肺炎發(fā)生率的折線圖，兩者的趨勢相近，提示兩者之間存在強(qiáng)相關(guān)性〔15〕。本研究對食管癌患者術(shù)后喉管神經(jīng)麻痹及肺炎的發(fā)生之間的相關(guān)性進(jìn)行了探究，結(jié)果表明兩者之間存在顯著相關(guān)性，提示預(yù)防喉返神經(jīng)麻痹可有效減少術(shù)后肺炎的發(fā)生?；颊咝g(shù)后發(fā)生肺炎使得患者的住院時間延長、生存率降低，對患者的生存預(yù)后均產(chǎn)生不利影響，通過預(yù)防患者喉返神經(jīng)麻痹可有效改善患者預(yù)后并增加其生存率。影響食管癌患者術(shù)后肺炎發(fā)生的因素較多，有研究表明，輸血是肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險因素，輸血常常導(dǎo)致急性肺損傷，組織學(xué)檢查常見肺水腫、中性粒細(xì)胞外滲等〔16〕。但本研究中尚未得出輸血與肺炎發(fā)生率間存在相關(guān)性的結(jié)論，可能與本研究納入的病例有限有關(guān)。本研究屬于回顧性研究分析，收集的病例資料存在局限性，且病例僅來源于本院，納入的樣本量有限，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行隊列研究分析來論證。