李媛媛 黃蓓蓓 夏燕 楊大平

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院(安徽省宿州市立醫(yī)院)婦科，安徽 宿州 234000)

宮頸癌在女性常見惡性腫瘤中的發(fā)病率僅次于乳腺癌，全球每年超過60萬人患宮頸癌，其中80%以上分布于發(fā)展中國家〔1〕。宮頸癌發(fā)病主要集中在40～50歲、60～70歲兩個(gè)年齡段，理論上認(rèn)為，受年齡因素的影響，中青年宮頸癌患者和老年宮頸癌患者在病理特征方面存在一定差異，治療預(yù)后也不同〔2〕。相關(guān)研究顯示，周圍神經(jīng)侵犯與部分惡性腫瘤的預(yù)后存在一定關(guān)系〔3〕。神經(jīng)侵犯也被稱為腫瘤嗜神經(jīng)性侵襲，研究認(rèn)為是獨(dú)立于淋巴脈管間隙侵襲的另一種腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移途徑〔4〕。目前關(guān)于老年宮頸癌患者周圍神經(jīng)侵襲的相關(guān)研究較少。本研究旨在探討老年宮頸癌患者腫瘤細(xì)胞侵犯周圍神經(jīng)與臨床病理特征的關(guān)系及對治療預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2015年1月至2017年12月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院收治的宮頸癌患者130例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①病理檢查確診為宮頸鱗癌、腺癌、腺鱗癌；②國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期為ⅠA2～ⅡA期；③行廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有放化療史者；②合并其他類型惡性腫瘤者；③隨訪資料不完整者。患者年齡61～74歲，平均(54.80±9.26)歲；ⅠA期10例、ⅠB1期76例、ⅠB2期12例、ⅡA期32例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2免疫組化檢測 取術(shù)中采集的宮頸癌組織，4%甲醛固定后常規(guī)石蠟包埋，4 μm連續(xù)切片，首先進(jìn)行蘇木素-伊紅(HE)染色，觀察腫瘤細(xì)胞侵犯周圍神經(jīng)情況，對宮頸癌組織的玻片進(jìn)行篩選，得到對應(yīng)的石蠟包塊進(jìn)行免疫組化檢查。采用EnVision二步法檢測腫瘤細(xì)胞侵犯周圍神經(jīng)的陽性率，操作過程：包塊、脫蠟、高溫高壓修復(fù)抗原、加入過氧化氫在溫箱中溫育60 min，滴加鼠抗人S100單克隆抗體，1∶500稀釋，4 ℃過夜，滴加二抗，1∶2 000稀釋；二氨基聯(lián)苯胺(DAB)顯色、蘇木精復(fù)染，光學(xué)顯微鏡視野下進(jìn)行觀察，陽性染色呈黃色或棕黃色，陽性細(xì)胞數(shù)<5%為周圍神經(jīng)侵犯陰性，≥5%為周圍神經(jīng)侵犯陽性。

1.3治療方案與觀察指標(biāo) 納入的患者均接受手術(shù)治療，包括腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理檢查結(jié)果決定是否行輔助化療，根據(jù)FIGO指南，術(shù)后病理高危因素包括：手術(shù)切緣陽性、宮頸癌宮旁浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，具有任一個(gè)高危因素的患者需接受輔助化療。記錄患者臨床分期、腫瘤分化程度、病理類型、腫瘤直徑、腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、手術(shù)切緣及脈管侵犯情況。

1.4術(shù)后隨訪 宮頸癌患者術(shù)后進(jìn)行為期3年的隨訪，第1年每3個(gè)月隨訪1次，之后每6個(gè)月隨訪1次，記錄患者生存情況，將隨訪截止時(shí)未出現(xiàn)新病灶或復(fù)發(fā)的患者定義為無復(fù)發(fā)，分析患者的3年無復(fù)發(fā)生存率和3年總生存率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Cox分析。

2 結(jié) 果

2.1宮頸癌組織中腫瘤細(xì)胞侵犯周圍神經(jīng)觀察 130例老年宮頸癌患者中腫瘤細(xì)胞侵犯陽性80例(61.54%)，陰性50例(38.46%)。HE染色觀察發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞侵犯的區(qū)域主要為神經(jīng)束膜和周圍結(jié)構(gòu)，部分在神經(jīng)束膜下方能夠延伸到神經(jīng)內(nèi)膜及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，神經(jīng)外膜、神經(jīng)內(nèi)膜血管周圍、神經(jīng)纖維內(nèi)均可見宮頸癌細(xì)胞浸潤，見圖1。

2.2宮頸癌細(xì)胞侵犯周圍神經(jīng)與臨床病理特征的關(guān)系 宮頸癌細(xì)胞周圍神經(jīng)侵犯的陽性率在不同臨床分期、分化程度、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)切緣、脈管侵犯的老年宮頸癌患者間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；在不同病理類型、腫瘤浸潤深度的老年宮頸癌患者間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

侵犯周圍神經(jīng)(×100) 侵入神經(jīng)纖維內(nèi)(×400)圖1 宮頸癌細(xì)胞侵犯周圍神經(jīng)觀察(HE染色)

表1 宮頸癌細(xì)胞侵犯周圍神經(jīng)與臨床病理特征的關(guān)系〔n(%)〕

2.3宮頸癌細(xì)胞侵犯周圍神經(jīng)對3年無復(fù)發(fā)生存率和總生存率的影響 宮頸癌細(xì)胞侵犯周圍神經(jīng)陽性的患者3年無復(fù)發(fā)生存率和總生存率低于宮頸癌細(xì)胞侵犯周圍神經(jīng)陰性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 宮頸癌細(xì)胞侵犯周圍神經(jīng)對3年無復(fù)發(fā)生存率和總生存率的影響〔n(%)〕

2.4老年宮頸癌患者病情復(fù)發(fā)的單因素分析 周圍神經(jīng)侵犯、臨床分期、分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)切緣、脈管侵犯是老年宮頸癌患者病情復(fù)發(fā)的影響因素(P<0.01)。見表3。

表3 老年宮頸癌患者病情復(fù)發(fā)的Cox單因素分析

2.5老年宮頸癌患者病情復(fù)發(fā)的多因素分析 為排除各因素之間的相互影響進(jìn)一步構(gòu)建Cox多因素模型，結(jié)果顯示，周圍神經(jīng)侵犯、分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是老年宮頸癌患者病情復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素(P<0.01)。見表4。

表4 老年宮頸癌患者病情復(fù)發(fā)的Cox多因素分析

3 討 論

腫瘤細(xì)胞周圍神經(jīng)侵犯主要通過神經(jīng)內(nèi)、神經(jīng)束膜內(nèi)的淋巴管來實(shí)現(xiàn)〔5〕。相關(guān)研究顯示，在前列腺癌、胰腺癌、膀胱癌等多種惡性腫瘤中均存在腫瘤細(xì)胞周圍神經(jīng)侵犯〔6～8〕。在部分惡性腫瘤中周圍神經(jīng)侵犯被認(rèn)為與患者不良預(yù)后密切相關(guān)，會縮短生存時(shí)間。相關(guān)研究顯示，約74%有腫瘤細(xì)胞周圍神經(jīng)侵犯的胰腺癌患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示存在周圍神經(jīng)侵犯的胰腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加〔9〕。近年來研究認(rèn)為，周圍神經(jīng)侵犯是腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的途徑之一〔10〕；觀察前列腺癌患者病理切片發(fā)現(xiàn)，血管、淋巴結(jié)未見腫瘤細(xì)胞侵犯，但周圍神經(jīng)受到侵犯，也證實(shí)了上述觀點(diǎn)。目前關(guān)于宮頸癌患者腫瘤細(xì)胞周圍神經(jīng)侵犯的研究較少，探究周圍神經(jīng)侵犯與宮頸癌患者預(yù)后的影響對臨床診治具有重要意義。

本研究結(jié)果提示腫瘤細(xì)胞周圍神經(jīng)侵犯與老年宮頸癌患者臨床病理特征密切相關(guān)，隨著臨床分期增加、低分化程度、腫瘤大小增加、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)切緣陽性、出現(xiàn)脈管侵犯，患者周圍神經(jīng)侵犯的陽性率明顯增加，可能影響預(yù)后水平。進(jìn)一步分析提示周圍神經(jīng)侵犯與老年宮頸癌患者預(yù)后水平明顯相關(guān)，其原因可能與周圍神經(jīng)侵犯促進(jìn)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移和侵襲有關(guān)，但具體分子機(jī)制目前仍未完全明確。相關(guān)研究顯示，腫瘤細(xì)胞周圍神經(jīng)侵犯與神經(jīng)細(xì)胞黏附因子的表達(dá)水平密切相關(guān)，進(jìn)而提出了腫瘤細(xì)胞具有神經(jīng)趨向性的觀點(diǎn)〔11〕。亦有研究發(fā)現(xiàn)，在膽管癌中，周圍神經(jīng)侵犯不僅與患者的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，腫瘤細(xì)胞對神經(jīng)組織的識別能力也參與其中，而腫瘤細(xì)胞正是通過分泌神經(jīng)細(xì)胞黏附分子來識別神經(jīng)組織〔12〕。宮頸癌復(fù)發(fā)是患者生命質(zhì)量下降和生存時(shí)間縮短的主要原因〔13〕。本研究結(jié)果提示周圍神經(jīng)侵犯對老年宮頸癌患者病情復(fù)發(fā)具有潛在的預(yù)測價(jià)值，在關(guān)注傳統(tǒng)臨床病理指標(biāo)分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的同時(shí)也要重視周圍神經(jīng)侵犯對患者預(yù)后的影響。

綜上，腫瘤細(xì)胞侵犯周圍神經(jīng)與老年宮頸癌患者臨床病理特征和病情復(fù)發(fā)密切相關(guān)，且對患者生存時(shí)間具有一定預(yù)測價(jià)值。在今后的研究中應(yīng)進(jìn)一步深入探討宮頸癌患者腫瘤細(xì)胞周圍神經(jīng)侵犯的分子機(jī)制，為臨床治療提供途徑。