周子君 趙晨宇 許多 鄒玉鳳

(吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130000)

乳腺癌是現(xiàn)今女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤〔1〕。隨著人口老齡化的發(fā)展，在每年新診斷出的乳腺癌患者中，65歲以上老年人所占比例也在逐步升高〔2〕。盡管乳腺癌的早期診斷率已經(jīng)提高，仍有3.5%～10.0%的患者首診時(shí)即為Ⅳ期〔3〕，其中老年Ⅳ期乳腺癌患者所占比例高于年輕患者〔4〕。傳統(tǒng)的乳腺癌診療觀念認(rèn)為，對(duì)于Ⅳ期乳腺癌患者，由于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶無法根治，手術(shù)僅僅作為改善患者局部癥狀的手段。對(duì)于首診Ⅳ期的乳腺癌患者，外科手術(shù)能否提高患者的遠(yuǎn)期生存仍然存在爭(zhēng)議〔5〕。由于老年乳腺癌患者存在診斷不及時(shí)、并發(fā)癥較多及身體狀態(tài)差等特點(diǎn)，其診療方案的制定已成為現(xiàn)今的研究熱點(diǎn)。本研究旨在探究外科手術(shù)在老年Ⅳ期乳腺癌患者治療上的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1臨床資料 利用SEER Stat軟件(版本號(hào)8.3.5)收集整理2010～2013年SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中首診Ⅳ期的老年乳腺癌患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲，女性；(2)乳腺癌為病理診斷；(3)臨床病理資料完整；(4)首診Ⅳ期乳腺癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)隨訪時(shí)間為0或不完整；(2)治療信息不完整；(3)非骨、肝、肺、腦轉(zhuǎn)移者；(4)多原發(fā)癌。

1.2研究因素 按照是否進(jìn)行原發(fā)灶外科手術(shù)分成手術(shù)組和非手術(shù)組，研究因素包括：人種、組織學(xué)分級(jí)、T分期、N分期、原發(fā)側(cè)、病理類型(分為僅為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌和其他類型)、雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人表皮生長(zhǎng)因子受體(HER)-2及分子分型。預(yù)后信息包括隨訪時(shí)間和生存狀況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；利用COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析；利用Kaplan-Meier法比較中位生存時(shí)間及生存率(OS)。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較 兩組組織學(xué)分級(jí)、T分期、N分期、ER、PR和分子分型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，人種、組織學(xué)類型、原發(fā)側(cè)和HER-2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線特征比較(n)

2.2兩組生存差異對(duì)比 COX多因素分析結(jié)果顯示，組織學(xué)分級(jí)、ER、PR、HER-2及是否接受原發(fā)灶外科手術(shù)是影響患者OS的獨(dú)立影響因素。ER陽性、PR陽性以及HER-2陽性患者預(yù)后較好，組織學(xué)分級(jí)3、4級(jí)患者預(yù)后較差。進(jìn)行原發(fā)灶外科手術(shù)者預(yù)后優(yōu)于非手術(shù)組(HR=0.541)，手術(shù)組的生存曲線一直高于非手術(shù)組，這說明進(jìn)行原發(fā)灶外科手術(shù)提高了患者OS時(shí)間。見表2。

表2 COX多因素分析

2.3老年Ⅳ期乳腺癌患者手術(shù)組和非手術(shù)組間預(yù)后差異的亞組分析 在所有亞組中，手術(shù)組中位生存時(shí)間均優(yōu)于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同亞組間老年Ⅳ期乳腺癌患者手術(shù)組和非手術(shù)組預(yù)后差異對(duì)比

3 討 論

本研究顯示手術(shù)組中位生存時(shí)間為32個(gè)月，非手術(shù)組僅為17個(gè)月，進(jìn)行了原發(fā)灶手術(shù)的患者預(yù)后較好，與其他研究報(bào)道結(jié)果一致〔6,7〕。在相關(guān)性分析中，本研究發(fā)現(xiàn)組織學(xué)分級(jí)3級(jí)以上患者、腫瘤負(fù)荷較大者、淋巴結(jié)分期較晚者及激素受體陰性的患者更傾向于接受原發(fā)灶手術(shù)治療，這與最近一項(xiàng)大型回顧性研究的結(jié)果類似〔8〕，不同是本研究并未發(fā)現(xiàn)人種與選擇接受外科手術(shù)相關(guān)(P>0.05)。另一項(xiàng)入組了11 694例Ⅳ期乳腺癌患者(其中手術(shù)組5 202例)的研究同樣發(fā)現(xiàn)ER、PR受體陰性和N分期較晚的患者更傾向于接受外科手術(shù)〔9〕，這可以為臨床醫(yī)生制定治療方案提供參考。

對(duì)于老年Ⅳ期乳腺癌患者，臨床治療決策的指定很大程度依賴于對(duì)于患者預(yù)后的判斷，然而不同分子分型及不同轉(zhuǎn)移部位的Ⅳ期患者其預(yù)后不同〔10〕，能有效預(yù)測(cè)患者預(yù)后在治療中有很重要意義。對(duì)于早期乳腺癌，預(yù)后預(yù)測(cè)工具已得到廣泛應(yīng)用〔11〕，但是對(duì)于老年Ⅳ期乳腺癌患者，目前仍缺乏應(yīng)用于臨床的有效預(yù)測(cè)工具。一項(xiàng)基于SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的研究開發(fā)了一種能夠預(yù)測(cè)首診Ⅳ期乳腺癌患者生存的列線圖預(yù)測(cè)工具，其5年生存風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)存在一定準(zhǔn)確性〔12〕，但對(duì)于年齡≥65歲的老年首診Ⅳ期乳腺癌患者，目前仍缺乏準(zhǔn)確有效的預(yù)后預(yù)測(cè)手段。COX多因素分析發(fā)現(xiàn)，組織學(xué)分級(jí)、ER、PR、HER-2及是否接受原發(fā)灶外科手術(shù)是影響老年首診Ⅳ期乳腺癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素，這與一項(xiàng)基于NCDB數(shù)據(jù)庫(kù)包含7 199例Ⅳ期乳腺癌患者的研究結(jié)果基本一致〔13〕。 從Kaplan-Meier生存曲線可以看出，手術(shù)組的生存曲線一直高于非手術(shù)組，這說明進(jìn)行原發(fā)灶外科手術(shù)提高了老年首診Ⅳ期患者的遠(yuǎn)期生存。對(duì)于首診Ⅳ期乳腺癌患者來說，進(jìn)行原發(fā)灶手術(shù)是否可以提高生存率一直是有爭(zhēng)議的話題。盡管多項(xiàng)回顧性研究均表明進(jìn)行原發(fā)灶手術(shù)有助于改善患者的遠(yuǎn)期生存〔5，8，9，13〕，目前仍然缺乏足夠前瞻性的證據(jù)。一項(xiàng)研究將350例Ⅳ期乳腺癌患者隨機(jī)分成手術(shù)組和非手術(shù)組以研究外科手術(shù)對(duì)于Ⅳ期患者生存的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在OS上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔14〕。TBCRC 013是一項(xiàng)旨在評(píng)估外科手術(shù)對(duì)于首診Ⅳ期乳腺癌患者預(yù)后上的應(yīng)用價(jià)值的前瞻性研究，其結(jié)果顯示在不同分子分型中，外科手術(shù)都沒能顯著提高患者的生存率〔15〕。到目前為止，仍然缺乏足夠的前瞻性臨床研究證實(shí)外科手術(shù)能夠有效改善Ⅳ期乳腺癌患者的預(yù)后，但臨床醫(yī)生不能因此完全忽視大量回顧性研究中外科手術(shù)在改善Ⅳ期乳腺癌患者預(yù)后上體現(xiàn)出的價(jià)值。本研究結(jié)果提示臨床工作中需要更加謹(jǐn)慎地制定80歲以上老年首診Ⅳ期乳腺癌的治療決策，提高患者的生存質(zhì)量并減輕患者的負(fù)擔(dān)。