劉桂梅 孟秀峰 崔立平 馬艷波 孫小妹 陳婭崢 張華斌

(1清華大學醫(yī)院超聲科，北京 100084；2清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院 清華大學臨床醫(yī)學院超聲科)

近年來，隨著人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)和居住環(huán)境不斷改變，女性癌癥發(fā)病率顯著增加〔1〕，尤其乳腺癌發(fā)病率逐年上升，在我國城市地區(qū)尤為明顯，其發(fā)病率在有些地區(qū)位居女性惡性腫瘤第1位〔2～4〕，死亡率位居女性死亡癌譜的第 4 位〔4〕。而乳腺疾病在超聲檢查的普及和超聲儀器的不斷更新下，可檢查出越來越多且越來越小的乳腺結(jié)節(jié)，目前超聲是乳腺結(jié)節(jié)最常用的影像學檢查方法之一。而《乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)》(BI-RADS)是2013年美國放射學會制定的規(guī)范化乳腺影像學報告和處理建議的指南〔5〕，超聲檢查用該指南評估乳腺病變術(shù)語及評估結(jié)果標準化。本文回顧分析女性乳腺高頻超聲BI-RADS分類結(jié)果及處理建議，探討其在乳腺結(jié)節(jié)尤其乳腺癌預(yù)檢中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2017年1月至2020年12月清華大學醫(yī)院20～89歲女性乳腺超聲檢查者24 418例，其中門診就診者5 434例，平均年齡(37.89±16.87)歲，體檢者18 984例，平均年齡(49.93±17.44)歲，所有受檢者按照年齡段分組，從20歲起始，每10年作為一個年齡段，最高89歲。

1.2儀器與方法 使用飛利浦IU-22、EPIQ-5；GE-logiq-e9彩色多普勒超聲診斷儀，高頻探頭頻率5～12 MHz，超高頻探頭頻率5～17 MHz及6～15 MHz。被檢查者常規(guī)取仰臥位，雙手上伸外展與頭保持30～45°，充分暴露乳腺及腋窩等部位。采用平臥及斜側(cè)臥位相結(jié)合，尤其對于肥胖及大乳腺者，結(jié)合斜側(cè)臥位檢查尤為重要，可避免外側(cè)乳腺病灶漏診。檢查時以乳頭為中心向四周做輻射狀掃查，并結(jié)合橫切、縱切掃查，從乳腺形態(tài)、結(jié)構(gòu)及回聲到腋窩對比觀察，發(fā)現(xiàn)乳腺病灶采取多切面掃查二維及彩色多普勒超聲相結(jié)合。

1.3采用2013版超聲BI-RADS 分類及處理建議〔5，6〕評估0類：超聲檢查未完成——需要進一步影像學檢查。1類：陰性，惡性可能性基本為零。處理建議常規(guī)篩查。2類：良性，惡性可能性基本為零。建議常規(guī)篩查。3類：可能良性，惡性可能性>0但≤2%。建議短期(6個月)復(fù)查隨訪或繼續(xù)監(jiān)管4類：可疑惡性，惡性>2%但<95%(再分4a：低度可疑惡性>2%但≤10%；4b：中度可疑惡性>10%但≤50%；4c：高度可疑惡性>50%但<95%)。建議組織病理學診斷。5類：高度提示惡性，癌的可能性≥95%。建議組織病理學診斷。6類：已活檢證實的惡性病變。建議臨床合適時，手術(shù)切除。

1.4統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

按BI-RADS 1～5類分類，門診及體檢各年齡段1～5類人次占同年齡段檢查人次百分比及占總檢查人數(shù)百分比見表1。門診及體檢超聲乳腺BI-RADS 3類、4類(包含4a、4b、4c)5類，最后病理診斷乳腺癌，分別統(tǒng)計乳腺癌確診人次占同類同年齡段人次及同類總數(shù)百分比見表2、表3。

表1 門診、體檢超聲乳腺BI-RADS 1～5類百分比〔n(%)〕

表2 門診各年齡段乳腺超聲BI-RADS 3類、4類(包含4a、4b、4c)及5類乳腺癌發(fā)病率〔%(n/N)〕

表3 體檢各年齡段乳腺超聲BI-RADS 3類、4類(包含4a、4b、4c)及5類乳腺癌發(fā)病率〔%(n/N)〕

病理組織確診的門診及體檢各年齡段乳腺癌發(fā)病率見表4。本組(包含門診及體檢)初次高頻超聲乳腺BI-RADS 3類8 694例，有4例6～12月復(fù)查超聲由BI-RADS 3類定為BI-RADS 4a類及4b類，手術(shù)明確乳腺癌，其發(fā)生率占BI-RADS 3類0.04%(4/8 694)；初次超聲BI-RADS 4類742例，明確乳腺癌54例(不包含4例初次超聲乳腺BI-RADS 3類轉(zhuǎn)化4類病例)，乳腺癌發(fā)生率為7.82%(54/742)，BI-RADS 4a、4b及4c類無論門診及體檢乳腺癌發(fā)病率均逐級增高；超聲診斷BI-RADS 5類12例，明確乳腺癌10例，有2例未做病理，無法證明其惡性結(jié)果，本組BI-RADS 5類乳腺癌發(fā)生率83.33%(10/12)。超聲診斷乳腺BI-RADS 0類，本文僅10例，主要是乳腺局切術(shù)后無法定性及患者觸及包塊，超聲檢查未探及，需要進一步其他影像檢查。本組3例BI-RADS 6類，均為超聲診斷BI-RADS 4a及4b類后，穿刺病理診斷乳腺癌，再復(fù)查予以定為BI-RADS 6類。雙乳癌3例。1例61歲女性，超聲乳腺BI-RADS 1類，右腋窩實性腫物，病理顯示原發(fā)于腋窩乳腺癌。

表4 病理組織確診的各年齡段門診、體檢乳腺內(nèi)乳腺癌發(fā)病率〔%(n/N)〕

3 討 論

乳腺超聲檢查的目的是探測乳腺內(nèi)有無病變，并依據(jù)超聲的特性對乳腺病灶予以描述：形態(tài)規(guī)則圓形/橢圓形、不規(guī)則分葉狀、小分葉；邊界清晰、模糊、毛刺、強回聲暈；周圍組織是否完整及浸潤；內(nèi)部為實性、囊性、囊實性及回聲均勻或不均勻；后方回聲有無衰減、增強；彩色多普勒顯示病灶周圍及內(nèi)部無血流、少許、豐富血流；血流形態(tài)規(guī)則及雜亂；腫物縱橫比、微小鈣化、導(dǎo)管結(jié)構(gòu)紊亂；腫物質(zhì)軟還是質(zhì)硬等多個征象進行描述，據(jù)此對病灶定出BI-RADS 類別，依據(jù)類別決定乳腺病灶下一步處理建議〔5～8〕。

本文超聲乳腺BI-RADS分類，診斷類別越高，潛在惡性概率越大，對于BI-RADS 1類陰性及2類良性人員，建議每1～2年常規(guī)篩查一次；而3類指南建議短期隨訪時間間隔通常是6個月，如果在這6個月的檢查中病灶穩(wěn)定，再次給予3類的評估，再推薦第二次6個月內(nèi)的短期隨訪；如果6個月的隨訪探查腫物直徑增加大于20%或出現(xiàn)其他可疑的改變，立刻將評估升級為可疑(BI-RADS 4類)〔6〕，并建議對病灶進行活檢。本組初次超聲乳腺BI-RADS 3類隨診復(fù)查，有4例體檢者(其中1例29歲)，第一次發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)均較小，最大的結(jié)節(jié)1.1 cm×0.7 cm，邊界清，平行生長，縱徑/橫比<1，彩色多普勒顯示病灶內(nèi)無血流信號，診斷為BI-RADS 3類，6～12個月后復(fù)查結(jié)節(jié)均增大，最大的為1.9 cm×1.5 cm，呈形態(tài)不規(guī)則、邊界不清的實性低回聲腫物，其內(nèi)可見少量血流信號2例，豐富紊亂血流信號2例，升級為BI-RADS4a及4b類，手術(shù)明確乳腺癌，初次超聲BI-RADS 3類乳腺癌發(fā)生率0.04%，提示超聲乳腺BI-RADS 3類按照處理建議短期6個月的隨訪復(fù)查非常必要，尤其健康體檢者更要重視。本組BI-RADS 4a、4b及4c類乳腺癌發(fā)生率門診4.11%、18.19%、91.67%，體檢2.93%、40.00%、60.00%與2013版超聲BI-RADS 分類標準相符；但BI-RADS 5類乳腺癌發(fā)生率均低于該分類標準，原因是本組超聲診斷BI-RADS 5類例數(shù)少，僅為12例，其中有2例未做病理，無法證明其惡性結(jié)果。所以初次超聲乳腺BI-RADS 4a、4b、4c類及5類者要進一步檢查，包括鉬靶、核磁、穿刺或手術(shù)等明確病灶是良性還是惡性后采取治療措施。

本組1例體檢雙乳實性結(jié)節(jié)，初次超聲右乳結(jié)節(jié)大小0.9 cm×0.6 cm，左乳結(jié)節(jié)約1.0 cm×0.6 cm，均診為BI-RADS 4a類，3年后右乳結(jié)節(jié)增大為2.5 cm×1.3 cm，內(nèi)部回聲雜亂不規(guī)則，邊界不清，血流豐富，左乳結(jié)節(jié)與三年前無變化，超聲提示右乳結(jié)節(jié)BI-RADS 4c類，左乳結(jié)節(jié)依然為BI-RADS 4a類，手術(shù)右乳全切，病理為浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級伴中-高級別導(dǎo)管原位癌；左乳結(jié)節(jié)部分切除，病理為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。這說明乳腺病灶病理類型不同，生長速度也不同，BI-RADS 4a類病灶應(yīng)即時進一步檢查。

本組雙側(cè)乳腺原發(fā)癌3例，發(fā)生率為0.01%，同時性2例，異時性1例，檢查時BI-RADS 分類4b、5類，均為門診病人。有報道單側(cè)及雙側(cè)乳腺原發(fā)癌者年齡沒有差別，但年輕是一個預(yù)后不良的因素；雙側(cè)乳腺原發(fā)癌比一側(cè)乳腺癌患者的預(yù)后差，生存概率?。欢瑫r性雙側(cè)乳腺原發(fā)癌患者比異時性雙側(cè)乳腺癌患者預(yù)后更差〔8〕。因此，當捫及某側(cè)乳腺結(jié)節(jié)或腫物，臨床醫(yī)師即使僅開患側(cè)乳腺申請單，超聲醫(yī)生也要養(yǎng)成雙側(cè)乳腺同時對比檢查的好習慣。

本組超聲1例腋窩腫物，疑診惡性淋巴瘤，實際手術(shù)為原發(fā)于腋窩的乳腺癌。超聲檢查乳腺BI-RADS1類即乳腺本身并未發(fā)現(xiàn)任何異常，僅在腋窩處探及低回聲腫物2.0 cm×1.4 cm，邊界清晰，回聲較均勻，彩色多普勒超聲顯示其內(nèi)血流豐富；經(jīng)鉬靶、核磁及PETCT等多種影像學檢查，乳腺均未探及結(jié)節(jié)及腫物，予以保留雙側(cè)乳腺，僅手術(shù)切除腋窩腫物，病理證實為罕見原發(fā)腋窩乳腺癌。手術(shù)后半年內(nèi)乳腺三次超聲檢查，復(fù)查核磁共振及鉬靶等乳腺內(nèi)始終未找到任何病灶。所以，無論門診還是體檢腋窩檢查非常必要，不僅能發(fā)現(xiàn)少見乳腺癌，還因發(fā)現(xiàn)腋窩異常淋巴結(jié)腫大，提示乳腺癌伴發(fā)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，超聲BI-RADS分類升級到5類。

本組門診就診患者5434例，乳腺癌(含腋窩原發(fā)乳腺癌)發(fā)生率明顯高于體檢者可能原因是門診就診者常常自己捫及乳腺或腋窩有結(jié)節(jié)、包塊，或者感覺乳腺不適及體檢乳腺有異常者，到門診就診或復(fù)查；而體檢者多為無任何癥狀的健康體，所以體檢乳腺癌的發(fā)生率較門診低。

本研究顯示女性乳腺癌與年齡關(guān)系密切，體檢從20～29歲、門診從30～39歲年齡段開始發(fā)生乳腺癌，隨著年齡增長，無論門診還是體檢乳腺癌發(fā)病率都是越來越高，體檢在70～79歲、門診在80～89歲年齡段達到高峰。也有研究報道乳腺癌發(fā)病率自20歲起出現(xiàn)上升趨勢，到60～69歲為發(fā)病高峰〔4〕，年齡因素對乳腺結(jié)節(jié)超聲BI-RADS分類準確度有明顯影響，絕經(jīng)后患者乳腺結(jié)節(jié)惡性率最高〔9～11〕。所以，建議超聲醫(yī)師對乳腺結(jié)節(jié)進行BI-RADS分類時要考慮年齡因素，尤其是絕經(jīng)后被檢者首次發(fā)現(xiàn)的乳腺實性低回聲結(jié)節(jié)，即使結(jié)節(jié)無惡性超聲征象，也不要將其定為BI-RADS 3類，而是定為BI-RADS 4a類。由于乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率都很高〔3,4〕，有專家提出癌癥早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療策略，篩查與早診早治被公認為乳腺癌防控最有效的途徑〔12〕。

需要注意的是超聲BI-RADS分類方法屬于乳腺內(nèi)疾病的評估方法，不適用于腺體層外的病變范圍；而對于來源不明確的乳腺病灶即無法分清乳腺內(nèi)還是乳腺外疾病，則建議用BI-RADS 進行分類〔7〕。所以，對于單純皮膚及皮下脂肪層的異?；芈?，如皮脂腺囊腫、皮下脂肪層脂膜炎及脂肪瘤等，按照淺表組織內(nèi)的病變，超聲直接診斷，無須分類。對于單純?nèi)橄賹?dǎo)管擴張及乳腺囊腫，超聲診斷BI-RADS 2類，按照指南建議每年檢查一次即可。如果在擴張的乳腺導(dǎo)管內(nèi)或者在乳腺囊性病變內(nèi)見實性回聲，多見于乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，超聲至少定為BI-RADS 4a類，由于乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤被認為是癌前病變，10%～30%可發(fā)展為惡性〔13〕，所以一經(jīng)確診，需要進一步檢查及積極治療。

高頻超聲BI-RADS分類在門診檢查及體檢篩查乳腺結(jié)節(jié)中有較高的實用價值，尤其對乳腺癌預(yù)檢有很高的篩選價值。建議20歲以上女性每1～2年檢查一次乳腺超聲，對首次超聲BI-RADS 3類結(jié)節(jié)，每半年復(fù)查1次，對絕經(jīng)后被檢者首次發(fā)現(xiàn)的實性低回聲的乳腺結(jié)節(jié)，即使結(jié)節(jié)無惡性超聲征象，也不要將其定為BI-RADS 3類，而是定為BI-RADS 4a類。