張雅靜 王敏 余慧文

(宜春市人民醫(yī)院外科，江西 宜春 336000)

皮膚惡性腫瘤屬于低度惡性腫瘤，源于毛囊外根鞘或表皮基底細(xì)胞，受日光暴曬過度影響較大，以50歲以上男性群體為主要發(fā)病對(duì)象。發(fā)病后可在患者面部(眼周、臉頰)出現(xiàn)綠豆大小結(jié)節(jié)，可對(duì)軟骨造成破壞，損傷鼻部或眼瞼，進(jìn)展緩慢，較少轉(zhuǎn)移〔1，2〕。臨床多用光動(dòng)力治療該病，可對(duì)腫瘤細(xì)胞起到明顯的殺傷作用。但患者對(duì)自身疾病及其治療方式缺乏足夠認(rèn)知，接受光動(dòng)力治療時(shí)依從性欠佳〔3，4〕。此外，患者出現(xiàn)惡性腫瘤后，長期承受病痛折磨，應(yīng)對(duì)疾病自信心下降，對(duì)疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸確定性不高，降低患者對(duì)病情康復(fù)的期望值?；颊唛L期處于慢性應(yīng)激狀態(tài)，免疫功能失調(diào)明顯，對(duì)患者生活質(zhì)量造成影響。行為認(rèn)知療法可對(duì)患者行為和認(rèn)知產(chǎn)生影響，使患者從不同方面了解自身疾病，保持良好心態(tài)，主動(dòng)采取益于病情好轉(zhuǎn)的生活方式和行為習(xí)慣〔5〕。本文觀察行為認(rèn)知療法對(duì)行光動(dòng)力治療老年皮膚惡性腫瘤患者依從性及期望水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2月至2020年2月在宜春市人民醫(yī)院接受光動(dòng)力治療的80例老年皮膚惡性腫瘤患者，經(jīng)隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組男22例，女18例，年齡60～80歲，平均(70.12±4.28)歲，發(fā)病時(shí)長5～12個(gè)月，平均(9.32±2.24)個(gè)月；觀察組男女各20例，年齡61～78歲，平均(70.08±4.32)歲，發(fā)病時(shí)長4～14個(gè)月，平均(9.36±2.27)個(gè)月。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，可對(duì)比。參照科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社出版的《皮膚科疾病診療技術(shù)》〔6〕確診為皮膚惡性腫瘤。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情滿足光動(dòng)力治療適應(yīng)證；②患者年齡在60歲及以上；③滿足所用方式適應(yīng)證；④患者知情同意，主動(dòng)參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能受損嚴(yán)重者；②存在其他惡性腫瘤者；③現(xiàn)行其他治療者；④認(rèn)知水平有限，難以配合治療者。

1.2方法 兩組均用光動(dòng)力療法治療，1次/w，30 min/次，共治療4 w。對(duì)照組按照常規(guī)方式干預(yù)，告知患者皮膚惡性腫瘤相關(guān)知識(shí)，用通俗易懂的語言說明光動(dòng)力治療優(yōu)勢(shì)及配合方式，及時(shí)處理異常情況。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用行為認(rèn)知療法，具體措施為：(1) 認(rèn)知干預(yù)：護(hù)理人員應(yīng)在光動(dòng)力治療前評(píng)估患者理解能力和文化水平，合理運(yùn)用口服講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、播放音視頻等方式幫助患者從癥狀表現(xiàn)、發(fā)生原因、治療措施和護(hù)理要點(diǎn)等方面把握自身病情變化情況；用通俗易懂的語言為患者講解光動(dòng)力治療工作原理、優(yōu)勢(shì)和配合方式，充分發(fā)揮光動(dòng)力治療作用；科室內(nèi)容制作微信公眾號(hào)，推出24 h在線問答服務(wù)，按照1次/w或1次/月的頻率自動(dòng)推送皮膚惡性腫瘤和光動(dòng)力治療健康知識(shí)，促進(jìn)患者認(rèn)知水平的提升；主動(dòng)與患者溝通交流，了解患者心理狀態(tài)，結(jié)合患者性格特點(diǎn)予以針對(duì)性疏導(dǎo)干預(yù)，幫助患者證實(shí)自身疾病，進(jìn)而提高光動(dòng)力治療可行性。(2) 行為干預(yù)：為患者建立個(gè)人檔案，詳細(xì)記錄患者生活方式和行為習(xí)慣，予以相應(yīng)干預(yù)，做好患處清潔與消毒處理，勤換藥，降低感染風(fēng)險(xiǎn)；治療1 w后不可沾水，不可用手觸摸；外出后做好防曬工作，身著寬松衣物，避免摩擦患處；治療期間做好保暖工作，以免感冒；注意避免接觸物理射線、電離輻射和有毒化學(xué)物質(zhì)等致癌因素；食物盡量多樣化，盡量食用富含維生素和蛋白質(zhì)的食物，優(yōu)先選擇低脂、易消化的食物，增加新鮮果蔬攝入量；多補(bǔ)充粳米、紅棗、荔枝等具有益氣止血之效的食物；嚴(yán)格控制生冷、刺激性食物的攝入量。

1.3療效評(píng)價(jià) 兩組分別對(duì)以下指標(biāo)進(jìn)行分析：(1) 依從性：患者嚴(yán)格遵照醫(yī)囑接受光動(dòng)力治療，高度配合規(guī)范用藥，效果明顯，無不良反應(yīng)為完全依從；光動(dòng)力治療基本不受影響，患者配合度較好，用藥情況理想，治療效果較好，存在輕微不良反應(yīng)為部分依從；患者對(duì)光動(dòng)力治療存在抵觸情緒，配合度差，效果不理想，存在明顯不良反應(yīng)為不依從。依從性=(1-不依從例數(shù)/總例數(shù))×100%〔7〕。(2)期望水平：患者期望水平參照Herth希望量表(HHI)判定，量表分為“與他人保持親密關(guān)系”“對(duì)目前及未來的態(tài)度”和“采取積極行為”3大項(xiàng)，12個(gè)條目，均采用1～4分4級(jí)評(píng)分法，整個(gè)量表分值為48分?；颊咂谕诫S得分增加而上升〔8〕。免疫功能比較：干預(yù)前和干預(yù)4 w后晨起空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血5 ml，使用醫(yī)用離心機(jī)以3 500 r/min的速度離心處理10 min，離心半徑為8 cm，取上清液待測(cè)，使用流式細(xì)胞儀測(cè)定T細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+和CD8+)和自然殺傷(NK)細(xì)胞水平。生活質(zhì)量：依照生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(GQOLI-74)〔9〕判定，內(nèi)容分為物質(zhì)生活、軀體功能、社會(huì)功能和心理功能4項(xiàng)，首項(xiàng)16～80分。后3項(xiàng)得分區(qū)間：20～100分，分?jǐn)?shù)高則生活質(zhì)量高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組依從性比較 觀察組依從性〔38例(95.00%)，完全依從18例、部分依從20例、不依從2例〕較對(duì)照組〔30例(75.00%)，完全依從13例、部分依從17例、不依從10例〕顯著高(χ2=6.274,P=0.012)。

2.2兩組干預(yù)前后期望水平比較 干預(yù)前，兩組期望水平得分無顯著差異(P>0.05)，干預(yù)后兩組期望水平顯著上升(P<0.001)；觀察組干預(yù)后期望水平單項(xiàng)指標(biāo)得分和總評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(均P<0.001)，見表1。

表1 兩組干預(yù)前后期望水平對(duì)比分,n=40)

2.3兩組干預(yù)前后免疫功能比較 干預(yù)前，兩組免疫功能無顯著差異(P>0.05)，干預(yù)后免疫功能顯著高于治療前(P<0.05)，觀察組干預(yù)后CD3+、CD4+和CD8+和NK細(xì)胞水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后免疫功能比較

2.4兩組生活質(zhì)量比較 觀察組生活質(zhì)量單項(xiàng)指標(biāo)和總評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較分,n=40)

3 討 論

皮膚惡性腫瘤通常分為基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌兩種，均源自角化細(xì)胞。多由陽光直射、化學(xué)性致癌物質(zhì)、遺傳性病變所致，可使患者出現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)、皮膚潰瘍和疼痛等表現(xiàn)，影響患者外觀形象〔10〕。藥物保守方案和手術(shù)均可用于該疾病的治療，但前者見效慢，治療周期長；后者可造成創(chuàng)傷，在手術(shù)不耐受患者中應(yīng)用價(jià)值不高。近年來，光動(dòng)力療法逐漸被應(yīng)用于皮膚惡性腫瘤的治療，可用于老年群體、手術(shù)不耐者、效果明顯，安全性高，易為患者接受〔11〕。但該方式具體應(yīng)用時(shí)，患者認(rèn)知水平有限，缺乏足夠配合度，依從性一般，難以獲得理想的治療效果。且患者長期承受疾病折磨，自信心不足，對(duì)自身疾病存在明顯擔(dān)憂，不確定疾病治療效果及轉(zhuǎn)歸情況，負(fù)面情緒明顯，嚴(yán)重時(shí)可降低患者對(duì)疾病治療效果的期望水平。行為認(rèn)知干預(yù)是根據(jù)老年患者身心特點(diǎn)制定的針對(duì)性干預(yù)手段，結(jié)合患者認(rèn)知水平和理解能力進(jìn)行疾病及其治療相關(guān)知識(shí)的講解，使患者從不同方面了解自身疾病及其發(fā)展趨勢(shì)，從而在臨床治療中高度配合〔12〕。它可幫助患者糾正與疾病無關(guān)或錯(cuò)誤的觀念，了解可能導(dǎo)致疾病的高危因素，了解日常生活和行為習(xí)慣在皮膚惡性腫瘤中的作用，促進(jìn)患者依從性和配合度的提升。認(rèn)知干預(yù)屬于心理干預(yù)，利于護(hù)理人員把握患者心理狀態(tài)，在結(jié)合患者性格特點(diǎn)的基礎(chǔ)上予以針對(duì)性疏導(dǎo)干預(yù)，減少負(fù)面情緒的影響，堅(jiān)定患者與疾病抗?fàn)幍男拍?，使患者?duì)治療工作的接受度提高。在臨床護(hù)理干預(yù)中，護(hù)理人員通過接納、同感和真摯的態(tài)度引導(dǎo)患者逐漸進(jìn)入面對(duì)問題、解決問題的階段，而不是用權(quán)威手段進(jìn)行干預(yù)；對(duì)患者負(fù)面情緒進(jìn)行疏導(dǎo)時(shí)，應(yīng)關(guān)注患者自我喪失、求治意愿不強(qiáng)、自殺傾向和長期治療產(chǎn)生的心理壓力，對(duì)由此產(chǎn)生的負(fù)面情緒予以針對(duì)性疏導(dǎo)干預(yù)，使患者對(duì)自身疾病轉(zhuǎn)歸保持充足的信心。促進(jìn)期望水平的提升〔13〕。本研究證實(shí)認(rèn)知行為干預(yù)可促進(jìn)皮膚惡性腫瘤光動(dòng)力治療患者依從性和期望水平的提升。與健康者相比，皮膚惡性腫瘤患者免疫功能明顯不足，主要表現(xiàn)為CD3+、CD4+、CD8+和NK細(xì)胞水平下降，患者免疫功能紊亂，身體功能存在不足。對(duì)患者行為習(xí)慣進(jìn)行干預(yù)，可使其主動(dòng)選擇益于病情好轉(zhuǎn)和保障治療效果的行為方式，在護(hù)理人員指導(dǎo)下糾正對(duì)疾病治療有反作用的個(gè)人習(xí)慣，充分保障治療效果發(fā)揮，在控制病情發(fā)展的前提下改善患者免疫功能。本研究證實(shí)行為認(rèn)知干預(yù)更利于光動(dòng)力治療效果的發(fā)揮，對(duì)患者受損免疫功能指標(biāo)有明顯的改善作用，使患者處于良好的軀體狀態(tài)，對(duì)患者受疾病影響所致負(fù)面情緒有著明顯的緩解作用，可幫助患者盡快回歸正常生活和社會(huì)交往，改善預(yù)后作用明顯。本研究局限在于樣本數(shù)量少，研究周期短，信效度不足，應(yīng)在今后的研究中增加樣本數(shù)量，延長研究時(shí)間，以深入探討行為認(rèn)知干預(yù)的作用。