李美慧 葉衛(wèi)兵 吳雷娟

(1浙江師范大學(xué)體育與健康科學(xué)學(xué)院，浙江 金華 321004；2金華廣福腫瘤醫(yī)院乳腺疾病診治中心)

乳腺癌已成為一種對女性健康有嚴(yán)重危害的惡性腫瘤〔1〕。乳腺癌發(fā)病率、死亡率均排名第一〔2〕。據(jù)美國癌癥協(xié)會統(tǒng)計，美國最近十次年報告及最近全球報告的數(shù)字顯示乳腺癌的發(fā)病率呈顯著上升趨勢，死亡率增長的速度有所變緩，但發(fā)病率是依舊較高〔3〕。相比較而言，雖然乳腺癌在我國的發(fā)病率較低，但30年來，發(fā)病率也已3%逐年遞增，并且增長的速度較快，發(fā)病率已在我國大城市女性腫瘤中排名第一〔4〕。乳腺癌65歲以上患者比例將顯著增加，對老年人的身體健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響〔5〕。乳腺癌的發(fā)病已位居我國女性惡性腫瘤的第一位，并且死亡率位居第六位〔6〕。代謝綜合征增加了心血管疾病和乳腺癌的風(fēng)險〔7，8〕。有研究可以支持代謝綜合征與乳腺癌之間的關(guān)系〔9〕。美國運動醫(yī)學(xué)協(xié)會(ACSM)提倡癌癥患者應(yīng)在能承受的范圍內(nèi)進(jìn)行身體活動，避免不活動〔10〕。適當(dāng)?shù)纳眢w活動和良好的飲食習(xí)慣能改善代謝綜合征患者的各項指標(biāo)〔11〕。同時，增加適當(dāng)?shù)纳眢w活動能使胰島素濃度降低，這將作為改善乳腺癌造成的不良反應(yīng)的一個潛在介質(zhì)〔12〕。Stone等〔13〕報道，運動在治療代謝綜合征中起著關(guān)鍵作用。同時，研究發(fā)現(xiàn)那些絕經(jīng)后的超重和肥胖婦女進(jìn)行有規(guī)律的中等強(qiáng)度運動能改善胰島素指標(biāo)〔14，15〕。

1 資料與方法

1.1檢索策略 本研究檢索了中文/英文公開發(fā)表的所有隨機(jī)對照試驗，以英文關(guān)鍵詞"breast cancer、exercise、survivor、insulin、physical activity、sports"，計算機(jī)檢索PubMed 、EMBASE、ScienceDirect、CINAHL、 and SportDiscus databases。以"乳腺癌、運動、胰島素、乳腺腫瘤、運動鍛煉、運動訓(xùn)練、身體活動"為中文關(guān)鍵詞，計算機(jī)檢索萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)。

文獻(xiàn)檢索包括4個步驟：①檢索相關(guān)的系統(tǒng)評價的Meta分析；②在中、英文數(shù)據(jù)庫中檢索有關(guān)的原始文獻(xiàn)，并分析所獲文獻(xiàn)的題目、摘要、主題詞及關(guān)鍵詞，進(jìn)一步的對文獻(xiàn)檢索的關(guān)鍵詞進(jìn)行確定；③在數(shù)據(jù)庫中檢索所有相關(guān)的主題詞和關(guān)鍵詞，若摘要基本符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行進(jìn)一步的查找并下載閱讀全文；④通過所獲得文獻(xiàn)的后附參考文獻(xiàn)再進(jìn)行進(jìn)一步的相關(guān)檢索。

1.2文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究設(shè)計，所有關(guān)于乳腺癌患者康復(fù)期運動干預(yù)的隨機(jī)對照試驗；②對象，所有病理診斷被確診為乳腺癌，并已經(jīng)完成乳腺癌治療的患者。干預(yù)組為康復(fù)期參加運動干預(yù)的乳腺癌患者。控制組為同期不進(jìn)行任何形式運動干預(yù)的乳腺癌患者。將研究對象中被歸于乳腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移及目前還在接受治療的患者或非乳腺癌患者的隨機(jī)對照試驗排除；③干預(yù)措施，對干預(yù)組實施與其康復(fù)期對應(yīng)的短期運動干預(yù)。對控制組僅進(jìn)行正常護(hù)理，不實施特殊干預(yù)，或控制組試驗結(jié)束后再進(jìn)行干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)文獻(xiàn)；②理論研究包括綜述等；③僅有摘要等不完整文獻(xiàn)；④非實驗類研究；⑤結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不充分；⑥文獻(xiàn)存在顯著錯誤的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)。

1.3結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)為乳腺癌患者胰島素指標(biāo)。質(zhì)量評估通過Cochrane Collaboration Recommendations評估納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險，文獻(xiàn)的偏移風(fēng)險包括隨機(jī)分配、分配隱藏、盲法、丟失結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)、選擇結(jié)局報告及其他偏倚。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 使用Review Manager5.3軟件進(jìn)行Meta分析。先將數(shù)據(jù)進(jìn)行I2檢驗判斷研究間異質(zhì)性存在與否。若P>0.1，I2<50%則判斷為認(rèn)為多個同類研究不存在異質(zhì)性，可選擇固定效應(yīng)模型對其進(jìn)行Meta分析；如果P<0.1，I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進(jìn)行合并時，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)篩選 兩名研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，通過Endnote X9文獻(xiàn)管理軟件，獨立進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選。最終選取文獻(xiàn)9篇〔15～23〕，基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2納入文獻(xiàn)的方法學(xué)評估 每一項納入的研究都可能存在偏倚風(fēng)險，通過RevMan5.3偏倚表對納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評估，文獻(xiàn)的偏移風(fēng)險包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、參與者盲法、結(jié)局變量評價盲法、丟失結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)、選擇結(jié)局報告及其他偏倚。其中，隨機(jī)序列產(chǎn)生均為低風(fēng)險；分配隱藏分別包括不明確風(fēng)險5個，低風(fēng)險4個；參與者盲法分別包括3個不明確風(fēng)險，2個低風(fēng)險，4個高風(fēng)險；結(jié)局變量評價盲法包括1個不明確風(fēng)險，2個高風(fēng)險，其余為低風(fēng)險；丟失結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)包括2個高風(fēng)險，其余都為低風(fēng)險；選擇性報告都為低風(fēng)險；其他偏倚都為低風(fēng)險。

2.3運動對乳腺癌幸存者胰島素的影響的Meta分析 根據(jù)研究對象分為干預(yù)組和對照組。共有9項研究以隨機(jī)對照實驗的研究設(shè)計，探討了運動對乳腺癌幸存者胰島素的綜合干預(yù)效果。Meta分析的結(jié)果顯示：固定效應(yīng)模型下合并的效應(yīng)量具有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=-0.99，95%CI(-1.67，-0.32)〕，但I(xiàn)2= 90%(>50%)，P=0.004，提示納入研究間存有一定的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(見圖1)。

圖1 隨機(jī)對照實驗干預(yù)效果的Meta分析

3 討 論

本研究結(jié)果表明，運動干預(yù)顯著降低了乳腺癌患者的空腹胰島素水平，說明運動干預(yù)有意義。胰島素在包括乳腺組織在內(nèi)的人體不同部位的癌變過程中起著至關(guān)重要的作用，癌癥患者血液中胰島素濃度較高〔24，25〕,此外，代表血清胰島素濃度升高的胰島素抵抗是2型糖尿病患者的主要特征。鑒于空腹胰島素作為腫瘤發(fā)生的促進(jìn)劑，許多前瞻性研究已經(jīng)充分證明了癌癥與2型糖尿病患者之間的關(guān)系〔26〕。高胰島素血癥能大大增加女性患乳腺癌的風(fēng)險〔27〕。胰島素濃度升高會引起乳腺上皮增生并且會引起乳腺癌細(xì)胞增殖〔28〕。并且空腹高濃度胰島素或高胰島素血癥會增加癌癥復(fù)發(fā)和死亡率，運動對循環(huán)胰島素水平的影響最為顯著〔29，30〕。

本研究對乳腺癌患者運動干預(yù)后胰島素降低的研究結(jié)果與之前運動會降低胰島素水平的研究結(jié)果一致。鑒于乳腺癌與肥胖和缺乏運動密切相關(guān)〔31〕，胰島素被認(rèn)為是調(diào)節(jié)體力活動對乳腺癌預(yù)后的影響因素之一〔32～34〕。本研究在改善胰島素的同時，血糖濃度的變化是一個尚未確定的因素，若血糖濃度不隨胰島素的降低而升高，則可以說明運動確實可對乳腺癌幸存者起積極作用，就這一點來說還有待探究和分析。然而，還需要樣本量較大的隨機(jī)對照試驗，以及根據(jù)醫(yī)學(xué)和激素水平不同的乳腺癌幸存者亞組，來證實運動對其他生物標(biāo)志物的影響。