陳邢玉 董非斐

(三亞市人民醫(yī)院，海南 三亞 572000)

急性應激障礙(ASD)是個體自己親臨或目擊到他人有生命有危險的事件后2～28 d出現(xiàn)的身體上的不適和心理癥狀〔1〕。糖尿病足(DF)是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一，是由糖尿病引起的下肢血管病變和周圍神經(jīng)不同程度病變導致的足部感染、潰瘍和(或)深部組織的破壞，特點為進展快、病程長、難治愈，且面臨致殘率和截肢的風險。大部分DF患者就診時存在就診延遲的現(xiàn)象〔2,3〕，就診延遲往往增加患者截肢和死亡風險。DF截肢率在非外傷截肢中占首位，截肢后患者病死率高達1%～13%〔4〕。DF患者就診延遲不僅增加患者的截肢率和死亡率，同時足部感染、潰瘍、行走不便使患者產(chǎn)生強烈的不安全感和緊張、焦慮、抑郁等負性情緒，嚴重者甚至出現(xiàn)精神癥狀，這種精神癥狀若未能被及時的識別、診治，將發(fā)展為慢性創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)〔3〕，早期的診治可降低ASD帶來的心理危害〔5〕，改善患者的預后。本文旨在探索DF患者ASD的危險因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取三亞市人民醫(yī)院2016年6月至2019年6月住院的DF患者214例。納入標準：(1)符合糖尿病診斷標準〔8〕，DF診斷由有經(jīng)驗醫(yī)生進行診斷；(2)Wagner分級為1級以上；(3)新發(fā)的開放性足部損傷入院；(4)DF是此次入院要解決的主要問題；(5)知情同意本研究。排除標準：(1)足部損傷遷延不愈再次入院的患者；(2)住院期間出現(xiàn)其他負性事件；(4)合并惡性腫瘤、嚴重心、肝、腎功能不全者。應用斯坦福急性應激反應問卷(SASRQ)對所有患者評分，將確診為ASD且SASRQ得分≥40分的患者作為病例組，將未達到診斷標準的DF患者作為對照組，其中病例組87例，男19例，女68例，年齡62～79歲；對照組127例，男81例，女46例，年齡54～69歲。ASD診斷標準：SASRQ〔6,7〕：包括分離性、再體驗、回避、激惹4個維度30個項目，每一條目均按0～5分評分。0分為“沒有體驗”，5分為“總是體驗”?？偡帧?0分提示有ASD。另一個診斷標準為：計算陽性癥狀個數(shù)，4個維度癥狀中每一個條目中任何單個條目得分≥3分時，此條目為陽性。當同時具備≥3個分離、1個再體驗、1個回避和1個激惹癥狀，即可診斷為ASD。本研究將總評分≥40分作為ASD的診斷標準。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2方法 由精神科醫(yī)師對患者進行ASD診斷，由經(jīng)過培訓的調(diào)查員進行問卷調(diào)查，對納入的患者進行心電圖檢查，冠狀動脈造影檢查，以評估血管的病變情況。(1)疼痛視覺模擬評分尺(VAS)〔9〕，以≤3.3分為輕度疼痛、>3.3且≤6.6分為中度疼痛、>6.6分為重度疼痛。(2)艾森克人格問卷(EPQ)〔10〕包括4個分量表，選取內(nèi)外傾向分量表(E)來測定性格，21個條目。得分<43.3分為內(nèi)向型性格、43.3～56.7分中間型性格、>56.7分外向型性格。(3)DF Wagner分級法〔11〕：0級：發(fā)生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍；1級：表面潰瘍，臨床上無感染；2級：較深潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染；3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級：局限性壞疽(趾、足跟或前足背)；5級：全足壞疽。(4)踝肱指數(shù)(ABI)〔12〕：分別測量左、右兩側(cè)脛后動脈或脛前動脈與肱動脈收縮壓的比值，計算平均ABI。正常值為0.9～1.4，≥0.7且<0.9、≥0.5且<0.7、<0.5分別為輕度、中度、重度缺血。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、多元Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1DF患者ASD狀況 214例DF患者SASRQ得分為(46.85±21.367)分，分離癥狀者72例(33.6%)；再體驗者133例(62.1%)；回避者116例(54.2%)；高警覺者145例(67.7%)。

2.2兩組一般因素比較 兩組性別、年齡、婚姻、文化程度、性格差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01，P<0.001)，是否吸煙、有無心血管疾病差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般因素比較(n)

2.3兩組疾病因素比較 病程、Wagner分級、疼痛程度、踝肱指數(shù)、潰瘍面積是DF發(fā)生ASD影響因素(P<0.05)。見表2。

2.4DF患者ASD的多因素分析 年齡≤60歲、Wagner分級4～5級、重度疼痛是DF患者ASD的危險因素(P<0.05)；大專本科以上學歷、性格外向是DF患者ASD的保護因素(P<0.05)。見表3。

表3 DF ASD的二元Logistic回歸分析

3 討 論

DF患者因長期患病，在疾病發(fā)生、發(fā)展及復發(fā)中，當患者面臨截肢風險時，患者緊張、激動、焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒引起體內(nèi)生長激素、去甲腎上腺素、胰高血糖素、腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等激素的大量分泌，這些激素升高會加重DF病情反復，可能導致患者截肢，影響糖尿病患者的康復。

研究顯示，年齡≤60歲是DF發(fā)生ASD的危險因素，與相關〔13〕研究結(jié)果一致，可能因為患者在60歲之前就患有糖尿病并發(fā)癥，患者患病時還未處于退休階段，面臨的家庭壓力和工作壓力隨病情加重而增加，且患病時對疾病不夠重視，病人角色行為缺如，缺乏對疾病治療、護理等信息的了解，當發(fā)生DF時，患者面臨截肢的危險，內(nèi)心恐懼、不安等負性情緒增加，容易導致ASD的發(fā)生。本研究與相關研究結(jié)果〔14〕一致?？赡転閷W歷低的患者，能夠了解到的疾病的相關知識不足，不能合理利用醫(yī)院的資源，對疾病的理解不深，血糖控制不理想，病程進展快，在發(fā)病后較短的時間內(nèi)即出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，且不能對疾病引起足夠的重視，對疾病狀況盲目樂觀，出現(xiàn)DF后不能及時就醫(yī)，病情延誤?；颊咦悴刻弁床贿m，嚴重影響患者的休息和睡眠，導致患者焦慮、緊張、容易誘發(fā)ASD。

研究顯示，Wagner分級4～5級是DF發(fā)生ASD的危險因素?？赡転榛颊吆喜木抑委熾y度大，大多數(shù)患者采取內(nèi)科治療效果不理想，最終往往截肢，截肢后患者對自身形象的感知停留在以前的記憶中，對自身形象留有美好的記憶，難以接受目前的身體形態(tài)，傷殘接受度水平較低〔15〕，患者生活部分自理，深切體驗到生活工作的不便，生活質(zhì)量受到很大影響，內(nèi)心自卑，容易出現(xiàn)惶恐、害怕和焦慮等消極心理。因此對于Wagner分級4～5級的患者，應積極治療，降低患者的截肢率，降低ASD的發(fā)生。本研究與相關研究結(jié)果〔16,17〕一致。患者疼痛時缺血缺氧壞死引起5-HT的釋放，5-HT的釋放可引起自主神經(jīng)功能的紊亂〔18〕，導致患者情緒控制行為下降、疼痛感受增強，患者易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等心理，使胰高血糖素分泌大量增加，血糖增高；患者血糖增高加重足部缺血缺氧，加重患者疼痛，如此惡性循環(huán)，增加患者發(fā)生ASD的風險。

本研究與袁靜〔19〕研究結(jié)果一致。艾瑞克人格問卷對典型的內(nèi)向性格描述為：安靜、離群、內(nèi)省、保守、喜歡獨處、與人保持一定距離、不喜歡接觸除親密關系外的人且有些悲觀。性格內(nèi)向的患者生病、遇到困難時不能及時向身邊的親人、朋友尋求幫助，在住院時不能與同病史的患者進行很好的經(jīng)驗交流，在身體疼痛時，也很少向醫(yī)務人員尋求幫助，導致病情被拖延，患者不能得到及時的心理安慰和治療。因此對于性格內(nèi)向的患者，醫(yī)護人員應主動積極給與健康宣教，及時給予心理疏導，減輕患者的焦慮、緊張、抑郁和恐懼心理，有效防止ASD的發(fā)生。

本研究仍存在不足，未做到隨機對照，納入的病例相對簡單，僅對三亞市人民醫(yī)院的糖尿病足患者進行了研究，未進行多中心研究，需要進一步完善，課題組將在下面的研究中開展更深一步的研究。