何運(yùn)元，卓秀偉，郭愛萍，王院方，謝 冰

(1.濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院兒科，河南 安陽(yáng) 455000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100045)

原發(fā)性心臟腫瘤在兒童患者中十分罕見,其并發(fā)的腦血管疾病更為少見[1]。其中，心臟黏液瘤為良性腫瘤,可發(fā)生于心臟各腔。據(jù)報(bào)道,原發(fā)性心臟腫瘤發(fā)生率為0.11/10萬(wàn)[2],兒童發(fā)病率較成人更低，其中75%發(fā)生于左心房,質(zhì)地脆弱時(shí),其脫落易造成腦栓塞，臨床以急性偏癱為首發(fā)癥狀。心臟腫瘤的其他臨床表現(xiàn)還包括外周血管栓塞、皮膚斑疹、視力缺失或模糊[3]。本次報(bào)道收集近5年3例兒童心臟黏液瘤致急性偏癱的臨床病例，探討以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)癥狀的心臟腫瘤臨床特點(diǎn)及診療思路，避免誤診、漏診，延誤病情。

1 臨床資料

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院2015-2020年收治以急性偏癱起病的臨床病例共123例，其中有3例經(jīng)心臟彩色多普勒超聲及術(shù)后病理確診左心黏液瘤。對(duì)患兒臨床資料的資料進(jìn)行回顧性分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。本研究為回顧性病例系列研究，患兒及家屬均知情同意，研究符合《赫爾辛基宣言》基本原則。3例均以急性偏癱為首發(fā)癥狀，其中2例行手術(shù)治療,病理證實(shí)為左心房黏液瘤；另1例為心臟彩色多普勒超聲診斷心臟黏液瘤，因處于急性腦梗死期，暫未手術(shù)治療。3例均行心臟彩色多普勒超聲及頭顱核磁共振成像(MRI)、腦血流圖(TCD)檢查。3例患兒均為男性，年齡為3歲10個(gè)月至7歲2個(gè)月，均以急性偏癱臨床癥狀入院。3例中1例既往有黏液炎癥纖維母細(xì)胞肉瘤切除病史并經(jīng)病理學(xué)確診，余均無(wú)特殊相關(guān)既往病史，起病前均未行心臟彩色多普勒超聲檢查。除典型的右側(cè)急性偏癱起病外，伴隨昏迷、尿失禁、失語(yǔ)、頭痛癥狀；均未聞及心臟雜音。3例心臟黏液瘤均位于左心，單發(fā)，有蒂，位于左心房?jī)?nèi)的2例蒂附著在房間隔中部，位于左心室后壁的1例蒂稍偏向二尖瓣后葉根部。3例均行心臟彩色多普勒超聲檢查，顯示腫瘤長(zhǎng)徑為21.8～33.7 mm(平均26.7 mm)，短徑為15.0～17.4 mm(平均為16.2 mm)。位于左心室的2例腫瘤對(duì)血流有阻擋，位于左心室后壁的1例腫瘤對(duì)血流無(wú)阻擋。3例心臟黏液瘤均導(dǎo)致左側(cè)基底節(jié)區(qū)為主要部位的腦梗死(圖1)，TCD及磁共振血管造影(MRA)提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域受累。

3例患者臨床發(fā)病演變及頭顱影像學(xué)檢查如下。病例1，右側(cè)肢體無(wú)力2 d就診，之后24 h患兒出現(xiàn)尿失禁及視力障礙。既往史行背部黏液性肉瘤手術(shù)，術(shù)后病理：(左腰部)梭形細(xì)胞腫瘤，伴黏液變性，背景中可見較多中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)合免疫組織化學(xué)結(jié)果，考慮黏液炎癥纖維母細(xì)胞肉瘤，低度惡性。查體：右側(cè)中樞性面癱伴視力障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)6 mm，右側(cè)4 mm，左側(cè)直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射存在，左眼數(shù)指不能，右側(cè)膝腱反射亢進(jìn)，右下肢肌力Ⅳ級(jí)，右上肢肌力Ⅳ級(jí)，肌張力正常，Babinski sign+，早期(12 h內(nèi))頭顱MRI檢查顯示左側(cè)大腦半球及中腦部分急性腦梗死病灶，深部核團(tuán)受累明顯。腦血管超聲：左側(cè)大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈終末段收縮期流速峰值為188～193 cm/s。起病后24 h顱腦MRI平掃：左側(cè)基底節(jié)、內(nèi)囊、背側(cè)丘腦、下丘腦、胼胝體、左側(cè)額枕頂葉可見多發(fā)散在分布的點(diǎn)、片狀長(zhǎng)T2/FLAIR信號(hào)，彌散加權(quán)成像(DWI)呈高信號(hào)，表觀彌散系數(shù)(ADC)為低信號(hào)，以左側(cè)基底節(jié)及額島葉為著，局部腦組織腫脹。病情穩(wěn)定后予手術(shù)治療。病例2，失語(yǔ)、右側(cè)肢體活動(dòng)不利2 d就診。查體：失語(yǔ)，中樞性面癱，右側(cè)肌力Ⅰ級(jí)，右側(cè)Babinski′s征、Oppenheim′s征陽(yáng)性，頭顱核磁示左側(cè)基底節(jié)區(qū)及尾狀核頭異常信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，ADC為低信號(hào)。TCD提示：雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈終末段血流速度為94～112 cm/s；左側(cè)大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)增高為1.5。內(nèi)科治療穩(wěn)定2周后行手術(shù)治療。病例3，右側(cè)面癱伴偏癱11 h就診。查體：中樞性面癱(右側(cè))，右側(cè)膝腱反射亢進(jìn)、跟腱反射正常，右上肢肌力粗測(cè)Ⅳ級(jí)，右下肢肌力粗測(cè)Ⅳ級(jí)，肌張力正常。右側(cè)巴氏征陽(yáng)性，顱腦MRI平掃：左側(cè)顳島葉、部分額頂葉皮質(zhì)及白質(zhì)、左側(cè)豆?fàn)詈丝梢娚蚤L(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，腦回腫脹，相應(yīng)腦溝變淺，DWI可見彌散受限。診斷意見：左側(cè)顳島葉、部分額頂葉皮質(zhì)及白質(zhì)，左側(cè)豆?fàn)詈艘姰惓Ｐ盘?hào)并彌散受限，腦回腫脹：考慮腦梗死。頭顱MRI平掃動(dòng)脈成像提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段以遠(yuǎn)未見顯示,左側(cè)胚胎型大腦后動(dòng)脈。TCD提示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈終末段血流速度減低為82～115 cm/s(正常值為134～160 cm/s)，血管搏動(dòng)指數(shù)相對(duì)升高為1.1～1.2，左側(cè)大腦前動(dòng)脈血流速度升高為169 cm/s(正常值為100～136 cm/s)。由于患兒處于急性病程中，暫未手術(shù)治療。

A為病例1的DWI影像，其以左側(cè)基底節(jié)及額島葉為著的DWI片狀高信號(hào)影，彌散受限；B為病例3的DWI影像，其左側(cè)顳島葉、部分額頂葉皮質(zhì)及左側(cè)豆?fàn)詈水惓Ｐ盘?hào)，彌散受限。

2 討 論

心房黏液瘤是最常見的心臟原發(fā)性腫瘤，占心臟良性腫瘤的40%，75%～90%發(fā)生在左心房，具有易碎脫落風(fēng)險(xiǎn)，可引起腦梗死和其他栓塞事件[4]。有研究認(rèn)為，黏液性栓子引起動(dòng)脈阻塞，血管壁受損，導(dǎo)致腦梗死和出血，是臨床表現(xiàn)的神經(jīng)病理學(xué)基礎(chǔ)[5]，心房黏液瘤形成的栓子成分為黏液組織或因局部血流障礙在腫瘤表面逐漸形成血栓性物質(zhì)。心臟黏液瘤的瘤體質(zhì)軟而脆，活動(dòng)幅度較大，極易受血流沖擊而擊碎，其表面形成的血栓亦受血流影響，出現(xiàn)栓子脫落造成動(dòng)脈栓塞。心房黏液瘤栓子體積較大，阻塞部位更靠近動(dòng)脈主干，其中左頸總動(dòng)脈直接從主動(dòng)脈弓約呈直角發(fā)出，栓子經(jīng)血流沖擊，極易阻塞此處，因此心臟黏液瘤引起的腦梗死左側(cè)居多。由于大腦中動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的自然延伸，左側(cè)心房黏液瘤可直接阻塞左側(cè)大腦中動(dòng)脈主干,引起大腦功能受損(多見于對(duì)側(cè)癱及語(yǔ)言交流障礙等)。大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支主要供應(yīng)大腦半球背側(cè)外側(cè)面的前2/3，包括額葉、頂葉、顳葉和島葉，深穿支供應(yīng)內(nèi)囊膝部和后肢前2/3，殼核、蒼白球及尾狀核的血液。因此,左心房黏液瘤出現(xiàn)腦梗死的部位多在左側(cè)半球，以基底節(jié)區(qū)為著，處于在大腦中動(dòng)脈支配區(qū)，病灶集中。本研究3例臨床資料同樣驗(yàn)證了此結(jié)論，與成人報(bào)道基本一致[6-9]。

左心房黏液瘤主要通過(guò)3種機(jī)制引起臨床癥狀,即二尖瓣梗阻、栓塞(周圍及腦)、免疫反應(yīng)(如發(fā)熱、疲勞、體重下降)[6]，心臟黏液瘤可以無(wú)顯著臨床癥狀，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，復(fù)雜多樣。心房團(tuán)塊比心室團(tuán)塊更有可能阻塞房室血流，類似二尖瓣狹窄，因部分病例表現(xiàn)為心悸、氣短等心臟疾病癥狀，早期易誤診為瓣膜關(guān)閉不全或者風(fēng)濕性瓣膜病。而心室團(tuán)塊對(duì)血流影響相對(duì)小，臨床可能表現(xiàn)出胸悶、頭暈或一過(guò)性暈厥等不典型癥狀。心臟腫瘤的發(fā)生率低，兒童心臟黏液瘤的發(fā)病率更低，引起腦梗死則更為罕見。以“兒童”“心臟黏液瘤”“腦梗死”為搜索關(guān)鍵詞，經(jīng)萬(wàn)方、知網(wǎng)及維普網(wǎng)均未見國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道，僅在兒童原發(fā)性心臟腫瘤中提及，但其臨床特點(diǎn)及影像學(xué)資料均無(wú)詳細(xì)介紹[10-12]。由于瘤體位置較為特殊，且該病在臨床上無(wú)特異性表現(xiàn)，較易被誤診[13]。本研究3例兒童心臟黏液瘤聽診心臟各瓣膜區(qū)均無(wú)顯著異常雜音，既往無(wú)胸悶、心慌等二尖瓣受阻臨床表現(xiàn)，無(wú)臨床特異性，急性期以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀起病，如臨床醫(yī)師遺漏心源性因素引起致梗死的可能，極易出現(xiàn)誤診、漏診情況。一旦出現(xiàn)急性血流障礙、心臟瓣膜功能障礙，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為暈厥，甚至猝死。

本研究3例頭顱影像學(xué)及TCD檢查均提示，左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域的大腦外側(cè)部及深部核團(tuán)受累，出現(xiàn)相應(yīng)急性偏癱、意識(shí)障礙、失語(yǔ)、視力障礙等臨床表現(xiàn)。病例1中患兒煩躁與嗜睡交替，意識(shí)水平下降，考慮大腦外側(cè)部廣泛損傷，接近皮質(zhì)，引起廣泛大腦皮質(zhì)、腦干上行網(wǎng)狀系統(tǒng)受損。視力障礙考慮為左側(cè)視覺傳入通路受累，定位于視網(wǎng)膜或者視神經(jīng)受損。病例2除明顯的急性偏癱，伴失語(yǔ)，考慮為左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球受累引起的失語(yǔ)癥。病例3中出現(xiàn)明顯頭暈及頭痛癥狀，與其他2例左心房?jī)?nèi)黏液瘤伴血流阻礙不同，病例3為左室腔內(nèi)左室后壁上腫瘤(瘤體稍偏向二尖瓣后葉根部)，對(duì)二尖瓣血流無(wú)明顯影響，心房黏液瘤比心室腫瘤更容易阻礙房室血流的流動(dòng)，類似瓣膜狹窄，心室腫瘤對(duì)血流阻擋少，除了腦梗死外存在頭暈供血不足的臨床表現(xiàn)。

心臟黏液瘤導(dǎo)致的腦梗死嚴(yán)重危害兒童健康，致殘率高，臨床康復(fù)訓(xùn)練周期長(zhǎng)、花費(fèi)高，影響患兒生活質(zhì)量，一旦診斷應(yīng)盡早手術(shù)摘除腫瘤，避免再次出現(xiàn)梗死。手術(shù)是該病唯一且行之有效的治療手段[10-11]。黏液瘤手術(shù)安全性大，切除率高，可獲得良好的預(yù)后。預(yù)后少有黏液瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)，以及良性黏液瘤發(fā)生惡性變，所幸的是后者極為少見[8]。本研究病例1既往行背部黏液性肉瘤手術(shù)，病理提示梭形細(xì)胞腫瘤，伴黏液變性，背景中可見較多中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)合免疫組織化學(xué)結(jié)果，考慮黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤，低度惡性。本例心臟黏液瘤高度可能出現(xiàn)惡性變可能，再發(fā)腦梗死的概率較其他2例更高，因此在急性期內(nèi)科實(shí)施降顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、抗凝等治療措施45 d后，患兒行心臟黏液瘤手術(shù)，術(shù)后隨訪半年未再發(fā)栓塞，復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖未發(fā)現(xiàn)黏液瘤復(fù)發(fā)，預(yù)后尚可。

綜上所述，以急性偏癱為首發(fā)癥狀的兒童心臟黏液瘤極其少見，臨床無(wú)心臟特異性表現(xiàn)，極易誤診。兒童心臟黏液瘤多位于左心房，其黏液栓子引起左側(cè)大腦半球的急性腫瘤栓塞，以大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域?yàn)橹鳎R床表現(xiàn)上除典型的急性偏癱外，可伴意識(shí)障礙、失語(yǔ)、視力障礙、頭痛等臨床表現(xiàn)。左心室黏液瘤對(duì)血流阻擋少，除了偏癱外存在頭暈供血不足等臨床表現(xiàn)。心臟黏液瘤致腦梗死一經(jīng)診斷，需盡早手術(shù)治療，以期改善預(yù)后，避免神經(jīng)功能進(jìn)一步損傷，減低病死率及致殘率，減輕社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)。