王 慧，鄧 瑋

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，重慶 400010)

胡桃夾現(xiàn)象也稱左腎靜脈受壓，是指左腎靜脈回流入下腔靜脈過程中，在穿過經(jīng)由腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈所成夾角或腹主動(dòng)脈與脊柱之間的間隙時(shí)受到擠壓，常伴有左腎靜脈血流速度下降、受壓處遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張。當(dāng)胡桃夾現(xiàn)象引起血尿、蛋白尿和左腰腹痛等一系列臨床癥狀時(shí)被稱為胡桃夾綜合征。該病在臨床上少見，主要患者群為體型瘦長兒童和青少年。本案例為1例瘦長型青年男性胡桃夾現(xiàn)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1病史介紹 患者，男，34歲，自由職業(yè)者，身高182 cm，體重59 kg。2019年10月28日以“反復(fù)中上腹痛5年余，再發(fā)伴消瘦1個(gè)月余”入院于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院。5年余前，患者無明顯誘因出現(xiàn)間斷性夜間中上腹痛，持續(xù)數(shù)分鐘，進(jìn)食后緩解，病程期間反復(fù)出現(xiàn)上述癥狀，持續(xù)時(shí)間及性質(zhì)同前。多次外院就診，完善胃鏡提示“慢性胃炎”(未見報(bào)告單)，使用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)類藥物后癥狀緩解。1個(gè)月余前，患者癥狀再發(fā)，伴腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛緩解，蹲踞、俯臥位時(shí)腹痛亦可緩解，自行服用抑酸藥物后癥狀緩解不明顯，于重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院行鋇餐檢測。結(jié)果提示：(1)十二指腸球部潰瘍、局部管腔稍狹窄；(2)十二指腸水平段管腔狹窄，造影劑通過緩慢，降段管腔擴(kuò)張，考慮可能為腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征；(3)胃炎。幽門螺旋桿菌檢測陽性，上腹部動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層血管造影(CTA)結(jié)果提示：上腹部動(dòng)脈CTA未見明顯異常，左腎靜脈走行于腹主動(dòng)脈后方，管腔受壓狹窄約1/2。10 d前于陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院行胃鏡提示：(1)慢性胃竇炎伴膽汁反流；(2)十二指腸球部改變。予以艾司奧美拉唑、鉍劑、呋喃唑酮、四環(huán)素等治療，患者癥狀稍緩解。此次患病期間，睡眠欠佳，大小便如常，體重下降約10 kg。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病史，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史。自訴對青霉素、維生素B2過敏。有吸煙史20年，每天約10支；有飲酒史20年，具體量不詳。

1.2體格檢查 體溫36.5 ℃，脈搏73次/分，呼吸20次/分，血壓118/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清醒，營養(yǎng)不良，體重指數(shù)(BMI)為17.8 kg/m2。查體合作，對答切題。腹平軟，未見明顯胃腸型及異常隆起，無腹壁靜脈曲張，無壓痛及反跳痛，無肌緊張，未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，肝腎區(qū)無叩痛，Murphy′s征陰性，腸鳴音正常，未聞及血管雜音，其余部位查體未見陽性體征。

1.3輔助檢查 血常規(guī)：血紅蛋白99 g/L，平均紅細(xì)胞體積74.6 fL，平均紅細(xì)胞血紅蛋白水平22.8 pg，白細(xì)胞4.28×109/L，血小板292×109/L。尿常規(guī)：蛋白陰性，未見紅細(xì)胞。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶11 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶13 U/L，清蛋白44.2 g/L。大便常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)等各數(shù)值正常范圍。胡桃夾超聲檢查(圖1)：左腎靜脈走行于腹主動(dòng)脈與脊柱間局部受壓(左腎靜脈受壓，內(nèi)徑約0.28 cm，左腎靜脈遠(yuǎn)心端擴(kuò)張，內(nèi)徑約0.89 cm，彩色多普勒超聲及頻譜多普勒示左腎靜脈受壓段流速加快)，考慮可能為胡桃夾綜合征。

圖1 胡桃夾超聲圖像

1.4診治經(jīng)過 入院時(shí)診斷十二指腸球部潰瘍(幽門螺旋桿菌陽性)、腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征、十二指腸水平段狹窄、慢性胃炎，于2019年11月1日行左腎靜脈+腸系膜上動(dòng)脈造影術(shù)，術(shù)中見腸系膜上動(dòng)脈無狹窄，左腎靜脈受壓，管腔受壓狹窄約50%(圖2)。治療上予以抑酸護(hù)胃、根除幽門螺旋桿菌等治療，患者覺腹痛癥狀稍有好轉(zhuǎn)。

圖2 腸系膜上動(dòng)脈、腎動(dòng)脈造影圖像

2 討 論

該例患者系青年男性，存在中上腹痛不適，以夜間為主，進(jìn)食及服用PPI制劑腹痛可緩解，于重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院行鋇餐提示十二指腸球部潰瘍，本著先“常見”后“少見”“一元論”等原則，考慮患者臨床診斷系十二指腸潰瘍的可能性大，常與胃潰瘍、功能性消化不良、克羅恩病等相鑒別。但該患者體型瘦長、BMI為17.8 kg/m2，參考患者外院上腹部動(dòng)脈CTA提示左腎靜脈走行于腹主動(dòng)脈后方、管腔受壓狹窄約1/2，需考慮患者為胡桃夾綜合征的可能。雖患者入院后完善尿液檢查未見蛋白質(zhì)或紅細(xì)胞，但仍不能完全排除該病。入院后完善腎血管造影結(jié)果提示，左腎靜脈受壓、管腔狹窄約50%，考慮系胡桃夾現(xiàn)象更為準(zhǔn)確?；颊吒雇从诙拙?、俯臥位時(shí)有所緩解，消化道鋇餐見十二指腸水平段管腔狹窄，造影劑通過緩慢，降段管腔擴(kuò)張，亦考慮腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征可能。

腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈的夾角內(nèi)走行有左腎靜脈和十二指腸水平部。某些先天原因造成此夾角過小(一般小于20°，正常為40°～60°)或位置偏低時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致左腎靜脈和/或十二指腸水平部受壓，前者稱為“胡桃夾綜合征”，后者稱為“腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征”。

該患者并發(fā)胡桃夾現(xiàn)象伴腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征，上述疾病的發(fā)病基礎(chǔ)是左腎靜脈解剖位置異常伴腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈的夾角過小。胡桃夾現(xiàn)象系單純左腎靜脈受壓，不伴有血尿、蛋白尿等臨床癥狀；當(dāng)胡桃夾現(xiàn)象引起肉眼或顯微鏡下血尿、直立性蛋白尿、左腰腹痛、精索靜脈曲張、盆腔靜脈曲張和高血壓等一系列臨床癥狀時(shí)稱為胡桃夾綜合征。當(dāng)左腎靜脈穿經(jīng)由腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈所成夾角受壓，并伴隨相關(guān)臨床癥狀者稱為前胡桃夾綜合征；當(dāng)左腎靜脈穿經(jīng)腹主動(dòng)脈與脊柱之間的間隙而受到擠壓，并伴隨臨床癥狀者稱為后胡桃夾綜合征，屬于胡桃夾綜合征的一種特殊類型，該病系左腎靜脈解剖位置的異常導(dǎo)致，在人群中異位的左腎靜脈發(fā)病率為0.77%～3.3%[1-2]。由于重復(fù)左腎靜脈的存在，還有合并前胡桃夾綜合征和后胡桃夾綜合征的情況。

雖然國內(nèi)外文獻(xiàn)中有時(shí)會(huì)把胡桃夾現(xiàn)象和胡桃夾綜合征這2個(gè)概念通用，但是臨床上可見到通過檢查顯示胡桃夾現(xiàn)象但無任何臨床癥狀的病例，Buschi[3]認(rèn)為，胡桃夾現(xiàn)象是一種正常的解剖學(xué)變異，然而這種左腎靜脈受壓并不總是會(huì)伴隨有臨床癥狀。當(dāng)胡桃夾現(xiàn)象伴隨臨床癥狀出現(xiàn)時(shí)稱為胡桃夾綜合征，而該病在臨床上少見，確切流行率尚不清楚，以體型瘦長兒童和青少年多見，可出現(xiàn)在幼兒至70歲的任何時(shí)間段，流行率以20～30歲人群和中年人群更高。王偉杰等[4]通過對262例以血尿、蛋白尿?yàn)橹饕Y狀，且超聲影像符合胡桃夾現(xiàn)象的患者研究發(fā)現(xiàn)，BMI越低，出現(xiàn)胡桃夾現(xiàn)象的概率越大，BMI≤18.5 kg/m2符合胡桃夾現(xiàn)象的患者占篩查出的成人胡桃夾患者82.06%。

胡桃夾現(xiàn)象可通過多普勒超聲(DUS)、對比增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CECT)、多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、PET/CT、核磁共振成像(MRI)、腎靜脈造影、血管腔內(nèi)超聲(IVUS)等[5-9]檢查手段進(jìn)行診斷，其中多普勒超聲簡便易行無創(chuàng)傷、便于復(fù)查，靜脈造影有創(chuàng)精準(zhǔn)。

胡桃夾現(xiàn)象若無明顯自覺癥狀，一般無須處理，隨著年齡、體重的增長，身體的發(fā)育，腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈夾角內(nèi)的脂肪、淋巴組織、結(jié)締組織等增加，側(cè)支循環(huán)的建立，左腎靜脈受壓情況可得到改善。如胡桃夾現(xiàn)象合并相應(yīng)臨床癥狀轉(zhuǎn)變成胡桃夾綜合征，癥狀輕微時(shí)可采用保守治療，如改變體位、提升BMI、使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物、使用阿司匹林等[10-12]；當(dāng)血尿嚴(yán)重(尤其是復(fù)發(fā)性)、嚴(yán)重腹部疼痛、貧血、自主功能障礙、腎功能損傷時(shí)，可采用手術(shù)治療[13]，例如血管內(nèi)支架置入[14]、機(jī)器人輔助血管外支架植入[15]等。

胡桃夾現(xiàn)象臨床上少見，具體發(fā)病率尚不明確，體型瘦長的兒童及青少年為其主要患者群。臨床工作中可針對該類人群進(jìn)行篩查以便提早發(fā)現(xiàn)，給予相應(yīng)指導(dǎo)意見，盡可能減少胡桃夾綜合征的發(fā)生。本案例患者尚未出現(xiàn)蛋白尿、血尿等臨床癥狀，可長期跟蹤隨訪該患者以了解疾病發(fā)展演變情況。