龔 艷,楊莉琴

(陸軍特色醫(yī)學(xué)中心高血壓內(nèi)分泌科，重慶 400042)

糖尿病足是糖尿病常見慢性并發(fā)癥之一，主要因末梢神經(jīng)病變、下肢血管供血不足及細(xì)菌感染等多種因素，引發(fā)糖尿病患者足部的疼痛、肢端潰瘍、壞死。有超過15%糖尿病患者會(huì)發(fā)生足潰瘍或壞疽[1-2]。有證據(jù)顯示，有85%的非創(chuàng)傷性下肢截肢是由糖尿病足所引起的[3]，其是導(dǎo)致糖尿病患者致死、致殘的重要原因。早期給予換藥、控制血糖等方法來治療，雖可達(dá)到一定作用，但患者住院時(shí)間長(zhǎng)、總費(fèi)用高、傷口愈合慢，受到持續(xù)痛苦，嚴(yán)重威脅患者的身心健康，不利于推廣。而封閉負(fù)壓引流技術(shù)(VSD)是一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和用于深部引流的全新技術(shù)，能全方位引流，徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分泌物和壞死組織，有效控制局部感染，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，幫助創(chuàng)面部位毛細(xì)血管滋生，從而使傷口愈合。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)日益受到重視的大背景下，精準(zhǔn)護(hù)理理念也在臨床護(hù)理工作中逐漸被應(yīng)用。精準(zhǔn)護(hù)理主要是指護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行精確表型分析，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間針對(duì)合適的患者進(jìn)行準(zhǔn)確的護(hù)理實(shí)踐。相同病情的患者在同一階段或同一患者在不同階段，其需求都不一樣[4]。定位于患者確切需求的精準(zhǔn)護(hù)理優(yōu)于傳統(tǒng)模式的護(hù)理干預(yù)。而目前國(guó)內(nèi)尚缺乏對(duì)糖尿病足的精準(zhǔn)護(hù)理相關(guān)報(bào)道。本研究旨在探討精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)在持續(xù)VSD治療糖尿病足患者中的應(yīng)用效果，為持續(xù)VSD治療糖尿病足的護(hù)理提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2020年10月行創(chuàng)面VSD治療的糖尿病足患者37例作為研究對(duì)象。常規(guī)護(hù)理組18例，男15例，女3例，平均年齡(52.30±11.78)歲；精準(zhǔn)護(hù)理組19例，男15例，女4例，平均年齡(58.60±10.49)歲。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為2型糖尿病，糖尿病足Wagner分級(jí)：Ⅱ～Ⅲ級(jí)，應(yīng)用VSD治療，簽訂知情同意書，排除局部骨質(zhì)壞死，精神系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.2方法

1.2.1VSD操作方法 所有患者均進(jìn)行VSD治療，對(duì)患者病變部位的所有腔隙進(jìn)行開放，根據(jù)創(chuàng)面清創(chuàng)原則，先用生理鹽水反復(fù)沖洗并徹底清除已失活的壞死組織、凝血塊，若膿性滲出液較多，可用過氧化氫涂抹傷口，同時(shí)要?jiǎng)兂齽?chuàng)面周圍皮膚的壞死角質(zhì)層，可以采用75%乙醇清理創(chuàng)面周圍皮膚的殘留角質(zhì)。待創(chuàng)面無滲液和出血后再根據(jù)創(chuàng)面的大小和形狀來裁剪帶有引流管和沖洗液管道的VSD敷料，VSD敷料的面積要大于創(chuàng)面面積，以完全覆蓋傷口創(chuàng)面。將裁剪下來的VSD敷料完整地填充到傷口表面，用縫線固定，然后逐層粘貼半透膜來密封VSD敷料，用一個(gè)“Y”型三通管分別連接2個(gè)傷口引流管和一個(gè)負(fù)壓引流裝置，傷口局部形成一個(gè)負(fù)壓環(huán)境。沖洗液管道入口連接等滲沖洗液的靜脈滴注器，調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引，正常負(fù)壓值為0.02～0.06 Mpa。

1.2.2組建精準(zhǔn)護(hù)理小組 由護(hù)士長(zhǎng)、傷口治療護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)師、骨科醫(yī)生、糖尿病?？漆t(yī)生10人共同組成精準(zhǔn)護(hù)理小組。小組成員年齡為26～45歲；博士5人、研究生1人、本科4人；副主任醫(yī)師2人，主治醫(yī)師2人，三級(jí)營(yíng)養(yǎng)師1人，副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師2人，護(hù)師2人。為便于團(tuán)隊(duì)工作的實(shí)施和溝通交流，利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建立聯(lián)絡(luò)群，共同制定工作內(nèi)容、職責(zé)、工作流程，使各成員之間分工合作，職責(zé)明確。

1.2.3常規(guī)護(hù)理組 采用常規(guī)的護(hù)理措施，包括監(jiān)測(cè)血糖，傷口常規(guī)換藥，簡(jiǎn)單的飲食指導(dǎo)，常規(guī)健康教育。術(shù)前備好VSD相關(guān)材料，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后妥善固定管道，嚴(yán)密觀察患者病情變化。

1.2.4精準(zhǔn)護(hù)理組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用精準(zhǔn)化護(hù)理進(jìn)行干預(yù)。由傷口治療護(hù)士、糖尿病?？漆t(yī)生和骨科醫(yī)生共同對(duì)傷口進(jìn)行評(píng)估、診斷、治療，護(hù)理組長(zhǎng)給患者提供精準(zhǔn)護(hù)理，循序漸進(jìn)地進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)的健康教育，幫助患者建立對(duì)VSD治療的信心，提高患者在VSD治療過程中的配合度。

1.2.5血糖監(jiān)測(cè)與控制 血糖控制良好可以促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)和創(chuàng)面的愈合，增強(qiáng)VSD治療效果[5]。責(zé)任護(hù)士術(shù)前應(yīng)了解患者的病程長(zhǎng)短、血糖水平、體重指標(biāo)、飲食結(jié)構(gòu)，與營(yíng)養(yǎng)師共同制定出個(gè)體化的飲食方案，每天堅(jiān)持糖尿病飲食，三餐合理搭配，定時(shí)定量，控制總熱量；結(jié)合醫(yī)生制定的降糖措施，遵醫(yī)囑正確給藥，密切監(jiān)測(cè)三餐前血糖，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，方便醫(yī)生調(diào)整降糖方案，防止低血糖的發(fā)生，以免加重病情。告知患者血糖水平在整個(gè)治療中的重要作用，使患者充分認(rèn)識(shí)到控制血糖的重要性，積極配合治療。

1.2.6心理護(hù)理 責(zé)任護(hù)士應(yīng)該按照護(hù)理程序，對(duì)分管患者實(shí)施整體“一站式”護(hù)理，負(fù)責(zé)患者從入院到出院的全程精準(zhǔn)化護(hù)理。首先，應(yīng)該讓患者了解糖尿病足發(fā)生的特點(diǎn)和現(xiàn)有治療手段所能達(dá)到的效果，給患者戰(zhàn)勝疾病的信心。其次，責(zé)任護(hù)士和患者充分溝通，了解患者的心理特點(diǎn)和疑慮，并進(jìn)行逐一解答，充分解釋，消除患者的疑慮。再次，向患者詳細(xì)說明VSD治療期間的注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的情況及處置措施，使患者及家屬充分了解治療情況，減少患者內(nèi)心的未知恐懼感。通過焦慮自評(píng)量表(SAS)了解患者焦慮情況。

1.2.7VSD裝置護(hù)理 VSD裝置持續(xù)有效的吸引是治療的關(guān)鍵因素[6]。首先，采用VSD配套專用負(fù)壓吸引機(jī)器進(jìn)行壓力控制，達(dá)到精準(zhǔn)壓力控制目的，有效保證負(fù)壓值的正常范圍。其次，注意是否為引流管堵塞引起引流不暢。再次，注意觀察負(fù)壓引流量情況，引流血性液體過多應(yīng)考慮存在活動(dòng)性出血情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行止血處理；長(zhǎng)期無引流液時(shí)應(yīng)考慮是否存在管路堵塞情況，使用生理鹽水進(jìn)行沖管，疏通管路。采用護(hù)理巡查、家屬觀察和機(jī)器報(bào)警相結(jié)合的方式全方位、全時(shí)段觀測(cè)負(fù)壓情況和薄膜漏氣情況，及時(shí)進(jìn)行封閉修補(bǔ)，以保障負(fù)壓引流的有效性。帶有報(bào)警裝置的引流瓶能提醒引流量是否過多，及時(shí)更換引流瓶，并做好記錄，以便動(dòng)態(tài)評(píng)估負(fù)壓引流的效果。同時(shí)，也要注意引流液的顏色和性質(zhì)。如果治療期間患者需要暫時(shí)停止負(fù)壓引流，應(yīng)控制在10 min內(nèi)，時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以免影響治療效果。

1.2.8體位護(hù)理 根據(jù)患者傷口位置來選擇合適的體位，教患者某些適合在床上完成的運(yùn)動(dòng)方法，例如上肢伸展運(yùn)動(dòng)、下肢單腿運(yùn)動(dòng)，以減少患者的被約束感。同時(shí)還可以配合按摩理療，防止患側(cè)肢體長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)引起肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。

1.2.9健康教育 在糖尿病患者中，沒有接受過健康教育的患者因足部潰瘍導(dǎo)致截肢的發(fā)生率是接受過健康教育者的3倍[7]。采取精準(zhǔn)化的健康教育模式，由糖尿病?？谱o(hù)士在不同時(shí)間段根據(jù)其需求給予個(gè)體化、多元化、專業(yè)化的糖尿病相關(guān)知識(shí)。對(duì)于理解能力較強(qiáng)的患者，印制一系列圖文并茂的健康宣教小冊(cè)子，讓患者及家屬學(xué)習(xí)，充分了解疾病的特點(diǎn)和轉(zhuǎn)歸。同時(shí)，分享其他患者的治療經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，引導(dǎo)患者積極與醫(yī)護(hù)人員溝通，使其充分配合治療，促進(jìn)治療效果的最大化。

1.2.10疼痛護(hù)理 在治療過程中，患者創(chuàng)面出現(xiàn)疼痛在所難免，如果早期的疼痛得不到及時(shí)控制，會(huì)增加患者痛苦，容易導(dǎo)致并發(fā)癥。責(zé)任護(hù)士要在患者入院時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，告知患者治療方案及可能存在的疼痛時(shí)期，和醫(yī)生共同做好疼痛控制，通過預(yù)防性鎮(zhèn)痛減輕或消除術(shù)后早期急性疼痛和遠(yuǎn)期慢性疼痛[8]。

2 結(jié) 果

2.12組患者年齡、愈合的時(shí)間、平均換藥次數(shù)、患者滿意度比較 精準(zhǔn)護(hù)理組患者的愈合時(shí)間、平均換藥次數(shù)低于常規(guī)護(hù)理組，滿意度高于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者年齡、愈合的時(shí)間、平均換藥次數(shù)、患者滿意度比較

2.22組患者SAS比較 2組患者入院時(shí)SAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院時(shí)，常規(guī)護(hù)理組SAS評(píng)分為(45.2±8.9)分，精準(zhǔn)護(hù)理組為(35.6±5.7)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者SAS比較分)

2.32組患者依從性比較 常規(guī)護(hù)理組患者住院期間依從性為72.2%，精準(zhǔn)護(hù)理組為100.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 患者依從性比較

3 討 論

糖尿病足患者繼發(fā)感染，常常導(dǎo)致截肢，造成終生殘疾，對(duì)糖尿病患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重的威脅，影響患者的生活質(zhì)量[9]。近年來，VSD逐漸用在糖尿病足患者的傷口治療方面，給患者帶來了很大益處[10]。VSD可減輕組織水腫，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，防止交叉感染和污染，促進(jìn)壞死組織排出體外，為傷口愈合創(chuàng)造了良好條件，由于VSD裝置需要連接負(fù)壓裝置，VSD輔料本身比較脆弱，容易被損傷，一旦漏氣或負(fù)壓消失且沒有及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，傷口不僅得不到有效治療，還容易造成傷口周圍皮膚被沖洗液浸泡，導(dǎo)致傷口愈合延遲。本研究采用精準(zhǔn)護(hù)理模式對(duì)行VSD治療的糖尿病足患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，護(hù)理人員對(duì)VSD的管路系統(tǒng)及輔料進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察和檢測(cè)，以保證其處于有效的工作中。

醫(yī)護(hù)患之間進(jìn)行有效及時(shí)的溝通，共同對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)、全面、規(guī)范、精準(zhǔn)的管理，能夠提高傷口的愈合率，減少換藥次數(shù)，縮短住院時(shí)間。精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)模式能夠增強(qiáng)糖尿病足傷口護(hù)理效果，有效促進(jìn)傷口愈合，使患者滿意度的大大提高。

在傳統(tǒng)模式中，醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn)主要集中在治療疾病本身，考慮從診療和手術(shù)上如何將糖尿病足治愈[10]。護(hù)理人員則機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，缺乏主觀能動(dòng)性，健康宣教的內(nèi)容比較單一，沒有針對(duì)患者的個(gè)體情況提供心理指導(dǎo)工作。進(jìn)行VSD治療的患者多需要臥床休養(yǎng)，保持體位不變易造成皮膚受壓過久致壓力性損傷，也容易造成下肢深靜脈血栓的發(fā)生。本研究顯示，精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)模式在血糖監(jiān)測(cè)與控制、健康教育、心理護(hù)理、VSD裝置護(hù)理、體位護(hù)理、疼痛護(hù)理等方面多管齊下，全方位保證患者的臨床療效，圍手術(shù)期患者的合理飲食、良好鎮(zhèn)痛都可以保持機(jī)體平衡[11]。如何使患者充分了解血糖控制的重要性，充分認(rèn)識(shí)到糖尿病足的危害，需要護(hù)理人員根據(jù)個(gè)體化的不同，耐心為患者講解糖尿病足的危害及誘發(fā)因素、足部保護(hù)和護(hù)理的具體措施、改善下肢血液循環(huán)的方法。護(hù)理人員要指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)血糖、控制血糖，有利于提高患者對(duì)疾病的耐受性，是治療糖尿病足和降低糖尿病足再發(fā)生率的重要措施[12]。護(hù)理人員指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)，針對(duì)性地給患者制定個(gè)體化的康復(fù)活動(dòng)計(jì)劃，使患者保持良好功能狀態(tài)，能有效預(yù)防臥床并發(fā)癥，最大限度保證其健康水平。健康教育與心理護(hù)理使患者心情舒暢，心態(tài)平穩(wěn)，能充分地配合醫(yī)護(hù)的治療。同時(shí)，護(hù)理人員還需耐心回答患者提出的疑問，根據(jù)具體的病情提出相應(yīng)的指導(dǎo)。根據(jù)不同患者的病情和糖尿病足的嚴(yán)重程度，制定個(gè)體化的健康教育計(jì)劃方案，減輕患者的痛苦，提高糖尿病足患者的治愈率，從而改善患者的心理狀況，提高患者的SAS評(píng)分及治療依從性。

綜上所述，精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)VSD治療糖尿病足患者創(chuàng)面愈合，減少換藥次數(shù)，提高患者滿意度和依從性，幫助患者更好地建立自我管理行為方式，提高生活質(zhì)量。