段真真，趙培培，楊惠敏，馬麗麗，李春香

(1.河南科技大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 洛陽(yáng) 471000；2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471000)

腦卒中是各種原因引起的腦血管疾病急性發(fā)作，會(huì)造成腦動(dòng)脈閉塞或出血，引起身體功能障礙。我國(guó)每年新發(fā)腦卒中患者約200萬(wàn)例，死亡150萬(wàn)例，腦卒中是危害中老年人健康和生命的主要疾病[1]。家庭主要照顧者指與患者同住且執(zhí)行大部分照顧活動(dòng)的家庭成員，如配偶、子女、父母、兄弟姐妹等。照顧者是患者生活的照護(hù)者、情感的支持者和康復(fù)訓(xùn)練的幫助者，對(duì)康復(fù)起重要作用[2]。其不但要承擔(dān)昂貴的醫(yī)藥費(fèi)、參與疾病決策，還要照顧患者日常生活，放棄自身情感需求為患者提供情感支持。由于疾病的高致殘率和漫長(zhǎng)病程，照顧者承受著嚴(yán)重的身心壓力，如焦慮、抑郁、照顧負(fù)擔(dān)和嚴(yán)重疲勞感[3-4]。幫助照顧者在負(fù)性事件和壓力下獲得積極認(rèn)知體驗(yàn)，改善其負(fù)性情緒和疲勞感，是值得關(guān)注的問(wèn)題。聚焦解決模式把解決問(wèn)題的重點(diǎn)聚焦于人的正向方面,主張深度激發(fā)個(gè)體的力量、潛能，合理利用自身資源，共同建構(gòu)解決方案，達(dá)成個(gè)體期望[5]。聚焦解決模式已在患者及家屬的心理護(hù)理、護(hù)理教育及管理中被廣泛應(yīng)用，取得了較好效果[6]。本研究將該方法應(yīng)用于腦卒中患者照顧者，旨在降低照顧過(guò)程中的疲勞感，提高疾病獲益感，為腦卒中照顧者心理干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2018年5月至2020年6月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行治療的79例首發(fā)腦卒中患者及其家庭主要照顧者作為研究對(duì)象。研究場(chǎng)所為該院某院區(qū)2個(gè)神經(jīng)內(nèi)科病房，觀察組為其中一個(gè)病區(qū)的患者及其家庭主要照顧者，對(duì)照組為另一病區(qū)的患者及其家庭主要照顧者。本研究無(wú)研究對(duì)象脫落，均完成干預(yù)過(guò)程。觀察組患者40例，其中男22例，女18例；年齡(57.83±7.23)歲；小學(xué)及以下文化程度7例，初中9例，高中18例，本科及以上6例；自費(fèi)3例，城鎮(zhèn)職工10例，城鎮(zhèn)居民8例，新農(nóng)合19例；腦出血5例，腦梗死27例，混合型8例；Bathel指數(shù)得分(68.58±15.27)分。對(duì)照組患者39例，男23例，女16例；年齡(58.95±8.12)歲；小學(xué)及以下文化程度6例，初中10例，高中16例，本科及以上7例；自費(fèi)5例，城鎮(zhèn)職工8例，城鎮(zhèn)居民9例，新農(nóng)合17例；腦出血7例，腦梗死25例，混合型7例；Bathel指數(shù)得分(65.91±16.26)分。2組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組40例照顧者平均年齡(49.19±12.46)歲，其中男14例，女26例；小學(xué)及以下文化程度9例，初中10例，高中19例，本科及以上2例；配偶照顧者15例，子女照顧者19例，其他照顧者6例；日均照顧時(shí)長(zhǎng)4～8 h者22例，>8～12 h者9例，>12 h者10例；患有慢性病者14例，無(wú)慢性病者26例；未婚9例，已婚28例，離異2例，喪偶1例；人均月收入小于或等于1 000元/月3例，>1 000～3 000元/月15例，>3 000～5 000元/月16例，>5 000～10 000元/月4例，大于10 000元/月2例。對(duì)照組39例患者的照顧者平均年齡(48.75±11.96)歲，其中男12例，女27例；小學(xué)及以下文化程度8例，初中10例，高中20例，本科及以上1例；照顧者為配偶13例，為子女者18例，為其他者8例；日均照顧時(shí)長(zhǎng)4～8 h者20例，>8～12 h者10例，>12 h者9例；患有慢性病者15例，無(wú)慢性病者24例；未婚8例，已婚27例，離異3例，喪偶1例；人均月收入小于或等于1 000元/月4例，>1 000～3 000元/月16例，>3 000～5 000元/月15例，>5 000～10 000元/月2例，大于10 000元/月2例。2組患者家庭主要照顧者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或核磁共振成像(MRI)證實(shí)為首發(fā)；(2)出院時(shí)遺留有一定后遺癥，生活不能完全自理(Bathel指數(shù)得分小于100分)；(3)出院后以家庭為康復(fù)場(chǎng)所。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有精神疾?。?2)合并有其他嚴(yán)重疾病不能配合本研究者，如呼吸功能衰竭、心功能衰竭、腎功能衰竭、惡性腫瘤或嚴(yán)重外傷等。主要家庭照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)患者的配偶、子女、父母、兒媳(女婿)或兄弟姐妹等有血緣或其他法律關(guān)系；(2)直接承擔(dān)患者住院及出院后的主要照顧工作，即每天照顧患者平均時(shí)長(zhǎng)最長(zhǎng)；(3)年齡大于或等于18周歲，意識(shí)清楚且無(wú)溝通障礙；(4)與患者同?。?5)在知情同意的基礎(chǔ)上愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重疾病如呼吸功能衰竭、心功能衰竭、腎功能衰竭、惡性腫瘤等；(2)護(hù)工、保姆等與患者有經(jīng)濟(jì)關(guān)系。

1.2方法

1.2.1觀察組干預(yù)方法

1.2.1.1組建研究小組及確立干預(yù)時(shí)間和頻次 在研究開(kāi)始前，對(duì)本研究小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，內(nèi)容為聚焦解決模式和積極心理學(xué)相關(guān)知識(shí)與方法，以及人際溝通技巧，確保研究成員能夠熟練運(yùn)用該方法。小組成員6名，包括神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士3名、心理學(xué)碩士1名、護(hù)理碩士研究生2名。研究組成員于患者住院期間對(duì)其主要照顧者干預(yù)2～3次，患者每個(gè)月到門診復(fù)診或不適隨診時(shí)干預(yù)1次，患者居家期間每月電話干預(yù)2次。每次干預(yù)時(shí)間為30～60 min,干預(yù)持續(xù)3個(gè)月。為避免對(duì)對(duì)照組主要照顧者造成影響，觀察組患者住院期間應(yīng)與對(duì)照組患者安排在不同病室，且干預(yù)時(shí)應(yīng)選擇安靜病房或談話室。

1.2.1.2實(shí)施干預(yù)方案 聚焦解決模式的干預(yù)分為以下5個(gè)步驟。(1)描述問(wèn)題。首次干預(yù)時(shí)，應(yīng)做到語(yǔ)言通俗易懂、態(tài)度溫和，反復(fù)求證以提高問(wèn)題描述的準(zhǔn)確性。鼓勵(lì)照顧者描述內(nèi)心感受，了解在照顧過(guò)程中遇到的困難，為克服困難所做的努力、獲得的成功。引導(dǎo)照顧者將焦點(diǎn)放在自身積極面，認(rèn)識(shí)并利用自己正面因素，暫不考慮不可控制的客觀不良因素。如詢問(wèn)照顧者當(dāng)?shù)弥颊呋疾r(shí)的想法是什么，現(xiàn)在護(hù)理患者中有哪些問(wèn)題；照顧者感到壓力過(guò)大、不堪重負(fù)時(shí)，可給予安慰，表示理解；平時(shí)護(hù)理患者，還要安撫患者情緒，這么多事情是怎么處理和平衡的等等。(2)建構(gòu)可行目標(biāo)。詢問(wèn)照顧者，如果困難問(wèn)題得以解決，其狀況與現(xiàn)在比會(huì)有什么不同，鼓勵(lì)其大膽說(shuō)出自己的期望。腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的功能障礙，短期康復(fù)較為困難。研究者應(yīng)根據(jù)患者身體特點(diǎn)和照顧者個(gè)性特征，與照顧者制定合理可行的目標(biāo)，鼓勵(lì)從容易達(dá)成的小目標(biāo)做起。如詢問(wèn)照顧者，如果某天發(fā)現(xiàn)患者某些功能逐漸在恢復(fù)，并且精神也比之前好轉(zhuǎn)，與現(xiàn)在有什么不同；照顧者希望現(xiàn)在達(dá)到怎樣的生活狀態(tài)等等。(3)探查例外情況。研究者向照顧者說(shuō)明照顧者的情緒會(huì)影響患者的情緒、康復(fù)信心和依從性。詢問(wèn)照顧者在過(guò)去遇到難處理問(wèn)題時(shí)是如何被偶然解決的，使其認(rèn)識(shí)到自己做出的努力，結(jié)果還算滿意，改變不良現(xiàn)狀是完全可能的。此步驟可幫助照顧者找回信心，引導(dǎo)其主動(dòng)尋找解決問(wèn)題的方法。如詢問(wèn)其心情不好的時(shí)候怎么緩解。通過(guò)例外情況探查，引導(dǎo)照顧者思考今后遇到類似問(wèn)題時(shí)如何做，引導(dǎo)其重現(xiàn)自己情緒得到緩解時(shí)的例外情況，找到情緒管理的方法；思考照顧過(guò)程中的收獲、對(duì)家庭的正面影響，從疾病中感知益處。(4)給予反饋。經(jīng)過(guò)以上步驟，幫助照顧者意識(shí)到自身優(yōu)勢(shì)、做出的努力、取得的成效和可利用的資源，及時(shí)給予正向反饋，激發(fā)其主觀能動(dòng)性，使其主動(dòng)去實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)，增強(qiáng)解決問(wèn)題的信心，最終使內(nèi)在潛能得到最大限度的發(fā)揮。例如向照顧者反饋“您的精神和身體狀態(tài)最近看起來(lái)都不錯(cuò)，看來(lái)您挺善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并且合理地調(diào)整自己，希望您能繼續(xù)堅(jiān)持，這樣實(shí)現(xiàn)目標(biāo)就很快了”。(5)評(píng)價(jià)進(jìn)步。通過(guò)刻度化提問(wèn)，使照顧者明確其努力后的進(jìn)步。如假設(shè)其所期望的效果為10分，過(guò)去的效果為1分，目前的效果是多少分。研究者通過(guò)評(píng)分判斷其進(jìn)步，并對(duì)現(xiàn)階段處理不良情緒的能力、效果和身心狀態(tài)給予充分肯定和稱贊，引導(dǎo)其明確下階段努力的目標(biāo)，爭(zhēng)取收獲更大的進(jìn)步。以上步驟需重復(fù)進(jìn)行，每次都要先檢驗(yàn)前一次的干預(yù)效果，從描述問(wèn)題開(kāi)始進(jìn)行新的評(píng)估，針對(duì)新的焦點(diǎn)問(wèn)題開(kāi)展后續(xù)步驟，進(jìn)行新一輪干預(yù)。

1.2.2對(duì)照組干預(yù)方法 為對(duì)照組腦卒中患者及主要照顧者提供常規(guī)的神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)護(hù)理知識(shí)和健康教育內(nèi)容，告知主要照顧者腦卒中相關(guān)并發(fā)癥的處理、護(hù)理方法及腦卒中相關(guān)知識(shí)、身體功能康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、吞咽功能指導(dǎo)、日常生活活動(dòng)能力指導(dǎo)、健康宣教等，以及照顧者自身不良情緒的疏導(dǎo)方法，并在研究過(guò)程中定期隨訪，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)和答疑，針對(duì)情緒低落或情緒激動(dòng)的照顧者予以心理安慰和放松指導(dǎo)。

1.2.3研究指標(biāo) 本研究于干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后，分別對(duì)2組照顧者的疲勞水平和疾病獲益感進(jìn)行評(píng)估。

1.2.3.1疲勞感 腦卒中患者照顧者的疲勞感采用Piper疲乏評(píng)估修訂量表(PFS-R)[7]進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表包括行為、情感、軀體、認(rèn)知4個(gè)維度，計(jì)22個(gè)條目。每個(gè)條目采用0～10分計(jì)分法，0分無(wú)疲勞感，10表示疲乏，量表總得分為0～220分。每個(gè)維度條目均分得分0分表示無(wú)疲勞感，>0～3分為輕度疲勞感，>3～6分為中度疲勞感,>6～10分表示重度疲勞感。該量表重測(cè)信度為0.980,Cronbach′s α系數(shù)為0.910[7]。

1.2.3.2疾病獲益感 采用梅永霞[8]編制的照顧者獲益感問(wèn)卷測(cè)評(píng)腦卒中主要照顧者的疾病獲益感水平。該問(wèn)卷共26個(gè)條目，包括個(gè)人成長(zhǎng)(7個(gè)條目)、健康促進(jìn)(7個(gè)條目)、家庭成長(zhǎng)(8個(gè)條目)、自我獲取(4個(gè)條目)4個(gè)維度，用Liket-5級(jí)評(píng)分法，從“很不同意”到“很同意”分別賦1～5分，總分得分范圍為26～130分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明照顧者獲益感水平越高，總Cronbach′s α系數(shù)為0.845。

1.2.4資料收集方法 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員采用規(guī)范的指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行資料收集，患者在住院期間主要通過(guò)面對(duì)面方式填寫(xiě)問(wèn)卷，干預(yù)3個(gè)月后若患者未回醫(yī)院復(fù)診，則通過(guò)電話隨訪或網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷形式收集資料。每個(gè)研究對(duì)象的資料收集時(shí)間控制在30 min內(nèi)，收回后及時(shí)檢查是否填寫(xiě)完整，確保填寫(xiě)質(zhì)量。

2 結(jié) 果

2.12組患者主要照顧者干預(yù)前后疲勞感水平比較 干預(yù)前，2組照顧者的疲勞感總分及各維度得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，觀察組照顧者疲勞感總分及各維度得分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者主要照顧者干預(yù)前后疲勞感水平比較分)

2.22組患者主要照顧者干預(yù)前后疾病獲益感水平比較 干預(yù)前，2組照顧者的疾病獲益感總分及各維度得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組照顧者疾病獲益感總分及各維度得分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者主要照顧者干預(yù)前后疾病獲益感水平比較分)

3 討 論

聚焦解決模式可降低腦卒中患者主要照顧者疲勞感水平。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組照顧者的疲乏總分、行為疲乏、情感疲乏、軀體感知疲乏和認(rèn)知疲乏得分均低于對(duì)照組，說(shuō)明聚焦解決模式可降低腦卒中患者主要照顧者疲勞感水平。有研究顯示，聚焦解決模式在改善各類患者及照顧者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒及生活質(zhì)量方面取得了較好的效果[9-12]。曲文巧等[9]在潰瘍性結(jié)腸炎患者中使用該干預(yù)方法，明顯改善了該類患者的焦慮抑郁情緒。孟利敏等[10]的研究顯示，該措施能明顯提高住院首發(fā)腦卒中患者的自我效能感、日常生活能力和希望水平。王菁菁等[11]應(yīng)用該干預(yù)方法對(duì)腦卒中患者照顧者進(jìn)行干預(yù)，能夠提高照顧者的照顧準(zhǔn)備度，緩解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。腦卒中起病急，病情嚴(yán)重，且患者軀體、生理功能及日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)及康復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間，出院回家后較長(zhǎng)時(shí)間都依賴照顧者的家庭照護(hù)。長(zhǎng)期、持續(xù)地照顧患者會(huì)使照顧者壓力增加，身心處于疲勞狀態(tài)[13-14]。疲勞感是照顧者在長(zhǎng)期照顧患者過(guò)程中，由于過(guò)度工作而感知到的一種強(qiáng)烈的倦怠感和無(wú)力感[15]。疲勞感使腦卒中照顧者的身體處于失能狀態(tài)，容易誘發(fā)身心疾病甚至猝死，從而導(dǎo)致腦卒中患者的生活質(zhì)量降低。本研究以照顧者為中心，運(yùn)用聚焦解決模式鼓勵(lì)照顧者主動(dòng)提出自己在照顧患者中存在的問(wèn)題，表達(dá)自己的負(fù)性情緒，發(fā)揮照顧者的主觀能動(dòng)性，同照顧者共同查找疲勞感產(chǎn)生原因，根據(jù)實(shí)際情況建立各階段的目標(biāo)，結(jié)合照顧者現(xiàn)有的優(yōu)點(diǎn)和資源挖掘其自身潛能，引導(dǎo)照顧者合理排解自己的負(fù)性情緒和疲勞感，制定出可操作性強(qiáng)的實(shí)施方案。通過(guò)調(diào)動(dòng)照顧者的主觀能動(dòng)性，使其在干預(yù)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)個(gè)人努力的價(jià)值所在，及時(shí)肯定照顧者取得的微小進(jìn)步，從而使其能積極面對(duì)照顧過(guò)程中的各項(xiàng)困難，降低疲勞感水平。

聚焦解決模式可使腦卒中患者主要照顧者的疾病獲益感水平提高。采用聚焦解決模式進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)后觀察組照顧者疾病獲益感總分、個(gè)人成長(zhǎng)、健康促進(jìn)、家庭成長(zhǎng)和自我獲取等4個(gè)維度得分均高于對(duì)照組，說(shuō)明本干預(yù)措施可提高腦卒中患者主要照顧者疾病獲益感水平。研究表明，聚焦解決模式在提高研究對(duì)象的疾病認(rèn)知、照顧技能和積極感受方面效果顯著[16-17]。照顧者疾病獲益感，指照顧者在照顧患者過(guò)程中可感知到的個(gè)人精神心理及社會(huì)層面上的益處，主要包括照顧過(guò)程中自身的積極感受和成長(zhǎng)。通過(guò)聚焦解決模式，從照顧者自身實(shí)際出發(fā)，分析照顧過(guò)程中存在的各項(xiàng)問(wèn)題，例如由于個(gè)人學(xué)歷問(wèn)題造成對(duì)腦卒中康復(fù)護(hù)理知識(shí)掌握不充分、社會(huì)支持不充分造成主要照顧者焦慮、疲乏及情感無(wú)法傾訴等。結(jié)合實(shí)際情況，采取合理恰當(dāng)?shù)姆绞揭龑?dǎo)照顧者，提升其對(duì)腦卒中的認(rèn)知程度，或是動(dòng)員其家庭成員共同協(xié)商照顧問(wèn)題，為照顧者提供精神、經(jīng)濟(jì)和人力支持等，在一定程度上促進(jìn)照顧者健康知識(shí)的獲取、身心健康的調(diào)整、家庭支持系統(tǒng)的成長(zhǎng)和家庭功能的充分發(fā)揮。通過(guò)一系列合理有效的解決措施，幫助照顧者在照顧中利用自身優(yōu)勢(shì)資源，收獲疾病康復(fù)知識(shí)和更強(qiáng)的抗壓能力。幫助照顧者減輕個(gè)人心理負(fù)擔(dān)，以積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)患者，增強(qiáng)照顧過(guò)程中的積極心理體驗(yàn)和個(gè)人自身價(jià)值。

綜上表明，聚焦解決模式可有效降低首發(fā)腦卒中患者家庭主要照顧者的疲勞感水平，提高其疾病獲益感水平。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)注重發(fā)揮腦卒中患者照顧者的主觀能動(dòng)性，協(xié)助其發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，幫助其結(jié)合實(shí)際情況減輕自身負(fù)擔(dān)、緩解個(gè)人負(fù)性情緒和增加積極體驗(yàn)，最終提高照顧效果，改善腦卒中患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者全面康復(fù)和患者家庭功能的發(fā)揮。