趙晨暉,成正軍,鄧世全△

(1.重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院消化疾病中心，重慶 400052；2.重慶市九龍坡區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院，重慶 401326)

胃間質瘤(GISTs)為臨床多發(fā)腫瘤疾病，具有潛在惡性傾向，極易造成糜爛、出血等諸多并發(fā)癥，會對患者身心健康及生活質量造成極大威脅[1]。內鏡下治療的近期療效確切,但中長期療效有待更長期隨訪研究進一步觀察,仍存在爭議[2]。外科手術為臨床治療GISTs的重要措施，其中傳統(tǒng)開腹術式雖能有效切除腫瘤組織，抑制病情進展，但創(chuàng)傷較大，易引發(fā)強烈炎性應激反應，不利于術后功能康復[3]。腹腔鏡術式為GISTs重要微創(chuàng)治療手段，具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢，但其屬硬式內鏡，缺乏精細觸感，較難發(fā)現腔內生長型腫瘤或較小黏膜下腫瘤，需重新行傳統(tǒng)開腹手術，導致單獨應用存在局限性[4-5]。而胃鏡可有效明確胃腔隆起性改變，但難以明確腫瘤累及深度與層次[6]?；诖耍狙芯窟x取68例GISTs患者，分組探討雙鏡(胃鏡、腹腔鏡)聯合應用價值及安全性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2020年11月GISTs患者68例(重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院41例，重慶市九龍坡區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院27例)，采用隨機數字表法分為研究組和對照組，每組各34例。研究組男21例，女13例；年齡60～79歲，平均(69.38±5.61)歲；腫瘤直徑3.2～4.9 cm，平均(3.96±0.71)cm；腫瘤位置：賁門3例，胃竇6例，胃底11例，胃體14例；病程1～9個月，平均(4.69±1.18)個月。對照組男23例，女11例；年齡61～79歲，平均(68.98±6.02)歲；腫瘤直徑3.1～5.0 cm，平均(4.02±0.69)cm；腫瘤位置：賁門5例，胃竇4例，胃底12例，胃體13例；病程1～10個月，平均(4.82±1.22)個月。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)經計算機斷層掃描(CT)、核磁共振成像(MRI)等影像學檢查確診；(2)腫瘤直徑小于或等于5 cm；(3)機體狀況良好，無手術禁忌證；(4)未發(fā)生遠處轉移；(5)年齡大于或等于60歲。排除標準：(1)因腫瘤破潰或出血無法實施手術治療者；(2)既往有腹部手術者；(3)合并其他良惡性消化道腫瘤者；(4)出血或侵犯重要血管、周邊臟器等致使切除困難；(5)腫瘤上界與賁門相距小于2 cm者；(6)合并高血壓、糖尿病并且已經引起相關并發(fā)癥者。

1.2方法

1.2.1對照組治療方法 采取腹腔鏡手術，平臥位，全身麻醉，四孔法實施操作，臍旁穿孔置入Trocar，建立人工氣腹，壓力值維持于12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，分別在劍突下、左肋緣鎖骨中線稍偏外側、右側肋緣與鎖骨中線交匯處做其余3個孔。參照術前檢查評估的情況采取術式。(1)近端胃切除術：若病灶處于食管胃結合部，胃結腸韌帶分離，脾胃韌帶及小網膜囊向上切開，游離胃底，切除腫瘤，實施食管胃吻合。(2)胃楔形切除術：若病灶處于胃大彎側及胃體前壁，借助線型切割吻合器做局部胃楔形切除，距腫瘤2 cm以上，即可獲取切緣陰性。(3)遠端胃切除術：若病灶處于胃竇及胃遠端，針對體積較小腫瘤，超聲刀離斷腫瘤周圍韌帶、大小網膜、胃壁血管，切除腫瘤，對于體積較大腫瘤，需聯合胃鏡，避免切除過多正常胃壁組織，經胃鏡引導觀察管腔有無狹窄、切緣有無滲血，明確無狹窄及滲血后，閉合切口。

1.2.2研究組治療方法 采取雙鏡聯合術式，麻醉及體位同對照組，臍下緣做腹腔鏡觀察孔，建立二氧化碳氣腹(氣腹壓保持12～13 mm Hg)，經Trocar置入腹腔鏡，經腹腔鏡引導自右肋緣及右鎖骨中線交叉點置入2個Trocar作輔助操作孔，經胃鏡定位，確定腫瘤切除部位，游離腫瘤周邊網膜及粘連組織，經抓鉗提取腫瘤所依附胃壁，完整切除腫瘤，閉合切口。

1.2.3觀察指標 (1)統(tǒng)計2組手術情況，包括術中出血量、手術時間、住院時間。(2)統(tǒng)計2組術后機體功能康復情況，下床活動時間、引流管拔除時間、肛門首次排氣時間。(3)統(tǒng)計2組術前、術后1 d、術后3 d應激反應，包括血清前列腺素E2(PGE2)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平，采用硫代巴比妥酸法檢測血清MDA水平，采用黃嘌呤氧化酶法檢測SOD水平，采用酶聯免疫吸附法檢測PGE2水平，試劑盒購于上海信裕生物技術有限公司。(4)統(tǒng)計2組并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結 果

2.12組手術情況比較 研究組手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術情況比較

2.22組術后病理切緣情況 研究組、對照組共68例均切緣陰性。

2.32組術后機體功能康復情況比較 研究組下床活動時間、引流管拔除時間、肛門首次排氣時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后機體功能康復情況比較

2.42組應激反應指標比較 術前2組血清PGE2、MDA、SOD水平間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1 d、3 d 2組血清PGE2、MDA水平較術前增高，SOD水平較術前降低，且研究組各指標水平均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組應激反應指標比較

2.52組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率(5.88%)低于對照組(23.52%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[ n(%)]

3 討 論

GISTs為臨床多發(fā)胃黏膜下腫瘤。研究表明，20%～35%的GISTs為惡性或高度惡性腫瘤，疾病一經確診需立即進行對應治療[7-8]。同時，由于GISTs對放化療敏感度較低，故手術仍是當前臨床治療GISTs的重要措施。

傳統(tǒng)多采取開腹手術治療GISTs，雖能取得良好效果，但創(chuàng)傷較大，不適用于耐受性較差的老年患者[9-10]。近年來，隨臨床診療技術的不斷提升及微創(chuàng)理念的日益普及，腔鏡輔助術式在GISTs中得到廣泛應用，其中腹腔鏡術式具有創(chuàng)傷小、術后康復快等優(yōu)勢，但存在一定局限性，特別是針對微小腫瘤及腔內生長腫瘤定位難度較大的腫瘤。若幽門、賁門周邊腫瘤單純采取腹腔鏡術式，極易引發(fā)幽門狹窄、賁門狹窄等。單純胃鏡治療在直徑較小及生長局限的GISTs中具有較高應用價值，但手術切除完整性不佳，且術后易發(fā)生延遲性穿孔[11-12]?；诖?，為避免單獨內鏡輔助治療的不足，本研究采取雙鏡聯合術式治療老年GISTs患者，結果顯示，研究組術中出血量及住院時間少于對照組，且術后功能康復時長短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明采取胃鏡與腹腔鏡聯合術式治療GISTs雖會延長手術時間，但可有效減少手術創(chuàng)傷，縮短術后機體功能康復用時，有利于降低并發(fā)癥發(fā)生風險，安全性具有保證。分析其原因主要在于：在雙鏡聯合術式中，首先經胃鏡輔助清晰查看腫瘤體積、位置，精準定位病灶，并經腹腔鏡輔助切除病灶，可達到與傳統(tǒng)開腹術式相當的效果，能在確保腫瘤完整前提下將其有效切除，降低疾病復發(fā)風險。同時，雙鏡聯合術式治療GISTs可縮短手術時間，減少術中反復操作對腸管的牽拉刺激，有利于恢復胃腸功能，縮短肛門首次排氣時間，促使患者早日下床活動[13-14]。此外，雙鏡聯合術式中胃鏡可通過光源照射決定切除范圍，聯合腹腔鏡能避免切除過多正常組織，減少胃出血、腸管損傷等并發(fā)癥發(fā)生，縮短術后功能康復時間[15-16]。

本研究還在上述基礎上對GISTs患者手術前后應激反應指標的水平變化情況進行了探究。PGE2對白細胞功能具有重要調節(jié)作用；SOD為抗氧化細胞因子，有助于緩解氧自由基對細胞的損傷；MDA為氧自由基產物，其水平升高可直接反映機體過氧化狀態(tài)，判斷機體氧化應激程度。本研究結果顯示，術后1 d、3 d研究組PGE2、MDA水平低于對照組，SOD水平高于對照組，表明雙鏡聯合術式可減輕手術侵襲性操作所引發(fā)的應激反應情況，從血清因子角度進一步證實胃鏡聯合腹腔鏡在GISTs中具有較高應用價值。但臨床實際應注意，雙鏡聯合治療GISTs時，在采用無損傷鉗抓持瘤體周圍正常組織的過程中，應避免鉗夾瘤體造成瘤體破裂，進而增加術中散播、種植風險。

綜上所述，采取雙鏡聯合術式治療老年GISTs可減少手術創(chuàng)傷，減輕手術所致應激反應程度，縮短術后機體功能康復用時，并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有安全性。