馮廣弘，秦志強，陸欣艷，林麗靜，盧麗樺，張慧嬌

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，廣西 南寧 530021)

機械通氣是搶救嚴重呼吸衰竭的不二選擇，但患者呼吸機依賴(PMV)發(fā)生率高，會顯著影響呼吸機撤除成功率和患者預后[1]。研究表明，機械通氣開始后很快發(fā)生膈肌纖維萎縮[2]和肢體肌肉纖維萎縮[3]，肢體肌肉量減弱導致機械通氣時間延長和撤機困難[4]。盡管研究認為早期康復并不能降低慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性呼吸衰竭機械通氣時間，吸氣肌鍛煉也不能縮短呼吸衰竭的機械通氣時間[5-6]，但報道提出呼吸康復能輔助撤機[7-8]。PMV患者撤除呼吸機是ICU的難題，為此，本研究總結報道本院呼吸重癥監(jiān)護室(RICU)呼吸康復輔助PMV撤機的效果，以期能夠為呼吸康復輔助機械通氣患者撤機提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年7月本院RICU機械通氣且接受呼吸康復治療的患者。所有患者的呼吸康復等特殊治療均獲得患者家屬知情同意。納入標準(符合所有標準)：(1)年齡大于或等于18歲；(2)嚴重呼吸衰竭接受機械通氣治療；(3)在RICU機械通氣時間大于48 h；(4)機械通氣治療期間接受呼吸康復治療。排除標準(符合以下任何一項者不納入本研究)：(1)急性卒中患者；(2)患者或家屬拒絕配合呼吸康復治療；(3)在RICU機械通氣治療時間小于或等于48 h。

1.2方法 本研究為回顧性分析。連續(xù)機械通氣大于或等于21 d、每天至少6 h定義為PMV[9]。調取RICU住院患者病歷資料，篩查符合納入標準及排除標準病例，填寫自制病例報告表。記錄患者基本信息、呼吸衰竭病因、機械通氣開始時間、康復治療介入前機械通氣時間、康復治療起始至撤除呼吸機時間，并查看康復治療登記表、RICU結局等。按照接受呼吸康復前機械通氣時間是否符合PMV標準分為PMV組和非PMV組。

1.2.1治療方法 綜合治療：由主治醫(yī)生根據(jù)患者實際情況給予抗菌藥物治療感染及其他藥物治療導致的呼吸衰竭，有創(chuàng)機械通氣的呼吸參數(shù)由主治醫(yī)生設置和調整。氣道管理按照護理常規(guī)進行。撤機時機由主治醫(yī)生評估后確定，護士執(zhí)行撤機過程。呼吸康復治療：主管醫(yī)生評估患者病情并與康復團隊討論，認為患者符合康復條件后，由RICU康復團隊的護士制定和實施個體化呼吸康復方案。所有康復治療方法每周5～7 d，患者轉出RICU繼續(xù)康復治療，出院、轉科或者病情惡化時終止康復治療。肢體關節(jié)和肌肉力量鍛煉方法采用文獻[8,10]推薦的康復方案并做微小修改。根據(jù)患者病情分為4個康復層級，每天康復治療2次。神志不清的患者做肢體關節(jié)被動全范圍運動(ROM)，每個關節(jié)運動5次。患者清醒者在康復護士協(xié)助下或者在護士指導下進行主動ROM和四肢抗肌肉鍛煉。如康復治療時恰逢患者家屬探視，患者家屬可以參與康復治療。上肢肌肉鍛煉主要采取拉伸起坐和舉重2種方式。(1)拉伸坐起：患者雙手拉住床邊，利用上肢力量將上半身拉起至坐直，維持5 s，然后躺平，重復動作，5～10次為一組。(2)舉重鍛煉：患者臥位，雙手持500 mL礦泉水瓶反復舉高，5～10次為一組。組間休息1～2 min，5組鍛煉為一節(jié)，上、下午各節(jié)。下肢肌肉鍛煉采用橋式運動和空中踏車2種方法。(1)橋式運動：患者仰臥位，膝關節(jié)屈曲，雙足底平踏在床面上，用力使臀部抬離床面10～15 cm，持續(xù)5 s，再次重復。(2)空中踏車：患者平臥位，屈膝抬高下肢，上半身保持不動，兩小腿在空中交替做空踩自行車的動作。2組鍛煉方法一般5～10次為一組，組間休息1～2 min，5組鍛煉為一節(jié)，上、下午各一節(jié)。呼吸肌鍛煉：神志清楚、能斷開呼吸機且配合護士指令練習的患者進行呼吸肌鍛煉。鍛煉方法參考文獻[11]進行，采用廣東省東莞永勝醫(yī)療制品有限公司生產的呼氣末正壓(PEEP)閥(型號及規(guī)格：30014017，圖1)進行呼吸肌鍛煉。該PEEP閥構造與文獻[12]報道的吸氣肌訓練器類似，但PEEP閥是以不同PEEP水平來調節(jié)呼氣阻力，鍛煉呼吸肌。PEEP閥的PEEP水平分綠色[0～5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)]、藍色(>5～20 cm H2O)和紅色(>20～30 cm H2O)3檔。首次呼吸肌鍛煉時采用綠色檔PEEP閥鍛煉，將PEEP閥連接于氣管導管(圖2)，康復護士指導患者用爆發(fā)力快速經口吹出氣體，盡可能延長吹氣時間；因氣道壓力較大，帶動單向瓣膜引發(fā)氣體產生振蕩。5～10次呼氣為一組，組間休息1～2 min，5組呼氣鍛煉為一節(jié)，每天上午和下午各進行一節(jié)呼吸肌鍛煉。如果患者沒有出現(xiàn)中斷康復指征，則依次進入更高PEEP水平鍛煉呼吸肌直至紅色檔，并持續(xù)至康復結束。

1.2.2康復治療中斷標準 為保障患者安全，在呼吸康復過程中，出現(xiàn)以下任一一項指標時中斷康復訓練[13-14]：(1)呼吸頻率大于35次/分或比康復治療開始前增快50%；(2)脈搏容積氧飽和度低于90%；(3)收縮壓大于180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或小于80 mm Hg；(4)心率大于140次/分或比康復治療開始前增加20%；(5)矛盾呼吸運動；(6)躁動；(7)萎靡不振；(8)咯血；(9)心律失常；(10)出汗。

1.2.3療效評價 主要療效指標為康復治療開始至撤機時間和住RICU時間，以轉出RICU時患者病情是否好轉、惡化或死亡作為次要療效評價指標。

2 結 果

2.1一般資料 本研究共納入20例患者，PMV組8例，非PMV組12例。2組性別、年齡、疾病構成、血紅蛋白水平及血氣分析指標、急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ評分)和康復前機械通氣時間等比較見表1。

表1 2組患者一般資料情況

2.22組呼吸康復至撤機時間比較 PMV組康復開始至撤機時間為10.50(2.50，9.75)d，非PMV組為2.00(1.25，5.75)d，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.138，P=0.033)。

2.3RICU結局 除PMV組死亡1例之外，其余患者均好轉存活轉出RICU，2組RICU生存率比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.400)。PMV組住RICU時間為22.00(6.25，50.50)d，非PMV組為8.50(3.25，13.75)d，2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.623，P=0.105)。

3 討 論

機械通氣患者由于使用鎮(zhèn)靜藥物、長時間臥床等原因，導致肢體肌肉和呼吸肌消耗，肌肉力量減弱，此為ICU獲得性無力(ICUAW)。ICUAW發(fā)生率高，是導致機械通氣撤機困難的主要原因之一。加快機械通氣患者肌肉包括膈肌和肋間肌力量恢復，可以提高呼吸機撤機成功率[15]。因此，積極給予機械通氣患者各種方式的康復治療以加快撤機的效果成為普遍共識。

隨著機械通氣過程中肢體肌肉和呼吸肌肌力變化的研究不斷深入，相關領域專家主張機械通氣患者宜早期開始康復治療。本研究中RICU住院接受機械通氣治療患者雖然都進行了呼吸康復治療，由于醫(yī)務人員對呼吸康復輔助機械通氣撤機作用認識的差異，以及患者和家屬對呼吸康復接受程度不同，部分患者在其他醫(yī)院ICU或者其他ICU長時間機械通氣無法撤機才轉到RICU，從而沒有及時進行呼吸康復治療。以呼吸康復時間為節(jié)點，呼吸康復前40%患者為PMV，PMV組患者機械通氣中位時間達到47.50 d，表明納入本研究的部分病例呼吸康復介入時機較晚。PMV組患者康復治療后中位機械通氣時間(10.50 d)顯著長于非PMV組(2.00 d)，既說明呼吸康復能夠輔助PMV患者撤機，也提示機械通氣患者應早期呼吸康復治療。

PMV影響呼吸康復協(xié)助撤機效果的機制可能與呼吸康復介入之前機械通氣時間長、肢體肌肉和呼吸肌肌力下降有關。PUTHACHEARY等[3]研究發(fā)現(xiàn)，機械通氣大于48 h的患者，住ICU 3 d即出現(xiàn)股部肌肉纖維橫截面積和肌纖維量下降、肌蛋白合成減少，并隨著機械通氣時間延長而進一步下降。LEVINE等[2]研究發(fā)現(xiàn)，機械通氣16～96 h患者膈肌纖維萎縮，膈肌快收縮和慢收縮肌纖維橫截面積均縮小。機械通氣時間與患者膈肌纖維面積和氣道閉合壓呈線性負相關，即機械通氣時間越長，膈肌纖維面積和氣道閉合壓越小[15]。系列超聲檢查也發(fā)現(xiàn)，膈肌厚度與機械通氣時間呈反比[16]。機械通氣膈肌纖維萎縮明顯的患者，其機械通氣時間延長[17]。本研究的患者機械通氣均大于48 h，提示研究對象都存在不同程度的膈肌和肢體肌肉纖維萎縮，呼吸肌和肢體肌肉力量降低。我國多中心調查研究也顯示，PMV患者隨訪28 d，撤機成功率明顯低于無PMV的機械通氣患者[1]，但是該項研究沒有探討PMV對呼吸康復效果的影響。曾經撤機失敗的機械通氣患者經過呼吸肌力量鍛煉后，其最大吸氣壓顯著升高，呼吸機撤機成功率提高[15]。早期康復能夠提高機械通氣患者肌力[16]，早期四肢肌肉鍛煉可以縮短機械通氣時間[7]。本研究中PMV患者在接受康復前機械通氣時間非常長，這些患者撤機難度非常大；但患者在接受了呼吸康復治療后順利撤機，表明PMV患者呼吸康復治療促進肌力恢復可能更加困難。

研究發(fā)現(xiàn)，PMV患者ICU預后差[1]，但本研究中PMV與非PMV患者致死率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。盡管2組患者住RIUC時間差異的絕對值很大，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。無法確定是PMV患者經過呼吸康復治療后預后改善，抑或是樣本量太小。

本研究存在一定的局限性:一是由于樣本量小，康復治療介入之前機械通氣時間跨度大，也無法根據(jù)時間分成不同的時間組進行分析比較，很難更深入探討呼吸康復介入的最佳時機；二是回顧性研究，可能有研究結果偏倚。