岳 嵐,許 妍,李蕾蕾,楊長(zhǎng)永△

(1.河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 開(kāi)封 475004；2.河南省人民醫(yī)院/河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/河南大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

腫瘤是全球第二大死因，也是全世界最嚴(yán)重的公共問(wèn)題之一[1]。根據(jù)2015年的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病數(shù)約為392.9萬(wàn)例，死亡約為233.8萬(wàn)例，占惡性腫瘤例數(shù)的60%。在美國(guó)，腫瘤是1～14歲兒童中最常見(jiàn)的死亡原因，僅次于意外事故[2]。腫瘤的診斷和治療增加了患者的社會(huì)心理壓力和痛苦，尤其會(huì)給腫瘤幸存者造成巨大的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其嚴(yán)重的焦慮抑郁癥狀，損傷其生活質(zhì)量[3]。心理靈活性是覺(jué)察和接納個(gè)體所有經(jīng)歷的事情，擁有的記憶、想法、情緒和感受本身，并按照自己的價(jià)值方向堅(jiān)持或改變行動(dòng)的能力。FEROS等[3]研究表明，接納承諾療法是適合癌癥患者的一種心理干預(yù)措施,能夠提高患者心理靈活性,使患者以適合自己的價(jià)值觀為信念積極地生活。但是接納承諾療法在腫瘤患者應(yīng)用方面相對(duì)較少，且目前研究普遍存在樣本量小、干預(yù)結(jié)局存在爭(zhēng)議等問(wèn)題。為此，本研究全面收集了接納承諾療法對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，旨在為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Cochrane Library、Embase、Scopus、CINAHL護(hù)理學(xué)、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，主要檢索有關(guān)接納承諾療法對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量影響的RCT，檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2021年1月。英文檢索式為“Acceptance and Commitment Therapy”AND“Neoplasms”O(jiān)R“Neoplasia”O(jiān)R“Neoplasiash”O(jiān)R“Neoplasm”O(jiān)R“Tumors”O(jiān)R“Cancer”AND“Quality of Life”O(jiān)R“Life Quality”O(jiān)R“Health-Related Quality Of Life”O(jiān)R“Health Related Quality Of Life”O(jiān)R“HRQOL”O(jiān)R“Anxiety Hypervigilance”O(jiān)R“Nervousness”O(jiān)R“Social Anxiety”O(jiān)R“Anxieties,Social”O(jiān)R“Depression Depressions”O(jiān)R“Depressive Symptoms”O(jiān)R“Depressive Symptom”O(jiān)R“Symptom,Depressive”。中文檢索詞為“接納承諾療法”“癌癥”“癌”“腫瘤”“瘤”“生活質(zhì)量”“生存質(zhì)量”“生命質(zhì)量”“焦慮”“焦慮癥狀”“抑郁”“抑郁癥狀”。

1.1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型為RCT，采用盲法或分配隱藏均可；(2)研究對(duì)象為癌癥患者；(3)試驗(yàn)組干預(yù)措施為接納承諾療法；(4)有一項(xiàng)或多項(xiàng)心理評(píng)價(jià)指標(biāo)或生活質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)；(5)試驗(yàn)組與對(duì)照組在人口學(xué)資料上具有可比性；(6)使用相關(guān)或類似的生活質(zhì)量評(píng)估工具；(7)結(jié)局指標(biāo)包括患者的生活質(zhì)量得分、焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻(xiàn)未采用隨機(jī)對(duì)照或自身對(duì)照；(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(3)效應(yīng)指標(biāo)無(wú)法與其他文獻(xiàn)統(tǒng)一；(4)數(shù)據(jù)不完整；(5)碩士或博士論文，綜述、信件、摘要、會(huì)議等形式發(fā)表的論文。

1.2方法 由2名研究人員對(duì)所有的檢索文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立審查，首先對(duì)所有的研究記錄進(jìn)行篩選，并通過(guò)標(biāo)題和摘要剔除明顯不相關(guān)的研究，對(duì)與主題相關(guān)的研究下載全文閱覽。產(chǎn)生不同意見(jiàn)時(shí)與第3名研究者討論判定是否納入。

1.2.1文獻(xiàn)篩選及文獻(xiàn)納入的特征 通過(guò)系統(tǒng)檢索初檢文獻(xiàn)196篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)、明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、非RCT研究的文獻(xiàn)，排除文獻(xiàn)144篇，最終納入9篇研究[4-12]。具體流程見(jiàn)圖1。文獻(xiàn)納入后采用預(yù)先制定好的表格收集數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括作者姓名、發(fā)表時(shí)間、樣本量、干預(yù)措施、評(píng)估時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

1.2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入9篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)特征基本統(tǒng)一，使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)中風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括以下7個(gè)方面：(1)隨機(jī)分配方法；(2)分配方案隱藏；(3)受試者和工作人員采用盲法；(4)對(duì)結(jié)果數(shù)據(jù)評(píng)估采用盲法；(5)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；(6)選擇研究報(bào)告結(jié)果；(7)其他偏倚來(lái)源。質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，產(chǎn)生不同意見(jiàn)時(shí)與第3名研究者討論，直到達(dá)成一致意見(jiàn)。見(jiàn)表2。

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)基本特征

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel2010對(duì)提取數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納整理，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的RevMan5.3軟件進(jìn)行meta分析。若P≤0.1或I2≥50%，表示研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P>0.1，I2<50%，表示研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型對(duì)研究進(jìn)行分析。I2為小于25%、25%～<50%、50%～<75%、≥75%時(shí)，分別判定為異質(zhì)性程度不存在、低、中、高。采用敏感性分析法逐一剔除研究并進(jìn)行效應(yīng)合并，以分析本研究結(jié)果的穩(wěn)定性。當(dāng)數(shù)據(jù)單位和測(cè)量方法完全相同時(shí)，使用均方差(MD)和95%置信區(qū)間(95%CI)表示；數(shù)據(jù)單位或測(cè)量方法不一致時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)和95%CI表示，顯著性水平采用0.05為臨界點(diǎn)。

2 結(jié) 果

2.1接納承諾療法對(duì)腫瘤患者心理靈活性的影響 本研究共納入9篇研究，其中6篇分別研究了接納承諾療法對(duì)腫瘤患者心理靈活性的影響，共納入514例研究對(duì)象(試驗(yàn)組244例，對(duì)照組270例)。meta分析結(jié)果顯示，4篇研究之間存在較強(qiáng)的異質(zhì)性(I2=97%，P<0.001),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，試驗(yàn)組心理靈活性得分優(yōu)于對(duì)照組(SMD=-0.73,95%CI：-0.93～-0.53,P<0.001)，見(jiàn)表3。

表3 接納承諾療法對(duì)腫瘤患者心理靈活性的影響

2.2接納承諾療法對(duì)腫瘤患者焦慮情緒的影響 本研究共納入9篇研究，其中有5篇研究了接納承諾療法對(duì)腫瘤患者焦慮情緒的影響，共納入482例研究對(duì)象(試驗(yàn)組233例，對(duì)照組249例)。meta分析亞組結(jié)果顯示，5篇研究之間存在異質(zhì)性(I2=79%,P<0.001),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組焦慮得分低于對(duì)照組(I2=22%,P=0.280)，合并效應(yīng)量SMD=-0.68(95%CI：-1.06～-0.29,P<0.001)。干預(yù)后4～8周存在異質(zhì)性(I2=89%,P<0.001)，合并效應(yīng)量SMD=-0.25(95%CI：-1.15～0.65,P=0.590)。干預(yù)后12～24周存在異質(zhì)性(I2=84%,P=0.002)，合并效應(yīng)量SMD=-0.94(95%CI：-1.82～-0.07,P=0.030)，見(jiàn)表4。

表4 接納承諾療法對(duì)腫瘤患者焦慮情緒的影響

2.3接納承諾療法對(duì)腫瘤患者抑郁情緒的影響 本研究共納入9篇研究，其中6篇研究了接納承諾療法對(duì)腫瘤患者抑郁情緒的影響，共納入354例研究對(duì)象(試驗(yàn)組163例/對(duì)照組191例)。meta分析結(jié)果顯示，各研究之間存在異質(zhì)性(I2=82%,P=0.000 1),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組抑郁情緒得分高于對(duì)照組(SMD=-1.03,95%CI：-1.58～-0.49,P<0.001)，見(jiàn)表5。

表5 接納承諾療法對(duì)腫瘤患者抑郁情緒的影響

3 討 論

3.1接納承諾療法對(duì)腫瘤患者心理靈活性的影響 心理靈活性是指?jìng)€(gè)體充分接觸當(dāng)下，并在個(gè)人價(jià)值方向的指導(dǎo)下堅(jiān)持或改變自身的行為，使個(gè)體不把精力用在回避痛苦等消極記憶中[13-14]。心理靈活性由6個(gè)部分組成，包括接納、認(rèn)知解離、覺(jué)察當(dāng)下、以己為景、澄清價(jià)值和承諾行動(dòng)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，接納承諾療法顯著提高了腫瘤患者的心理靈活性。接納承諾療法是以功能語(yǔ)境主義為哲學(xué)基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)人的一種行為有什么功能，往往與內(nèi)外部語(yǔ)境有關(guān)系，所有的行為都發(fā)生在背景之中，所有的背景都會(huì)對(duì)行為產(chǎn)生影響[13,17]。接納承諾療法與傳統(tǒng)的認(rèn)知-行為療法不同，是基于“接納”策略來(lái)改變?nèi)伺c痛苦感受的關(guān)系，而不是控制現(xiàn)存的癥狀。在接納承諾療法中，“接受和正念”過(guò)程及“承諾和行為改變”過(guò)程，是提高心理靈活性的2項(xiàng)核心技能[18]。接納承諾療法通過(guò)認(rèn)知解離技術(shù)，使患者把語(yǔ)言和語(yǔ)言所代表的事物分開(kāi)，不被語(yǔ)境所控制，認(rèn)清客觀事實(shí)與自身的區(qū)別，不僅能增加腫瘤患者的心理靈活性，而且能提高患者的適應(yīng)能力，使患者能夠充分體驗(yàn)當(dāng)下，不被頭腦里的想法左右，接受自己不良情緒，提高患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接納承諾療法可以較好地提高患者的心理靈活性，促使患者接納自己的想法與情緒。但是，本研究所納入的文獻(xiàn)存在一定異質(zhì)性，故進(jìn)行了敏感性分析及查找異質(zhì)性來(lái)源，提示有2篇研究存在一定的發(fā)表偏倚。因此，在今后的研究中應(yīng)進(jìn)行較大樣本量及嚴(yán)格的干預(yù)措施來(lái)分析、探討接納承諾療法對(duì)腫瘤患者的影響。

3.2接納承諾療法對(duì)腫瘤患者焦慮抑郁情緒的影響 癌癥的治療過(guò)程復(fù)雜且常伴有嚴(yán)重的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，影響患者的身體、心理狀態(tài)及社會(huì)功能。其中，焦慮和抑郁是最常見(jiàn)的2種精神障礙[19-20]。接納承諾療法是適合腫瘤患者的一種心理干預(yù)，該模型可以應(yīng)用于不同類型的心理困難，滿足患者的不同心理需求。此外，接納承諾療法可以幫助癌癥確診患者有效應(yīng)對(duì)來(lái)自各方面的壓力性挑戰(zhàn)，改善患者的不良情緒。積極心理干預(yù)對(duì)促進(jìn)人心理健康、提升幸福感有重要作用[19-21]。接納承諾療法中使用的隱喻技術(shù)可以較好地達(dá)到上述效果，提高患者幸福感、希望感及生活質(zhì)量等。因此，本研究結(jié)果顯示，接納承諾療法顯著降低了癌癥患者的焦慮、抑郁得分。但是，本研究所納入的文獻(xiàn)之間存在較大的異質(zhì)性，對(duì)其進(jìn)行敏感性分析并查找異質(zhì)性來(lái)源，發(fā)現(xiàn)所納入文獻(xiàn)可能在統(tǒng)計(jì)方法上存在差異，因此并未剔除該研究，后選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析比較。

3.3研究的局限性 本研究通過(guò)meta分析，系統(tǒng)總結(jié)了接納承諾療法對(duì)癌癥患者心理靈活性、焦慮抑郁情緒的影響。根據(jù)所納入的9篇研究，發(fā)現(xiàn)接納承諾療法可有效減輕患者焦慮抑郁情緒，提高患者的心理靈活性，進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量。但本研究也存在局限之處。本研究中，為保證結(jié)局的準(zhǔn)確性和可靠性，采用了嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致最終納入文獻(xiàn)相對(duì)較少。此外，在進(jìn)行meta分析時(shí),由于所納入研究的評(píng)估時(shí)間存在差異，本研究將以4周為周期進(jìn)行了合并，引起了一定的異質(zhì)性，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。在今后的研究中，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，探索接納承諾療法對(duì)癌癥患者心理干預(yù)的時(shí)間變化作用，從而為癌癥患者提供及時(shí)有效的心理干預(yù)，保證其生活質(zhì)量的穩(wěn)定。