陳 益，李啟飛，劉偉偉，唐 麗，毛慶軍，夏 瑞

[長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院(荊州市第一人民醫(yī)院)麻醉科，湖北 荊州 434000]

隨著加速康復(fù)外科(ERAS)的發(fā)展，微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)已成為胸外科的主要手術(shù)方式[1]。傳統(tǒng)的麻醉方式是雙腔氣管插管全身麻醉，實(shí)施單肺通氣技術(shù)，使術(shù)側(cè)肺完全塌陷，為手術(shù)提供良好條件，但雙腔氣管插管創(chuàng)傷大、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，還可能會出現(xiàn)因氣管插管而引起的氣道損傷、單肺通氣肺損傷、復(fù)張性肺水腫、肌肉松弛劑殘余、低氧血癥，以及咽痛、惡心嘔吐等一系列影響術(shù)后恢復(fù)的并發(fā)癥。麻醉作為ERAS的核心環(huán)節(jié)，必須不斷優(yōu)化麻醉管理，減輕麻醉對機(jī)體生理功能的巨大影響。優(yōu)良的麻醉方法不僅能夠抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，減輕炎性反應(yīng)，還能夠最大限度地維護(hù)各重要器官的功能，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者的康復(fù)。本研究旨在優(yōu)化胸腔鏡手術(shù)的麻醉方法，采用非氣管插管、保留自主呼吸、閉環(huán)靶控輸注全身麻醉、復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯的麻醉方法，評價(jià)這種新的麻醉方法在胸外科ERAS中的作用及效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院胸外科擇期行胸腔鏡肺大泡切除及肺葉切除術(shù)患者62例患者作為研究對象，其中術(shù)中2例中轉(zhuǎn)開胸，剔除出組，最終選取60例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成2組(n=30例)：超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯+非氣管插管閉環(huán)靶控輸注全身麻醉組(P組)和雙腔支氣管插管全身麻醉組(C組)。2組患者年齡、性別、身高、體重指數(shù)(BMI)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；BMI低于28 kg/m2；既往無慢性疼痛史；未服用鎮(zhèn)痛及苯二氮卓類藥物；能正確理解視覺模擬評分法(VAS)；術(shù)前呼吸功能基本正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊柱畸形；椎旁間隙占位病變；合并膿胸及穿刺部位感染；嚴(yán)重肝腎功能不全；高血壓Ⅱ級及以上；嚴(yán)重冠心??；瓣膜疾病；有腦梗死史；無法配合及拒絕參與研究。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

表1 2組患者一般情況比較(n=30)

1.2方法 患者入手術(shù)室后吸氧，開放上肢靜脈通道，多功能心電監(jiān)(PM-8000 Express，深圳邁瑞)持續(xù)監(jiān)測心電圖、心率(HR)、血壓、血氧飽和度，局部麻醉下橈動脈穿刺置管，持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。

1.2.1超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯(P組) 患者取側(cè)臥位(開胸側(cè)朝上)，采用彩色多普勒超聲診斷儀(Sonosite公司，美國)，線陣探頭通過“12肋出現(xiàn)法”快速定位胸椎節(jié)段，在胸腰段脊柱外側(cè)探查T12肋，然后確認(rèn)T11～12關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，再向頭側(cè)逐步移動探頭，確定目標(biāo)胸椎節(jié)段(T5和T7)。將超聲探頭與肋骨平行移動，明確重要解剖標(biāo)志圖像(橫突、胸膜和肋橫突韌帶)，看到清晰的椎旁間隙圖像后，應(yīng)用超聲平面內(nèi)穿刺技術(shù)，于超聲探頭外側(cè)進(jìn)針，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下緩慢進(jìn)針至T5椎旁間隙，回抽無血無氣后注入0.375%羅哌卡因(AstraZeneca AB，批號LBTH)10 mL。采用同樣的方法完成T7椎旁神經(jīng)阻滯。

1.2.2非氣管插管閉環(huán)靶控輸注全身麻醉(P組) 麻醉誘導(dǎo)：靜脈給予長托寧(成都力思制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：190903)0.01 mg/kg、舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：01A03041)0.2 μg/kg、右美托咪定(江蘇恩華制藥集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號：20011431)1 μg/kg/h泵注15 min。側(cè)臥位下完成超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯。平臥位下行全身麻醉誘導(dǎo)，采用閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)思路高TM腦電監(jiān)測靶控輸注的注射泵(BCP-100，北京思路高醫(yī)療科技有限公司)，設(shè)定腦雙頻指數(shù)目標(biāo)值為55±5，設(shè)定初次給藥時(shí)丙泊酚(AstraZeneca S.p.A，生產(chǎn)批號：PY463)血漿靶濃度為2 μg/mL，由閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)自動調(diào)節(jié)丙泊酚血漿靶濃度，維持腦雙頻指數(shù)目標(biāo)值。待腦雙頻指數(shù)值降至60以下置入喉罩(LMA)，成功后接麻醉機(jī)呼吸回路進(jìn)行給氧，持續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳(ETCO2)。術(shù)中閉環(huán)靶控輸注丙泊酚、靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號00A03091)0.01～0.05 μg/(kg·min)、右美托咪定(江蘇恩華制藥集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號：20011431)0.5～1 μg/(kg·h)維持麻醉。手術(shù)開始后由外科醫(yī)生行胸腔鏡直視下以2%利多卡因10 mL肺部表面噴灑，0.375%羅哌卡因2 mL行術(shù)側(cè)迷走神經(jīng)阻滯。術(shù)畢清醒后拔除LAM送麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)。

1.2.3雙腔支氣管插管全身麻醉(C組) 麻醉誘導(dǎo)：靜脈給予長托寧(成都力思制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：190903)0.01 mg/kg、舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：01A03041)0.5 μg/kg、丙泊酚(AstraZeneca S.p.A，生產(chǎn)批號：PY463)2 mg/kg、羅庫溴銨 (仙琚制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：191202)0.6 mg/kg，待肌肉松弛藥完全起效后行雙腔支氣管插管，然后用電子軟鏡進(jìn)行定位，成功后麻醉機(jī)呼吸回路進(jìn)行機(jī)械通氣,持續(xù)監(jiān)測ETCO2。術(shù)中吸入1%～1.5%七氟烷、靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：00A03091)0.01～0.05 μg/(kg·min)、右美托咪定(江蘇恩華制藥集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號：20011431)0.5～1 μg/(kg·h)，間斷追加羅庫溴銨 (仙琚制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：191202)0.3 mg/kg維持麻醉，術(shù)畢清醒后拔除氣管導(dǎo)管送PACU。

1.2.4觀察指標(biāo) 記錄患者麻醉前(T0)、麻醉后(T1)、切皮時(shí)(T2)、牽拉肺組織時(shí)(T3)、縫皮時(shí)(T4)各時(shí)點(diǎn)HR、平均動脈壓(MAP)；術(shù)畢蘇醒即刻(0 h)，術(shù)后2、4、8、12、24 h的VAS評分；手術(shù)時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥(咽痛、惡心、嘔吐、嗜睡、胸悶、嗆咳、肺不張等)發(fā)生率、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、患者滿意度。

2 結(jié) 果

2.12組患者各時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP比較 P組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)HR、MAP低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)HR、MAP與T0比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP比較

2.22組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評分比較 P組在術(shù)畢蘇醒即刻(0 h)，術(shù)后2、4、8、12 h評分低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較分)

2.32組患者術(shù)后情況比較 P組患者麻醉蘇醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用均低于C組，患者滿意度高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 2組患者術(shù)后情況比較

3 討 論

ERAS以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多科室協(xié)作，對圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而緩解圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)[2]。在此理念的推動下，胸外科手術(shù)已由傳統(tǒng)的開胸手術(shù)發(fā)展到胸腔鏡手術(shù)，由多孔腔鏡發(fā)展到單孔腔鏡技術(shù)，進(jìn)一步減少了患者的創(chuàng)傷和痛苦[3-4]。而雙腔支氣管麻醉單肺通氣對機(jī)體的不利影響正逐步得到重視，有學(xué)者將非氣管插管麻醉技術(shù)成功用于胸科手術(shù)[5-6]，手術(shù)全程不使用肌肉松弛藥，麻醉后呼吸功能恢復(fù)迅速，術(shù)畢無需留置胸腔引流管、導(dǎo)尿管，真正做到了“無管化”，極大減輕了患者的痛苦，縮短了術(shù)后康復(fù)時(shí)間。

為了減少全身麻醉藥物對呼吸功能的影響，本研究采用了閉環(huán)靶控輸注技術(shù)，既能維持合適的麻醉深度，滿足手術(shù)的需要，又能保留患者的自主呼吸，保障良好的通氣。靶控輸注技術(shù)能夠快速達(dá)到并維持穩(wěn)定的血藥濃度，可以較好地使短效靜脈麻醉藥物得到充分利用。腦雙頻指數(shù)作為麻醉深度的監(jiān)測指標(biāo)，通過分析麻醉藥物以劑量依賴形式造成的腦電活動變化，實(shí)時(shí)反映麻醉藥物的藥效作用。而閉環(huán)靶控輸注控制系統(tǒng)則結(jié)合了靶控輸注與腦雙頻指數(shù)兩者優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)了標(biāo)準(zhǔn)化方式給藥模式下靶控輸注高達(dá)30%誤差的缺點(diǎn)。有學(xué)者研究認(rèn)為，閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)可以在麻醉醫(yī)師監(jiān)視下用于成人開腹胃腸手術(shù)，進(jìn)行全憑靜脈麻醉維持，相比人工控制給藥更能穩(wěn)定合理地維持鎮(zhèn)靜深度[7]。采用閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)進(jìn)行麻醉管理，能避免麻醉科醫(yī)生不規(guī)范的經(jīng)驗(yàn)用藥，從而達(dá)到精準(zhǔn)麻醉?；颊咝g(shù)中血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，不良反應(yīng)(如呼吸暫停)發(fā)生率降低[8]。本研究中，P組較C組HR、MAP波動幅度均更小，循環(huán)更穩(wěn)定，說明閉環(huán)靶控輸注應(yīng)用在保留自主呼吸的胸科麻醉中優(yōu)勢明顯。

神經(jīng)阻滯對機(jī)體血流動力學(xué)影響較小，常用于全身麻醉的輔助及術(shù)后鎮(zhèn)痛。椎旁神經(jīng)阻滯是將局部麻醉藥物注射在出椎體旁側(cè)，緊鄰椎間孔脊神經(jīng)穿出的部位，節(jié)段性地阻滯單側(cè)體神經(jīng)和交感神經(jīng)。胸椎旁神經(jīng)阻滯與單純?nèi)砺樽硐啾?，可顯著縮短患者術(shù)后急性疼痛的持續(xù)時(shí)間，減少鎮(zhèn)痛藥用量，降低惡心嘔吐發(fā)生率[9]。隨著超聲可視化技術(shù)的發(fā)展，椎旁神經(jīng)阻滯的優(yōu)點(diǎn)逐漸突出，其對患者循環(huán)干擾小、創(chuàng)傷小，可減少全身麻醉用藥，有利于患者的術(shù)后快速康復(fù)[10]。越來越多的麻醉科醫(yī)生推薦將胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)用于胸科手術(shù)[11]。本研究觀察了2組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛評分，發(fā)現(xiàn)P組VAS評分較C組低，說明胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果良好，且鎮(zhèn)痛作用時(shí)間可持續(xù)10 h以上，極大地減輕患者痛苦，在胸外科ERAS中具有重要作用。

本研究還觀察到P組較C組麻醉蘇醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用更低，患者滿意度更高。這些指標(biāo)均體現(xiàn)出本研究所采用一系列麻醉技術(shù)的優(yōu)勢。(1)非氣管插管避免了氣管插管引起的黏膜及軟組織損傷、術(shù)后咽痛、刺激性咳嗽等并發(fā)癥。(2)避免了單肺機(jī)械通氣造成的術(shù)側(cè)肺醫(yī)源性萎陷、肺損傷、肺水腫[12]。(3)避免神經(jīng)肌肉松弛藥的殘余作用導(dǎo)致呼吸肌受抑制、咳痰無力、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥[13]。(4)閉環(huán)靶控輸注技術(shù)的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)個體化用藥，麻醉控制更精準(zhǔn)，術(shù)畢蘇醒迅速、質(zhì)量高。(5)復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良，機(jī)體炎性因子水平和應(yīng)激反應(yīng)降低[14-15]，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物、抗菌藥物使用量減少，顯著改善預(yù)后[16]，使醫(yī)療費(fèi)用降低。(6)術(shù)后吞咽反射恢復(fù)迅速，可適當(dāng)提早進(jìn)食進(jìn)飲，有利于促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)。

綜上所述，將胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合非氣管插管閉環(huán)靶控輸注全身麻醉技術(shù)應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)中，能夠更好地實(shí)現(xiàn)胸外科ERAS理念，減輕患者的痛苦，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，加速患者康復(fù)。