張 歡，張 臻，胡桂林，李向東，陳先剛

(重慶市渝中區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病與艾滋病科，重慶 400010)

由于男男性行為者(MSM)多存在無(wú)保護(hù)性肛交、多性伴等情況，已成為人類免疫缺陷病毒(HIV)經(jīng)性傳播的高危人群。近年來(lái)，我國(guó)MSM的HIV感染率不斷上升，已從2005年的1.5%上升至2015年的8.0%[1]。該人群中的男男性工作者(MSW)由于性活躍度高、流動(dòng)性強(qiáng)、同時(shí)為兩性提供性服務(wù)等特點(diǎn)，更易造成HIV的傳播[2-4]。也有研究認(rèn)為，其他性傳播疾病(如梅毒)在MSW中的感染率較高[2]。重慶是HIV男性同性傳播最嚴(yán)重的城市之一，MSM的HIV感染率甚至高達(dá)19.7%[3]。渝中區(qū)作為重慶的中心城區(qū)，MSW相對(duì)更加活躍，了解這一人群的HIV和梅毒感染現(xiàn)狀，可為制定相關(guān)防控策略提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取近6個(gè)月有過(guò)同性口交或插入性肛交行為的MSW作為調(diào)查對(duì)象。調(diào)查組通過(guò)滾雪球方式招募調(diào)查對(duì)象，分別在5家娛樂會(huì)所、3家按摩會(huì)所、1處浴室等場(chǎng)所通過(guò)知情人選取9例MSW種子，種子完成項(xiàng)目后推薦符合納入標(biāo)準(zhǔn)的同伴參加項(xiàng)目，共無(wú)重復(fù)招募148例。調(diào)查對(duì)象遵循“知情同意書、自愿參與”原則。

1.2方法

1.2.1調(diào)查方法 調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后，對(duì)調(diào)查對(duì)象開展面對(duì)面問卷調(diào)查，問卷包括一般人口學(xué)特征、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)知識(shí)知曉情況、性行為特點(diǎn)及血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果等。對(duì)所有被調(diào)查對(duì)象開展HIV抗體-梅毒螺旋體抗體快速檢測(cè)(膠體金法，W02670503WC)，現(xiàn)場(chǎng)告知結(jié)果。HIV快檢陽(yáng)性者轉(zhuǎn)介至當(dāng)?shù)丶部刂行倪M(jìn)行第2次復(fù)檢和確證試驗(yàn)，HIV第2次復(fù)檢采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA，北京豪金，2017111007)，復(fù)檢陽(yáng)性者采用蛋白免疫印跡法(WB)進(jìn)行確證試驗(yàn)(MP生物醫(yī)學(xué)亞太私人有限公司，AE7028)。

1.2.2質(zhì)量控制 調(diào)查過(guò)程全程保密。調(diào)查前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握調(diào)查方法、內(nèi)容和技巧；調(diào)查時(shí)現(xiàn)場(chǎng)一對(duì)一展開調(diào)查，由當(dāng)?shù)丶部刂行膶I(yè)人員采集血樣，保證HIV抗體-梅毒螺旋體抗體快速檢測(cè)和確診試驗(yàn)的規(guī)范性；完成調(diào)查后，現(xiàn)場(chǎng)審核問卷的完整性與邏輯性，對(duì)問卷進(jìn)行密封。

2 結(jié) 果

2.1人口學(xué)特征分析 本研究調(diào)查MSW共148例，年齡18～51歲，平均(26.82±5.95)歲。年齡、文化程度、本區(qū)居住時(shí)間、月收入、婚姻等分布情況詳見表1。

表1 人口學(xué)特征分析

2.2性行為特點(diǎn)分析 本研究中，MSW近6個(gè)月為男性提供的服務(wù)主要包括口交(140/148)和肛交(144/148)。MSW首個(gè)性伴性別、固定性伴、近6個(gè)月服務(wù)人次等性行為特點(diǎn)分布情況詳見表2。

表2 性行為特點(diǎn)分析

續(xù)表2 性行為特點(diǎn)分析

2.3HIV/梅毒感染情況的單因素/多因素分析 本研究中，被調(diào)查者HIV篩查陽(yáng)性率為10.14%(15/148)，其中確診9例，其余6人不愿意接受進(jìn)一步確證試驗(yàn)。梅毒檢測(cè)篩查陽(yáng)性率為8.11%(12/148)。以HIV篩查結(jié)果分組，分析MSW的人口學(xué)特征、性行為特點(diǎn)、AIDS防治知識(shí)與HIV感染的關(guān)聯(lián)。單因素分析結(jié)果顯示，月收入、最近6個(gè)月與男性發(fā)生肛交時(shí)安全套使用頻次分別與MSW的HIV感染有關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、表4。將月收入、從事男男性交易工作時(shí)間、為男性提供肛交性服務(wù)時(shí)性角色、最近6個(gè)月與男性發(fā)生肛交時(shí)安全套使用頻次等單因素分析P<0.1的變量納入模型進(jìn)行多元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，月收入高、近6個(gè)月與男性發(fā)生肛交時(shí)每次使用安全套是HIV感染的保護(hù)因素[比值比(OR)=0.219，95%置信區(qū)間(95%CI):0.056～0.852；OR=0.171，95%CI:0.044～0.658]。見表5。以梅毒篩查結(jié)果分組，分析MSW的人口學(xué)特征、性行為特點(diǎn)、AIDS防治知識(shí)與梅毒感染的關(guān)聯(lián)。單因素分析結(jié)果顯示月收入、為男性提供肛交性服務(wù)時(shí)性角色、AIDS防治知識(shí)知曉情況分別與MSW人群的梅毒感染有關(guān)(P<0.05)。見表3、表4。將月收入、近6個(gè)月與男性發(fā)生口交時(shí)安全套使用頻次、為男性提供肛交性服務(wù)時(shí)性角色、AIDS防治知識(shí)知曉情況等單因素分析P<0.1的變量納入模型進(jìn)行多元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，近6個(gè)月與男性發(fā)生口交時(shí)每次使用安全套是梅毒感染的危險(xiǎn)因素(OR=21.556，95%CI:2.571～180.724)，知曉AIDS防治知識(shí)是梅毒感染的保護(hù)因素(OR=0.106，95%CI:0.026～0.441)。見表6。

表3 不同人口學(xué)變量與HIV/梅毒感染關(guān)系

續(xù)表3 不同人口學(xué)變量與HIV/梅毒感染關(guān)系

表4 不同性行為、AIDS防治知識(shí)與HIV/梅毒感染關(guān)系

續(xù)表4 不同性行為、AIDS防治知識(shí)與HIV/梅毒感染關(guān)系

表5 重慶市渝中區(qū)MSW人群HIV感染影響因素的logistic回歸分析

表6 重慶市渝中區(qū)MSW人群梅毒感染影響因素的logistic回歸分析

3 討 論

MSM是HIV經(jīng)性傳播的高危人群。有研究顯示，MSM的HIV感染率高于暗娼、吸毒等其他高危人群[4]，該人群中的MSW亞群由于多性伴、橋梁人群、安全套使用率低等特點(diǎn)，可能進(jìn)一步增加HIV的感染風(fēng)險(xiǎn)[2,4]。重慶的MSW感染率可達(dá)12.8%[5]，在全國(guó)相對(duì)較高。渝中區(qū)作為重慶中心城區(qū)，轄區(qū)內(nèi)各類MSM活動(dòng)場(chǎng)所分布眾多，包括同志酒吧4家、會(huì)所8家、浴室1個(gè)、露天場(chǎng)所2個(gè)等，人群基數(shù)大、MSW活躍，發(fā)生AIDS高危行為情況較為普遍。另外，梅毒等性傳播疾病和AIDS的傳播途徑一致，也可能增加HIV的感染風(fēng)險(xiǎn)，需引起重視[6-7]。

本研究中，MSW的整體年齡偏低，文化程度不高，外地人居多，且整體收入處于重慶平均水平以上。有研究顯示，年輕的MSM性活躍度更高，更易具備多個(gè)性伴，老年MSM也更側(cè)重尋找年輕MSM，年輕人更有市場(chǎng)[3]。面對(duì)較為可觀的收入，部分學(xué)歷較低的MSM更容易成為提供有償性服務(wù)的MSW。MSW的流動(dòng)性較強(qiáng)，干預(yù)難度增大，更易造成HIV的傳播[2,4]。另外，部分MSW性取向?yàn)殡p性戀或異性戀，也有部分同性取向的MSW在傳統(tǒng)環(huán)境影響下有婚姻事實(shí)，易造成婚內(nèi)配偶感染或作為橋梁人群引起交叉感染，這與部分調(diào)查結(jié)果類似[2,8]。

本研究中，被調(diào)查MSW的HIV篩查陽(yáng)性率為10.14%，梅毒的篩查陽(yáng)性率為8.11%，整體低于重慶2006—2008年調(diào)查的MSW人群HIV和梅毒感染情況[5]?？紤]可能是因?yàn)榻陮?duì)重點(diǎn)場(chǎng)所的健康干預(yù)取得了一定的積極效果，不過(guò)有部分MSW在HIV初篩陽(yáng)性后，由于心理負(fù)擔(dān)過(guò)重拒絕進(jìn)行確證檢測(cè)。有研究發(fā)現(xiàn)，部分MSW在HIV陽(yáng)性的情況下繼續(xù)從事性服務(wù)工作[9]，會(huì)進(jìn)一步增加HIV的傳播風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)?shù)丶部刂行男柽M(jìn)一步做好正向引導(dǎo)和動(dòng)員檢測(cè)，加強(qiáng)對(duì)MSW人群的AIDS健康教育及心理支持工作[2]。在本研究中，月收入較低者HIV感染率相對(duì)較高，考慮收入較低者主要來(lái)源于低檔場(chǎng)所，對(duì)浴室、流動(dòng)人員的AIDS宣傳干預(yù)比會(huì)所、酒吧等場(chǎng)所更加困難[10]；隨著收入的增加，MSW對(duì)健康的需求增加[11]。近6個(gè)月與男性發(fā)生肛交時(shí)不用或偶爾使用安全套是HIV感染的危險(xiǎn)因素。肛交是感染HIV的高危行為，尤其被插入方者更易因直腸黏膜破損而感染HIV。有研究顯示，無(wú)安全措施的肛交中，被插入方的HIV感染率可達(dá)5‰～30‰[12]。本研究中的MSW做過(guò)被插入方的比例較高，全程正確使用安全套是預(yù)防MSW人群感染AIDS的最有效措施[13-14]。另外，近6個(gè)月口交時(shí)安全套使用頻率增高和梅毒感染率高有關(guān)，考慮一期/二期梅毒等臨床表現(xiàn)皮損明顯，MSW在口交行為時(shí)會(huì)更注意安全套的使用。本研究顯示，被調(diào)查者的AIDS知識(shí)知曉率為77.03%，有待進(jìn)一步提高[15]。AIDS防治知識(shí)缺乏與梅毒感染有關(guān)，梅毒作為一種最常見性病，和HIV的傳播途徑一致，掌握AIDS防治知識(shí)可能會(huì)減少梅毒感染的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在局限性，主要是因?yàn)楸狙芯空{(diào)查樣本主要來(lái)源為會(huì)所，調(diào)查樣本量較少，結(jié)果存在一定局限性；而問卷涉及某些敏感問題，可能存在個(gè)別MSW在回答時(shí)，答案有所保留，產(chǎn)生信息偏倚。

綜上所述，MSW相對(duì)年輕，安全套使用率較低，HIV和梅毒感染率較高，AIDS防治知識(shí)和安全性行為脫離。在接下來(lái)的工作中，需要注意對(duì)MSW和有關(guān)場(chǎng)所進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)與檢測(cè)，在提高重點(diǎn)人群的AIDS和性病防治知識(shí)水平時(shí)，應(yīng)關(guān)注MSW的態(tài)度及行為的改變，同時(shí)注重對(duì)嫖客人群等態(tài)度行為的干預(yù)。