蔡宜生，楊岷松，韋 笑

（1.重慶市豐都縣人民醫(yī)院中醫(yī)康復科，重慶 豐都 408299；2.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院骨傷一科，重慶 400700；3.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院北泉社區(qū)，重慶 400700）

肱骨外上髁炎是肘關節(jié)肱骨外上髁部局限性疼痛，并影響伸腕和前臂旋轉功能的一種慢性疾病。一般人群發(fā)病率1%～3%［1］，多見于35～50歲人群，女性多于男性［2］。保守治療包括非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物、物理因子治療、中醫(yī)外治法等，但都易反復發(fā)作。手術方法治愈率高［3］，但風險高，依從性差。筆者用傳統(tǒng)推拿聯(lián)合肌肉能量MET技術治療肱骨外上髁炎療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共58例，均為2017年1月至2019年3月豐都縣人民醫(yī)院中醫(yī)康復科及重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院骨傷一科門診就診患者。男21例，女37例；年齡28～70歲，平均（55±10）歲；病程1～12周，平均（6.7±4）周。

納入標準：參照2007年中華醫(yī)學會頒布的《臨床診療指南·疼痛學分冊》［4］《十三五規(guī)劃 推拿學》［5］中肱骨外上髁炎的診斷標準：①多見于特殊工種或職業(yè)，如磚瓦工或有肘部損傷病史者；②肱骨外上髁部位明顯疼痛及壓痛，握拳伸腕和旋轉前臂時疼痛加重；③前臂伸肌牽拉試驗（Mills 試驗）陽性，腕伸肌抗阻試驗陽性，旋后肌群抗阻試驗陽性。

排除標準：參照《推拿學》禁忌證：①有肘關節(jié)外傷骨折、手術史及嚴重骨質(zhì)疏松；②合并頸神經(jīng)根病、周圍神經(jīng)病變、風濕性關節(jié)炎、惡性腫瘤、嚴重肝腎功能障礙、各種感染及傳染?。虎鄞嬖谡J知功能障礙；④ 2 周內(nèi)接受過理療、針灸、針刀及非甾體抗炎藥治療。

2 治療方法

推拿治療方法采用推拿學方法。①患者取坐位或仰臥位。醫(yī)師站或坐于患側，以輕柔的?法從肘部沿前臂背側治療，往返10次。②患者取坐位或仰臥位。醫(yī)師站或坐于患側，以拇指點揉曲池、手三里、少海、尺澤等穴位，約2分鐘，以酸脹為度，同時配合拿法沿伸腕肌往返提拿10次。③患者取坐位或仰臥位。醫(yī)師站或坐于患側，右手持腕，使患肢右前臂旋后位，左手用屈曲的拇指端壓于肱骨外上髁前方，其余四指放于肘關節(jié)內(nèi)側；右手逐漸屈曲肘關節(jié)至最大限度，左手拇指用力按壓肱骨外上髁的前方，然后再伸直肘關節(jié)；同時左手拇指推至患肢橈骨頭之前上面，沿橈骨頭前外緣自后彈撥伸腕肌起點，或將前臂旋前位，放置桌上，肘下墊物，醫(yī)師以拇指向外方緊推鄰近橈側腕長、短伸肌，反復10次，彈撥范圍可上下移動。④患者取坐位或仰臥位。醫(yī)師站或坐于患側，掌擦法施于前臂外側的伸肌群，特別是肱骨外上髁周圍，治療2min，以透熱為度。⑤操作完畢后行前臂伸肌群及旋后肌群MET技術。

急性損傷及疼痛劇烈時（VAS評分5分以上）用MET相互抑制技術（RI），非急性期使用MET等長收縮后放松法（PIR），具體方案分為治療師治療和患者自我治療，治療過程中遵循無痛原則，同時引導患者在治療時配合呼吸，患者吸氣時用力，呼氣時放松。以前臂伸肌群為例：①前臂伸肌群PIR：患者舒適地坐在治療床上，治療師站在患者前方，以一手握在患者前臂、另一手握在患者手部，患者將患側前臂旋前使手掌向下，治療師將腕關節(jié)掌屈到感覺到阻力點，讓患者試著持續(xù)做腕背伸動作，力量約20%。治療師提供給一個與患者用力方向相反的拮抗力量，在3～7s的收縮后令患者停止收縮而放松，等待收縮后完全放松，再將腕關節(jié)掌屈到新的阻力點，再重復1次，重復3～5次。②前臂伸肌群RI：患者舒適地坐在治療床上，治療師站在患者前方，以一手握在患者前臂，另一手握在患者手部；③患者將患側前臂旋前使手掌向下，治療師將腕關節(jié)掌屈到感覺到阻力點，讓患者試著持續(xù)做掌屈動作，提供給與患者用力方向相反的拮抗力量，在5～10s的收縮后令患者停止收縮而放松，間隔30s，重復3～5次［6］。

每日治療1次，1周治療5次，1周為一療程。不足5次治愈的按1個療程計算，患者在家可每天行3次MET訓練，平桌固定患側肘部，健側手代替治療師治療手，緩解期可RI和PIR一起使用。

3 觀察指標

于治療后2周、3個月、6個月和1年時對各觀察指標進行評估。

網(wǎng)球肘評價問卷（patient- ratedtennis elbow evaluation questionnaire，PRTEE）得分［7］：從疼痛和功能兩方面評價，疼痛包含5個項目，功能包含10個項目（6個指定動作和4個日?；顒樱?，每個項目按嚴重程度分為0～10分，0分表示“無任何疼痛”或“無任何困難”，10分表示“不能再痛”或“不能做到”。各項相加即為PRTEE得分。

視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分［8］：采用10cm的標尺，一端為0，表示“無任何疼痛”，另一端為10，表示“劇痛”。患者根據(jù)自身感受在該標尺上標記最能代表疼痛程度的數(shù)字。

4 療效標準

參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》［9］。治愈：疼痛消失，肱骨外上髁無壓痛，抗阻力、前臂旋后運動時無疼痛。顯效：肱骨外上髁處疼痛及壓痛均明顯緩解，抗阻力、前臂旋后運動時疼痛明顯緩解。有效：肱骨外上髁處疼痛及壓痛減輕，抗阻力、前臂旋后運動時仍有疼痛。無效：癥狀無明顯改善。

用SPSS22.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5 治療結果

痊愈49例，顯效6例，有效2例，無效1例。愈顯率94.83%。

治療前后PRTEE得分和VAS評分比較見表1。

表1 治療前后PRTEE得分和VAS評分比較 （分，±s）

表1 治療前后PRTEE得分和VAS評分比較 （分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

時間 例 VAS PRTEE治療前 58 5.86±1.35 35.48±12.05治療后 58 2.26±1.22* 17.21±8.21*

6 討 論

肱骨外上髁炎屬中醫(yī)肘部經(jīng)筋病范疇。因勞損或受涼，引起經(jīng)筋局部氣血瘀滯，“不通則痛”，發(fā)為筋痹，表現(xiàn)為經(jīng)筋拘急疼痛、關節(jié)活動不利［10］。現(xiàn)代醫(yī)學認為肱骨外上髁炎是一種慢性、損傷性肌筋膜疼痛綜合征［11］。由于肱骨外上髁是腕伸肌群的附著點，這一組負責伸腕、伸指以及前臂旋后運動的腕伸肌群在工作和生活中反復地主動收縮或被動牽拉，容易產(chǎn)生勞損或受傷，造成肌肉（特別是附著點處）慢性持續(xù)性肌節(jié)縮短，局部能量消耗增加，組織間循環(huán)減少，肌纖維運動終板處異常放電，導致相關肌肉在靜息狀態(tài)下持續(xù)痙攣，形成局部疼痛，并影響伸腕和旋前功能從而發(fā)?。?2-13］。

《靈樞·經(jīng)筋》提出“以知為數(shù)，以痛為輸”的治療原則。傳統(tǒng)推拿手法中廣泛運用?、彈撥法、點揉法、掌擦法對肘部及其循行走向治療。?法行氣活血，加快血液循環(huán)，加快無菌性炎癥的吸收；彈撥法理筋解痙，起到解除痙攣，消腫止痛；點揉法可以壓毀壓傷局部疼痛感受器，阻止痛覺向中樞傳導；掌擦法溫經(jīng)整理同時可以松解淺層肌肉、筋膜等骨骼附著處中神經(jīng)末梢與其周圍炎性脂肪結締組織的粘連。從而達到行氣活血，理筋解痙，通絡止痛之效。

MET技術是一種安全、可控而且有效的治療技術，被廣泛用于治療骨骼肌肉系統(tǒng)疾病。研究表明肱骨外上髁炎發(fā)病是前臂肌肉的失衡造成或者參與造成的，所以對前臂肌肉失衡的處理能夠治療和預防肱骨外上髁炎。肌肉能量技術是一種精確控制的、有效的、安全的特殊治療再教育和治療性被動松動術；由操作者教導患者如何提供適當?shù)牡挚沽α?，并正確控制治療進程，從而重新調(diào)整肌肉的失衡導致生物力學的改變；主要機制是調(diào)整肌肉的張力、長度以求恢復原有的生物力學平衡。肌肉能量技術從生物力學角度出發(fā)：RI技術用于急性損傷，抑制疼痛，松弛緊張的肌肉及肌群，PRI技術延長緊張、短縮的肌群以減輕疼痛。我們不同時期運用不同種類MET對腕伸肌群、旋后肌群干預，從而調(diào)整肘關節(jié)關節(jié)周圍各組相關肌肉的平衡，使關節(jié)恢復正常的生物力學功能，解除疾病根源，最終達到治療效果。

早期患者疼痛劇烈，在無法使用等長收縮后放松肌肉能量技術（PIR）時，可運用傳統(tǒng)推拿結合交互抑制技術（RI）抑制疼痛，松弛緊張的肌肉，待疼痛緩解，疼痛評分在5分以下可配合使用PIR技術以延長短縮的肌肉和相關的筋膜，以及減輕觸發(fā)點疼痛。傳統(tǒng)推拿早期理筋正骨止痛優(yōu)勢明顯，但是對術者要求較高，目前傳統(tǒng)推拿正骨在對肌肉生物力學改善目前研究不深入。傳統(tǒng)手法結合MET技術治療肱骨外上髁炎能夠標本兼顧，并能夠在平時生活中行為干預，并注意在無痛時加強功能鍛煉，就能夠取得滿意的短、中、長期效果。