楊 紅，張華民

（河南省鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院內(nèi)三科，河南 鄭州 450000）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）由于DM腎小球毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能缺陷，導(dǎo)致蛋白流出，致使尿微量蛋白，臨床主要表現(xiàn)為多飲、口干、多尿，影響日常生活，如不及時(shí)治療還會(huì)發(fā)展為腎衰竭，危害身體健康。西醫(yī)常用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）馬來酸依那普利片治療DM伴尿微量蛋白，通過改變腎小球?yàn)V過膜通透性阻止尿蛋白流出［1］。中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)為脾腎虛損，氣虛運(yùn)血無力，導(dǎo)致瘀阻腎絡(luò)，故治療應(yīng)以顧護(hù)脾胃、化瘀通絡(luò)為主［2］，中藥坤草芪蓮湯可健脾護(hù)腎、益氣活血可改善癥狀。本研究用坤草芪蓮湯聯(lián)合馬來酸依那普利片治療糖尿病尿微量蛋白療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共55例，均為2019年1月至2020年8月收治的糖尿病并發(fā)尿微量蛋白患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組27例和觀察組28例。對(duì)照組男14例，女13例；年齡38～70歲，平均（56.76±3.23）歲；糖尿病病程0.5～7年，平均（4.03±1.15）年。觀察組男15例，女13例；年齡40～71歲，平均（58.37±3.53）歲；糖尿病病程1～8年，平均（4.24±1.34）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②年齡38～73歲；③中醫(yī)辨證為消渴病腎陰陽兩虛證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅰ型糖尿??；②意識(shí)障礙；③妊娠期或哺乳期。

2 治療方法

兩組均進(jìn)行DM管理，控制日常飲食并指導(dǎo)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。同時(shí)給予馬來酸依那普利片治療，口服馬來酸依那普利片（江蘇恒瑞醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字H32022378），1次5mg，早晚各1次。

觀察組加用坤草芪蓮湯治療。藥用坤草、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、車前子各20g，黃芪15g，生地黃、澤瀉、牡丹皮、山藥、茯苓、山茱萸、桂枝、牛膝、制附子各10g，甘草6g。加水煎煮2次，取400mL藥液，分為兩袋裝，早晚各服用1次，日1劑。

兩組均持續(xù)治療2個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)

兩組療效、炎癥因子水平以及腎功能。

炎癥因子水平：采集治療前后空腹靜脈血，選擇酶聯(lián)免疫吸附法檢測血液中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CR）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。

腎功能：收集治療前后24h尿液，選擇全自動(dòng)生化分析儀（邁瑞B(yǎng)S-280）檢測24h尿微量蛋白排泄量、24h尿蛋白定量，采集治療前后空腹靜脈血，選擇酶聯(lián)免疫吸附法檢測血液中血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率。

用SPSS22.1軟件處理分析，計(jì)數(shù)資料用（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示、用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

癥狀顯著改善，尿微量蛋白水平比治療前減少30%以上或基本恢復(fù)至正常為顯效。癥狀有所緩解，尿微量蛋白水平比治療前減少10%～30%為有效。癥狀無緩解，尿微量蛋白降低水平不符合以上要求為無效。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后炎癥因子水平比較見表2。

表2 兩組治療前后炎癥因子水平比較 （±s）

表2 兩組治療前后炎癥因子水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 TNF-α（ng/mL） hs-CRP（mg/L） IL-6（pg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 28 7.43±1.86 4.11±1.03* 7.75±2.32 3.57±1.08* 227.35±43.06 135.35±32.65*對(duì)照組 27 7.41±1.89 5.36±1.24* 7.68±2.41 5.56±1.52* 228.17±42.42 182.35±35.13*t 0.040 4.059 0.110 5.579 0.071 5.135 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

兩組治療前后腎功能比較見表3。

表3 兩組治療前后腎功能比較 （±s）

表3 兩組治療前后腎功能比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 24h尿微量蛋白排泄量（mmol/L） 24h尿蛋白定量（g/d） 血肌酐（μmol/L） 內(nèi)生肌酐清除率（mL/min）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 28 205.13±35.06 88.39±16.65* 2.45±0.76 1.31±0.22*183.64±58.32 94.31±25.08*57.28±10.53 96.12±13.23*對(duì)照組 27 206.17±36.42 141.35±19.13* 2.42±0.72 1.88±0.26*182.68±59.41 122.56±36.52*58.19±10.39 83.35±12.07*t 0.108 10.935 0.150 8.762 0.060 3.333 0.323 3.742 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

6 討 論

尿微量蛋白是DM發(fā)展過程中常見并發(fā)癥，因?yàn)镈M患者長時(shí)間糖脂代謝異常、腎臟局部炎癥反應(yīng)導(dǎo)致尿微量蛋白，甚至?xí)l(fā)展為腎衰竭，因此需要及時(shí)采取有效措施進(jìn)行治療。臨床通常選擇馬來酸依那普利片對(duì)DM伴尿微量蛋白進(jìn)行治療，通過降低血管緊張素（Ang）Ⅱ水平，舒張小動(dòng)脈和血管，降低腎內(nèi)血濾壓和系統(tǒng)血壓和腎小球?yàn)V過膜通透性，減少尿蛋白的排泄［4］。馬來酸依那普利片通過阻止AngⅠ轉(zhuǎn)變?yōu)锳ngⅡ，減少AngⅡ水平，從而舒張腎小球出球小動(dòng)脈，緩解腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過以及腎小球?yàn)V過膜選擇性大孔通透性阻止尿蛋白排出。

坤草芪蓮湯方中白花蛇舌草可消痛散結(jié)、利尿除濕，坤草、半邊蓮、車前子可清熱解毒、利水消腫，黃芪能益氣補(bǔ)陽、生津止渴，山茱萸可補(bǔ)肝益腎生津止渴，澤瀉解毒瀉火，牡丹皮可活血化瘀，山藥、茯苓可溫補(bǔ)脾胃，桂枝、牛膝可溫經(jīng)疏脈，制附子回陽救逆，補(bǔ)火助陽，甘草調(diào)和諸藥，全方有益氣活血、補(bǔ)腎滋陰助陽之效［5］?，F(xiàn)代藥理研究表明黃芪與山藥可以減少尿微量蛋白的排泄，提高抗氧化作用。坤草可擴(kuò)張微動(dòng)脈、微靜脈，緩解微血管平滑肌痙攣改善微循環(huán)，達(dá)到活血化瘀的目的，對(duì)Na+和Cl-排出有促進(jìn)作用，降低K+排出而起到利尿效果；山藥可使腎小管細(xì)胞恢復(fù)以及再生，保護(hù)腎功能，還能促使單胺遞質(zhì)生成改善脾虛等癥狀［6］；黃芪通過清除自由基，減少自由基在腎臟堆積從而降低自由基對(duì)腎臟內(nèi)皮細(xì)胞的傷害。

DM伴尿微量蛋白屬于炎癥疾病，炎癥因子會(huì)參與病情發(fā)展，TNF-α?xí)糯蟠傺仔盘?hào)，破壞腎小球，使過濾屏障被破壞；hs-CRP是一種急性相蛋白，當(dāng)機(jī)體受到炎性刺激時(shí)由肝細(xì)胞分泌，是急性炎癥標(biāo)記物；IL-6由活化的T細(xì)胞和成纖維細(xì)胞分泌，傷害腎臟足細(xì)胞，引起蛋白尿［7］。治療后兩組TNF-α、hs-CRP以及IL-6水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組。說明坤草芪蓮湯聯(lián)合馬來酸依那普利片可下調(diào)消渴病并發(fā)尿微量蛋白患者炎癥因子水平。馬來酸依那普利片通過激活PPAR-γ信號(hào)通路，阻止炎癥因子合成釋放。坤草芪蓮湯中的黃芪通過阻止核因子--ΚB（NF-ΚB）以及蛋白激酶B信號(hào)通路，抑制TOLL樣受體活性阻止其分泌炎癥因子［8］，兩者聯(lián)合進(jìn)一步下調(diào)炎癥因子水平。

24h尿微量蛋白排泄量、24h尿蛋白定量、血肌酐以及內(nèi)生肌酐清除率是觀察腎功能關(guān)鍵指標(biāo)，治療后，兩組24h尿微量蛋白排泄量、24h尿蛋白定量、血肌酐水平均降低且觀察組低于對(duì)照組，內(nèi)生肌酐清除率均提高且觀察組高于對(duì)照組。說明坤草芪蓮湯聯(lián)合馬來酸依那普利片可顯著改善消渴病并發(fā)尿微量蛋白腎功能。馬來酸依那普利片通過減少AngⅡ含量，降低腎小球毛細(xì)血管壓，阻止蛋白濾過，還可抑制整合素連接激酶活性保護(hù)腎臟功能［9］。坤草芪蓮湯中黃芪通過減少腎臟中一氧化氮水平，改善腎小球?yàn)V過，降低尿微量蛋白排出，還可促進(jìn)血清及肝臟蛋白質(zhì)的更新，抑制PI3K/Akt/FoxO1信號(hào)增強(qiáng)發(fā)揮腎臟保護(hù)作用，這和于玲等［10］研究結(jié)果一致。

綜上所述，坤草芪蓮湯聯(lián)合馬來酸依那普利片治療糖尿病尿微量蛋白可提高療效，下調(diào)炎癥因子水平，改善腎功能。