陳俊輝，朱寶春

（重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬中醫(yī)院，重慶 404000）

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是一種臨床常見(jiàn)病，泛指由各類因素導(dǎo)致腎組織出現(xiàn)慢性損害，進(jìn)而無(wú)法維持基本功能，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)癥狀以及全身系統(tǒng)受累的綜合征。病因較為復(fù)雜，臨床已知CRF的發(fā)生和糖尿病腎病、腎小球腎炎以及高血壓腎小動(dòng)脈硬化等有關(guān)，早期表現(xiàn)以厭食、惡心和腹脹等消化系統(tǒng)癥狀為特征，隨病情遷延可出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞異常和出血傾向等血液系統(tǒng)癥狀，對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重危害［1］。中醫(yī)認(rèn)為，慢性腎功能衰竭的基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)表現(xiàn)，“正虛也實(shí)”貫穿于整個(gè)起病與發(fā)過(guò)程展，脾腎氣虛是以脾腎氣血陰陽(yáng)為虛，實(shí)則是以濕、瘀、濁、毒等致病因素為虛，脾腎陽(yáng)虛則更為嚴(yán)重，常與突發(fā)性致病因素、肺衰竭、三焦不利、或過(guò)度疲勞、飲食不當(dāng)、脾胃損傷有關(guān)［2-3］。本研究用金匱腎氣丸合四君子湯加減輔治慢性腎功能衰竭脾腎陽(yáng)虛證效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共80例，均為2019年1月至2020年11月我院腎內(nèi)科就診慢性腎衰竭患者，根據(jù)雙盲法分為兩組各40例。觀察組男28例，女12例；年齡24～69歲，平均（48.15±1.72）歲；病程1～8年，平均（3.82±0.39）年；疾病類型為糖尿病腎病17例，原發(fā)性腎小球腎炎11例，慢性腎盂腎炎8例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化7例，腎小管間質(zhì)病變5例，其他2例。對(duì)照組男26例，女14例；年齡25～70歲，平均（48.17±1.72）歲；病程1～8.2年，平均（3.86±0.43）年；疾病類型為糖尿病腎病15例，原發(fā)性腎小球腎炎13例，慢性腎盂腎炎10例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化5例，腎小管間質(zhì)病變4例，其他3例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性腎衰竭診療指南》［4］中關(guān)于CRF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合《中藥新藥治療慢性腎炎的臨床研究指導(dǎo)原則》的辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～75歲；③資料完整且依從性良好；④知情同意且簽署同意書(shū)；

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神意識(shí)障礙；②交流、溝通障礙；③合并感染；④中途轉(zhuǎn)院或死亡；⑤資料缺失或依從性差。

2 治療方法

兩組給予常規(guī)治療。給予心電監(jiān)護(hù)，吸痰，胸外按壓，氣囊輔助呼吸，去甲腎上腺素多巴胺升壓、碳酸氫鈉糾酸、尼克剎米促呼吸、補(bǔ)液支持治療［5］?？寡子枋嫫丈?g溶于0.9%生理鹽水100mL/d靜滴，替加環(huán)素50mg溶于生理鹽水250mL/d、靜滴，科賽斯50mg溶于生理鹽水50mL/d、靜滴，莫西沙星0.4g/d、靜滴。降壓予生理鹽水溶于亞寧定100mg微泵。鎮(zhèn)靜予生理鹽水溶于一思0.2mg微泵。

觀察組加用金匱腎氣丸合四君子湯加減。金匱腎氣丸（北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字Z11020147），口服，每天2次，每次4～5g（20～25 粒）。四君子湯藥用熟地黃25g，山藥20g，白術(shù)、黃芪、淫羊藿、澤瀉、茯苓、牡丹皮各12g，甘草、桂枝、陳皮各9g，附子3g，黨參15g。水煎，每天1劑，分成2份，早晚各1份［6-7］。

兩組療程均為6個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)

治療前后對(duì)腎功能指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，包括血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）和24h尿蛋白定量［8］。

脾腎陽(yáng)虛證評(píng)分，評(píng)價(jià)等級(jí)4個(gè)（1～4分），即無(wú)、輕度、中度、重度，評(píng)價(jià)癥候包含：倦怠乏力、畏寒怕冷、食欲不振、腰膝軟弱、氣短懶言。

記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括疼痛、頭暈、便秘和血管紅腫。

用SPASS24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較 （±s）

組別 例 BUN（mmol/L） Scr（μmol/L） 24h尿蛋白定量（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 40 25.47±2.81 14.35±2.18 420.32±51.10 276.20±41.62 2.50±1.47 1.35±0.73對(duì)照組 40 25.59±2.85 20.43±3.05 418.27±50.12 337.22±47.23 2.64±1.42 2.29±1.04 t 0.195 10.120 0.182 6.217 0.872 4.569 P 0.844 0.000 0.812 0.000 0.815 0.000

兩組治療前后脾腎陽(yáng)虛證評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后脾腎陽(yáng)虛證評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后脾腎陽(yáng)虛證評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 倦怠乏力 畏寒怕冷 食欲不振 腰膝軟弱 氣短怠言觀察組 40 治療前 3.35±0.42 3.34±0.29 3.09±0.32 3.30±0.29 3.32±0.43治療后 1.52±0.19* 1.59±0.21* 1.31±0.23* 1.22±0.18* 1.25±0.21*對(duì)照組 40 治療前 3.29±0.43 3.32±0.41 3.03±0.44 3.31±0.40 3.29±0.44治療后 2.21±0.19*△ 2.29±0.23*△ 2.19±0.20*△ 1.98±0.18*△ 1.97±0.19*△

兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例（%）

5 討 論

CRF其發(fā)展過(guò)程較長(zhǎng)且并非獨(dú)立的疾病，而是多病因共同所致導(dǎo)致其腎臟受損而出現(xiàn)進(jìn)行性惡化的結(jié)果。目前，臨床針對(duì)CRF治療方式多樣，藥物是基礎(chǔ)治療方式，目的是為了緩解CRF癥狀或延緩病程進(jìn)展，避免出現(xiàn)進(jìn)行性加重以及防止并發(fā)癥發(fā)生等［9］。

慢性腎衰竭病位于腎臟，以脾腎兩虛為基礎(chǔ)，以濁邪阻塞三焦，尤以脾腎陽(yáng)虛最為常見(jiàn)。由于反復(fù)感受邪惡、飲食疲勞和情緒失調(diào)，或治療失誤，使病情反復(fù)發(fā)作、延緩，可導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛［10］。脾虛無(wú)法正常運(yùn)輸，機(jī)體內(nèi)水無(wú)法正常運(yùn)輸，則濕濁內(nèi)生，濕邪粘重濁，易陷脾陽(yáng)，使病情惡化?！捌⒛I相生”，“腎如火、脾如鼎”，“脾的運(yùn)行功能取決于腎陽(yáng)的溫化作用，《素問(wèn)·水熱穴》記載：“關(guān)門(mén)之腎、胃也不利，故取水而自其類也?！睔獠晦D(zhuǎn)水，腎不開(kāi)，尿不通；腎為胃之關(guān)，腎氣衰閉門(mén)不利，水濁邪不釋，水谷精不藏［11］。因此治療慢性腎功能衰竭脾腎陽(yáng)虛證應(yīng)取溫腎陽(yáng)、益氣健脾法。

金匱腎氣丸、四君子湯方中附子具有明顯的溫陽(yáng)效果，桂枝辛味甘甜且溫和，為溫通陽(yáng)氣之重藥，兩者連用可補(bǔ)腎陽(yáng)之虛，助復(fù)氣化。淫羊藿有助于補(bǔ)腎。腎中含元陰元陽(yáng)，陽(yáng)衰會(huì)導(dǎo)致陰失或陽(yáng)失陰，如僅補(bǔ)陽(yáng)不分陰陽(yáng)則可導(dǎo)致陽(yáng)無(wú)以附，因此用熟地補(bǔ)陰腎，配伍山藥，可起到益精血，陰陽(yáng)平衡之功效［12］。澤瀉、茯苓利水，配伍桂枝可溫和化痰。牡丹苦寒，擅入血分，桂枝能調(diào)節(jié)血分之滯。黨參益氣。白術(shù)補(bǔ)脾燥濕。黃芪入脾、肺經(jīng)、補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)固表。陳皮理氣和胃，補(bǔ)而不滯。甘草健脾，調(diào)和諸藥［13-14］。諸藥合用，陽(yáng)虛補(bǔ)水，陰虛補(bǔ)氣，使腎陽(yáng)振，則病自除。

綜上所述，金匱腎氣丸合四君子湯加減輔治慢性腎功能衰竭脾腎陽(yáng)虛證可改善腎功能和癥狀，且安全。