張忠偉

（河南省商水縣人民醫(yī)院感染科，河南 商水 466100）

慢加急性肝衰竭（ACLF）是指基于慢性肝病而突發(fā)的急性肝功能失代償，具有病情急、進(jìn)展快、死亡率高等特點(diǎn)。大多數(shù)ACLF患者是由乙型肝炎病毒感染所致，臨床多采用保肝、抗病毒及營(yíng)養(yǎng)支持等方法治療［1］。本研究用中西醫(yī)結(jié)合方法治療HBVACLF取得較好療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共96例，均為我院2018年3月至2019年12月收治的HBV-ACLF患者，隨機(jī)分為兩組各48例。對(duì)照組男38例，女10例；年齡20～69歲，平均（41.27±20.01）歲；慢性肝病病程3～6年，平均（3.58±1.29）年；加急性肝衰竭病程3～6天，平均（2.79±1.37）d；早期23例，中期25例。觀察組男40例，女8例；年齡17～70歲，平均（41.58±23.29）歲；慢性肝病病程4～7年，平均（3.76±1.31）年；加急性肝衰竭病程4～7天，平均（2.99±1.41）天；早期22例，中期26例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《肝衰竭診治指南（2012年版）》［2］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①有6個(gè)月以上的慢性乙肝感染病史；②肝功能出現(xiàn)短期失代償情況，并伴有腹脹、厭食、嘔吐、乏力、黃疸進(jìn)行性加重等癥狀，TBil≥171μmol/L，PTA介于30%～40%。中醫(yī)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］熱毒熾盛證。主癥為目黃，體黃，口苦乏力，脘悶腹脹；次癥為惡心嘔吐，皮膚瘙癢，納差，尿黃赤，大便秘結(jié)；舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦滑。具備主癥3項(xiàng)及次癥3項(xiàng)兼具舌脈即可確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70歲；③簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原發(fā)性肝癌或其他惡性腫瘤者；②HBV-ACLF晚期；③急性肝衰竭（亞急性肝衰竭）、慢性肝衰竭；④其他病毒感染、酒精性、自身免疫性、藥物性、中毒性、寄生蟲、代謝性疾病導(dǎo)致的肝衰竭；⑤合并肝腎綜合征、上消化道出血；⑥合并結(jié)石、腫瘤等肝外梗阻性黃疸或合并淤膽型肝炎；⑦對(duì)研究藥物過敏；⑧不屬熱毒熾盛證。

2 治療方法

兩組均予常規(guī)西藥治療。①保肝：復(fù)方甘草酸苷注射液［衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130071］160mg，靜滴，日1次；促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素（注射用）（廣州一品紅制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010281）100mg，靜滴，日1次；還原型谷胱甘肽鈉（注射用）（昆明積大制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080354）1.8g，靜滴，日1次。②抗病毒：口服恩替卡韋膠囊（四川海思科制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130031）0.5mg，日1次；③營(yíng)養(yǎng)支持：以高碳水化合物飲食為主，糾正低蛋白血癥予人血白蛋白或新鮮血漿。

觀察組加用涼血解毒化瘀湯。藥用郁金、茵陳、丹參、赤芍、白花蛇舌草、蒲公英、茯苓各15g，白術(shù)、生地黃各20g，梔子、紫草、黃連、黃芩各10g。日1劑，水煎取汁300mL，早晚分服。

兩組均治療8周。

3 觀察指標(biāo)

用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法（ELISA）檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）、白蛋白（Alb）水平；用凝固法檢測(cè)治療前后兩組凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）水平。

中醫(yī)證候?qū)χ靼Y（目黃，體黃，口苦乏力，脘悶腹脹）按嚴(yán)重程度評(píng)分。無癥狀計(jì)0分，輕度癥狀計(jì)2分，中度癥狀計(jì)4分，重度癥狀計(jì)6分。目黃程度：無（0分），輕度目黃（2分），中度目黃（4分），重度目黃（6分）；體黃程度：無（0分），輕度體黃（2分），中度體黃（4分），重度體黃（6分）；口苦乏力程度：無（0分），輕度口苦乏力（2分），中度口苦乏力（4分），重度口苦乏力（6分）；脘悶腹脹程度：無（0分），輕度脘悶腹脹（2分），中度脘悶腹脹（4分），重度脘悶腹脹（6分）。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《肝衰竭診治指南》［4］。顯效：癥狀和體征明顯改善，TBIL較治療前下降75%以上，或PTA較治療前提高50%以上，且穩(wěn)定在2周以上，波動(dòng)不明顯。有效：癥狀有所改善，TBIL較治療前下降25%～75%，或PTA較治療前提高25%～50%。無效：癥狀和體征無改善，TBIL及PTA無改善或惡化。

中醫(yī)癥候療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］。臨床治愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少大于等于95%。顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少大于等于70%。有效：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少大于等于30%。無效：癥狀、體征無改善或加重，證候積分減少小于等于30%。

用SPSS16.0軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組中醫(yī)證候療效比較見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較 例（%）

兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較見表3。

表3 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 例 TBIL（μmol/L） AST（U/L） ALT（U/L） Alb（g/L）治療前 對(duì)照組 37 386.93±123.48 396.69±50.87 456.07±65.31 30.03±4.71觀察組 41 389.56±124.55 394.04±51.30 451.24±67.62 29.72±4.56 t 0.104 0.254 0.356 0.328 P 0.918 0.800 0.723 0.744治療后 對(duì)照組 37 122.63±24.59* 96.44±27.38* 93.16±23.63* 33.82±4.77*觀察組 41 90.70±18.45* 76.29±20.49* 72.57±19.38* 38.37±5.31*t 7.196 4.082 4.668 4.416 P 0.000 0.000 0.000 0.000

兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較見表4。

表4 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較 （±s）

表4 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 例 PTA（%） PT（s）治療前 對(duì)照組 37 26.79±5.46 27.42±5.75觀察組 41 26.73±5.39 27.15±5.67 t 0.054 0.232 P 0.957 0.817治療后 對(duì)照組 37 45.37±7.16* 19.05±3.14*觀察組 41 60.34±8.35* 16.36±2.75*t 9.429 4.465 P 0.000 0.000

兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較見表5。

表5 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 （分，±s）

表5 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 t P對(duì)照組 37 30.33±3.75 10.31±2.59 30.434 0.000觀察組 41 30.51±3.65 6.52±1.61 41.663 0.000 t 0.238 8.610 P 0.812 0.000

兩組并發(fā)癥比較。對(duì)照組發(fā)生肝性腦病、肝腎綜合征各2例，腹水4例，細(xì)菌性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂各3例，并發(fā)癥發(fā)生率為29.17%。觀察組發(fā)生腹水2例，細(xì)菌性腹膜炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.649，P=0.003）。

6 討 論

HBV-ACLF的發(fā)病機(jī)制未明，多認(rèn)為與乙肝病毒直接或間接損傷肝細(xì)胞相關(guān)［5］。臨床常用保肝、抗病毒及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。復(fù)方甘草酸苷中的甘草酸可對(duì)肝細(xì)胞膜及肝功能起保護(hù)作用［6］；促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素可保護(hù)肝細(xì)胞，還原型谷胱甘肽鈉有解毒功效，可緩解肝臟的毒性反應(yīng)［7-8］；恩替卡韋三磷酸鹽可抑制病毒逆轉(zhuǎn)錄酶活性，有效改善肝功能［9］。

肝衰竭屬中醫(yī)“急黃”、“臌脹”等范疇。為濕熱所致?！督饏T要略》曰“一身盡發(fā)熱而黃，肝熱……當(dāng)下之?！薄稄埵厢t(yī)通》曰“諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，不無瘀血阻滯也?！备文懯軡駸岵⌒?、毒邪、疫癘等損傷，熱毒瘀積，耗傷氣血津液，累及營(yíng)血，熱入血分，損傷經(jīng)絡(luò)；濕熱蘊(yùn)結(jié)，上擾清竅，濕熱傷中，脾失健運(yùn)，痰瘀水停，引起臌脹。治當(dāng)以涼血，解毒，化瘀為原則。涼血解毒化瘀湯方中梔子清熱解毒，郁金涼血清心、利膽退黃，茵陳除濕散熱結(jié)，赤芍、丹參、紫草清熱涼血，黃連解毒，生地黃滋陰生津，白術(shù)燥濕化濁，黃芩清上焦之火，茯苓化濕，蒲公英利濕通淋，白花蛇舌草解毒活血。全方有涼血、解毒、化瘀功效。藥理研究表明，赤芍中的赤芍總苷對(duì)內(nèi)毒素有清除作用，對(duì)肝酶活性有促進(jìn)作用，且退黃作用明顯［10］。

中西醫(yī)結(jié)合治療HBV-ACLF效果較好。