馬 良

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院急診科，河南 平頂山 467000）

腰椎間盤突出癥（Lumber disc herniation，LDH）是常見的腰腿疼痛病，多發(fā)生于成年人的L4-5和L5-S1之間的椎間盤。該疾病的主要治療措施包括保守治療和手術(shù)治療，其中手術(shù)治療有嚴(yán)格的手術(shù)指征，故多數(shù)首選治療措施為保守治療［1］。LDH屬中醫(yī)“腰脊痛”“腰腿痛”范疇，以血瘀證較常見，而腰痹逐瘀止痛湯具有活血化瘀、舒筋通絡(luò)、行氣止痛的作用，故該方劑可用于該疾病的治療［2］。本研究用正骨推拿法聯(lián)合腰痹逐瘀止痛湯治療腰椎間盤突出癥（LDH）效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共80例，均為2018年10月至2020年5月我院收治的LDH患者，用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各40例。觀察組男24例，女16例；年齡32～60歲，平均（46.09±8.31）歲；椎間盤突出位置：L3-4段7例，L4-5段18例，L5-S1段15例。對(duì)照組男22例，女18例；年齡31～60歲，平均（45.86±8.15）歲；椎間盤突出位置：L3-4段6例，L4-5段20例，L5-S1段14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷符合《腰椎間盤突出癥》［3］中LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中血瘀證：主癥為腰腿痛如刺，痛處固定且拒按，夜間加重；次癥為腰硬如板，俯、仰旋轉(zhuǎn)艱難；舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②存在腰部受寒、勞損或外傷史；③同意簽署知情同意書；④為膨隆型或突出型LDH；⑤我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并馬尾綜合征；②合并自身免疫性疾??；③合并骨腫瘤；④對(duì)研究藥物過敏。

2 治療方法

兩組均采用正骨推拿法治療。①患者俯臥位，通過揉、?、按手法幫助患者放松腰部軟組織與背部肌肉；②使用肘壓法對(duì)病變處進(jìn)行按壓，使用三指觸診法確定患者偏歪棘突，使用搖推揉腰法轉(zhuǎn)動(dòng)患者后關(guān)節(jié)，使其沿軸心初步糾正偏歪椎體；③采用牽抖沖壓法還原髓核；④患者呈端坐位。進(jìn)行正骨理筋法復(fù)位，醫(yī)師肘部抵于患者肩前，另一手按住患者臀部，此時(shí)引導(dǎo)患者放松，反方向用力扭轉(zhuǎn)患者腰部，聽到“咯咯”聲即復(fù)位完成，而后理順患者腰肌、韌帶；⑤用手指彈波股直肌與臀中肌，點(diǎn)壓夾脊、腎俞、環(huán)跳等穴位，放松肌束。日1次，連續(xù)治療2周。

對(duì)照組加用塞來昔布膠囊（G.D.Searle LLC，生產(chǎn)批號(hào)20180103、20190507）口服，每次0.2g，日1次。治療2周。

觀察組加用腰痹逐瘀止痛湯（自擬）。藥用土鱉蟲5g，赤芍、當(dāng)歸、鹽杜仲各10g，燙狗脊、干姜各18g，地龍、川茸各7g，桑寄生、續(xù)斷、雞血藤各12g，木香6g。日l劑，加水煎煮，去渣留汁300mL，于早晚溫服。治療2周。

3 觀察指標(biāo)

兩組治療前、治療2周后腰椎日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）［5］評(píng)分，包括主觀癥狀（0～9分）、臨床體征（0～6分）、日常活動(dòng)受限度（0～14分）、膀胱功能（-6～0分），且評(píng)分越高則腰椎功能越佳。治療改善率=［（治療后-治療前）評(píng)分/（29-治療前）評(píng)分］×100%。

兩組治療前、治療2周后視覺模擬疼痛評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）［6］，分值0～10分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，且得分與疼痛程度呈正相關(guān)。

兩組治療前、治療2周后腰椎活動(dòng)度（ROM）值，測(cè)量前驅(qū)角度及后驅(qū)角度，二者相加即為ROM值。

用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示、用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：改善率為100%。顯效：改善率大于60%，不足100%。有效：改善率25%～60%。無效：改善率小于25%。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后ROM值、JOA及VAS評(píng)分比較見表2。

表2 兩組治療前后ROM值、JOA及VAS評(píng)分比較 （±s）

表2 兩組治療前后ROM值、JOA及VAS評(píng)分比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 例 ROM值（°） JOA（分） VAS（分）觀察組 40 54.78±4.80 15.95±2.85 7.01±1.17對(duì)照組 40 55.02±4.57 15.66±2.73 6.81±1.24 t 0.229 0.645 0.742 P 0.819 0.643 0.460治療前治療后觀察組 40 81.75±5.14* 21.25±1.03* 2.65±1.07*對(duì)照組 40 72.98±4.92* 18.65±2.18* 4.28±1.79*t 7.796 6.820 4.943 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

6 討 論

LDH的主要臨床表現(xiàn)為腰腿痛、腰部活動(dòng)受限、下肢的感覺運(yùn)動(dòng)異常，發(fā)病機(jī)制與椎間盤退行性改變、椎間隙壓力突然升高密切相關(guān)，從而導(dǎo)致髓核脫離正常的解剖位置，刺激或壓迫神經(jīng)根，并引發(fā)局部關(guān)節(jié)、神經(jīng)根炎癥反應(yīng)，進(jìn)而引發(fā)腰腿不適的癥狀。因此，促進(jìn)椎間盤、神經(jīng)根回納，減輕局部椎間關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)是治療的重要措施。

塞來昔布可以通過抑制環(huán)氧化酶-2（COX-2）的作用，既可以減少致痛物質(zhì)產(chǎn)生，緩解患者痛苦，還可以減少前列腺素類炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，從而減輕椎間關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)水平，緩解神經(jīng)根水腫，解除神經(jīng)根壓迫，進(jìn)而促進(jìn)椎間盤組織及神經(jīng)根回納，減少脊神經(jīng)損傷，緩解腰腿不適癥狀［7］。

正骨推拿法可有效促進(jìn)下肢血液循環(huán)，加快血流速度，改善腰椎供血不足現(xiàn)象；還可改善淋巴回流，起到消炎止腫，緩解疼痛的效果，從而緩解臨床癥狀，改善腰椎及肢體功能。但推拿僅可緩解癥狀，故需聯(lián)合其他藥物強(qiáng)化治療效果。

中醫(yī)認(rèn)為，LDH的主要病因病機(jī)為外界風(fēng)寒濕熱等邪氣侵襲，閉塞氣機(jī)，或跌打損傷導(dǎo)致血脈經(jīng)絡(luò)受損，血溢脈外。腎氣精元受損，腰膝喪失濡養(yǎng)，內(nèi)外因素共同導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，進(jìn)而導(dǎo)致腰腿疼痛［8］。因此，治療以活血理氣、通絡(luò)止痛、扶正祛邪為主。研究結(jié)果顯示，治療2周后觀察組有效率高于對(duì)照組，觀察組ROM值、JOA評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，表明LDH患者采用腰痹逐瘀止痛湯聯(lián)合正骨推拿、塞來昔布治療可以提高治療效果，改善腰椎活動(dòng)度及功能，減輕疼痛程度。腰痹逐瘀止痛湯中君藥為土鱉蟲、鹽杜仲、川茸，強(qiáng)筋健骨、補(bǔ)中益氣、破血逐瘀、通絡(luò)止痛。臣藥為桑寄生、燙狗脊、干姜、續(xù)斷，其中桑寄生、燙狗脊強(qiáng)腎固本、益精填髓、治腰強(qiáng)背；干姜、續(xù)斷生陽滋陰、回陽通脈、補(bǔ)續(xù)血脈、去惡生新；君臣藥相輔相成，破血消滯，行血逐瘀，強(qiáng)健筋骨，祛腐養(yǎng)新。佐藥為地龍、赤芍、當(dāng)歸、雞血藤，清熱養(yǎng)陰、涼血活血、消腫散瘀、通絡(luò)止痛；木香為使藥，行氣導(dǎo)滯、順血散瘀。諸藥合用，共奏強(qiáng)身固本、調(diào)益榮衛(wèi)、行散氣血、逐瘀止痛之功［9］。

現(xiàn)代藥理研究表明，鹽杜仲可以改善免疫功能，可促進(jìn)腎上腺分泌糖皮質(zhì)激素，從而增強(qiáng)內(nèi)源性抗炎物質(zhì)；干姜、桑寄生具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎的作用；續(xù)斷可以促進(jìn)椎間盤的膠原纖維合成，并改善膠原纖維的結(jié)構(gòu)和排列，從而改善纖維環(huán)的堅(jiān)韌性，增強(qiáng)對(duì)髓核的固定作用；川茸、雞血藤可以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生及功能恢復(fù)，從而減輕疼痛。因此，腰痹逐瘀止痛湯可以減輕患處炎癥反應(yīng)水平，同時(shí)促進(jìn)椎間盤及神經(jīng)修復(fù)，從而可以改善腰椎功能及活動(dòng)度，減輕腰腿疼痛程度。

綜上所述，正骨推拿法聯(lián)合腰痹逐瘀止痛湯治療LDH可以提高療效，改善腰椎活動(dòng)度及功能，減輕疼痛。