楊 熹，李 輝

（重慶市江北區(qū)中醫(yī)院，重慶 400020）

下肢肌張力增高足內(nèi)翻為中風(fēng)常見后遺癥，約20%的中風(fēng)患者伴有足內(nèi)翻［1］，嚴(yán)重影響下肢運(yùn)動(dòng)功能［2］。目前主要以治療原發(fā)病結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練為主，但臨床療效欠佳。中醫(yī)治療具有一定的優(yōu)勢［3-4］，但目前大多數(shù)研究為針灸或中藥內(nèi)服治療。筆者用芍藥甘草湯加味藥浴治療中風(fēng)后足內(nèi)翻取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2018年8月至2020年8月重慶市江北區(qū)中醫(yī)院針灸二科門診及住院患者，按隨機(jī)字表法分為治療組和對照組各30例，其中腦梗死35例，腦出血25例。治療組男16例、女14例，年齡44～68歲、平均（57.64±12.75）歲，平均病程（21.17±1.45）周，既往病史中糖尿病8例、高血壓病18例、高脂血癥14例。對照組男17例、女13例，年齡42～70歲、平均（55.94±11.67）歲，平均病程（22.08±1.64）周，既往病史中糖尿病9例、高血壓病16例、高脂血癥15例。兩組性別、年齡、病程、既往病史等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中風(fēng)標(biāo)準(zhǔn)參照2005年中國衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國腦血管病防治指南（試行）》［5］。中風(fēng)后后痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)的《臨床診療指南·物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》［6］。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［7］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI確診；②年齡18～85歲；③中風(fēng)后病程1～12個(gè)月；④足內(nèi)翻踝痙攣程度大于等于1+級（改良Ashworth分級［8］）；⑤肢體運(yùn)動(dòng)功能明顯下降（Fugl-Meyer評分0～100分）；⑥知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)病、關(guān)節(jié)攣縮或強(qiáng)直、先天性馬蹄內(nèi)翻足或因其他原因而造成足內(nèi)翻；②伴隨明顯的或已經(jīng)診斷有精神和身心疾病，如焦慮抑郁癥；③顯著認(rèn)知缺陷（MMSE＜16分），以致不能完成Fugl-Meyer等量表的測定或不具備民事行為能力，如癡呆；④年齡不符，妊娠或哺乳期；⑤嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾?。虎拊谠囼?yàn)開始前3個(gè)月接受過肉毒毒素或酒精等神經(jīng)阻滯術(shù)或佩帶矯形器具；⑦下肢皮膚破損、潰瘍及其它不能接受藥浴的皮膚疾病。

2 治療方法

治療組：給予芍藥甘草湯加味藥浴泡足。白芍100g，甘草100g，白芷80g。每劑煎取約400mL加40℃～42℃濕水稀釋成2000mL，充分暴露患側(cè)患肢，緩慢接觸藥液，適應(yīng)后緩慢浸入，直至踝關(guān)節(jié)完全浸入藥液。浴液水溫維持在40℃～42℃。藥浴時(shí)間為45min，每天治療1次，療程4周。

對照組：用康復(fù)訓(xùn)練，主要采用踝關(guān)節(jié)背屈被動(dòng)牽張訓(xùn)練?；颊呷⊙雠P位，雙下肢自然伸直，治療師位于患者體側(cè)，一手握住足跟，前臂掌側(cè)抵住足底，身體前傾，帶動(dòng)前臂使患足被動(dòng)背屈至最大范圍，到位后停頓5～8s，然后緩緩復(fù)原。重復(fù)操作15～20次。若痙攣明顯，可先采用按摩手法緩解其痙攣，也可先在起立床上采用踝關(guān)節(jié)糾正板牽拉踝關(guān)節(jié)周圍痙攣肌，然后再行被動(dòng)康復(fù)手法。每日1次，連續(xù)治療4周。

3 觀察指標(biāo)

足內(nèi)翻角度。使用量角器測量足內(nèi)翻角度，測量期間患者取坐位或仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)位于中立位，量角器的擺放應(yīng)將軸心位于鄰近根骨外側(cè)面，固定臂應(yīng)平行于脛骨長軸，移動(dòng)臂應(yīng)平行于足跟跖面。注意在測量起始位時(shí)，因固定臂與移動(dòng)壁呈90°夾角，故測量后應(yīng)將結(jié)果減去90°得到正確的足內(nèi)翻角度。

肌張力。采用修訂的Ashworth分級標(biāo)準(zhǔn)（MAS）進(jìn)行肌張力評定。共分為6個(gè)級別，即0級、I級、I+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級。

下肢運(yùn)動(dòng)功能。參照下肢運(yùn)動(dòng)功能評分量表Fugl-Meyer（FMA）和Brunnstrom下肢功能分期評定評價(jià)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，F(xiàn)MA量表評分范圍為0～34分，分值越高提示下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。Brunnstrom分為I-VI期，等級越高表示功能越好。

用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析。計(jì)量資料以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［9］

痊愈：肌張力MAS評定為0級，肌張力恢復(fù)正常。顯效：肌張力MAS評定下降≥2級，生活基本自理。有效：肌張力MAS評定下降大于等于1級。無效：肌張力MAS評定無變化，或加重。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后踝關(guān)節(jié)肌張力MAS分級比較見表2。

表2 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)肌張力MAS分級比較 例

兩組治療前后Brunnstrom下肢功能分期比較見表3。

表3 兩組治療前后Brunnstrom下肢功能分期比較 例

兩組治療前后下肢運(yùn)動(dòng)功能評分（FMA）比較見表4。

表4 兩組治療前后下肢運(yùn)動(dòng)功能評分（FMA）比較 （分，±s）

表4 兩組治療前后下肢運(yùn)動(dòng)功能評分（FMA）比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后治療組 30 15.90±1.60 23.07±3.41*△對照組 30 15.83±1.63 19.13±1.43*

兩組治療前后足內(nèi)翻角度比較見表5。

表5 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度比較 （°，±s）

表5 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度比較 （°，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后治療組 30 31.14±2.78 13.54±1.481*△對照組 30 30.21±2.41 18.18±2.153*

6 討 論

中風(fēng)后足內(nèi)翻好發(fā)于腦卒中恢復(fù)及后遺癥期，是影響下肢運(yùn)動(dòng)功能、降低生活質(zhì)量的重要原因。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中后肢體牽張反射失去高級中樞的調(diào)整而出現(xiàn)下肢肌張力增高，下肢內(nèi)側(cè)為痙攣優(yōu)勢側(cè)，故足內(nèi)翻多由小腿外側(cè)腓骨長、短肌張力降低和內(nèi)側(cè)脛骨前、后肌痙攣牽拉所致［10］?，F(xiàn)代康復(fù)牽伸訓(xùn)練是目前治療中風(fēng)后肌張力增高足內(nèi)翻的基礎(chǔ)手段，但由于伸肌痙攣模式存在，康復(fù)訓(xùn)練過程中誘發(fā)患者足背屈同時(shí)往往合并足內(nèi)翻，故如何準(zhǔn)確協(xié)調(diào)痙攣肌與拮抗劑平衡，與施術(shù)者關(guān)系密切，臨床實(shí)施尚難取得滿意療效。

中風(fēng)后下肢肌張力增高足內(nèi)翻屬中醫(yī)“筋病”“痙證”范疇?；静C(jī)為陰陽失調(diào)，筋脈樞機(jī)不利，久病則氣血運(yùn)行不暢、經(jīng)絡(luò)阻滯，致筋脈失于濡養(yǎng)，肢體外側(cè)弛緩、內(nèi)側(cè)拘急。治療關(guān)鍵在于疏通經(jīng)脈氣血，緩解筋脈痙攣。

芍藥甘草湯出自張仲景《傷寒論》，其謂“芍藥甘草湯與之，其腳即伸”。芍藥味酸入肝，斂陰生津。甘草味甘入脾胃經(jīng)，滋陰養(yǎng)胃，具有養(yǎng)血滋陰、平肝抑木、柔筋舒攣、緩急止痙之功。仲景本意用其治療腳攣急之證，后世醫(yī)家對其應(yīng)用發(fā)揮，將其用于各種神經(jīng)肌肉痙攣等疾病，經(jīng)過反復(fù)大量的臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)其對于腦損傷后引起的痙攣狀態(tài)也確有療效［11］。吳尚光在《理瀹駢文》中指出：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所以異者法耳，醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變幻”。因此芍藥甘草湯既可內(nèi)服也可外用，內(nèi)服藥外用其藥量加大才能使藥物有效成分直達(dá)病所，其用量應(yīng)是內(nèi)服藥的2～3倍［12］。根據(jù)古代換算制定藥浴處方為芍藥100g，甘草100g，白芷80g。中風(fēng)后肌張力增高足內(nèi)翻時(shí)可伴有局部腫脹，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明白芷具有抗菌消腫、解熱鎮(zhèn)痛、促進(jìn)藥物透皮吸收合成等作用［13］。藥浴療法可使角質(zhì)層經(jīng)水合作用后，成膨脹成多孔狀態(tài)，易于藥物穿透。實(shí)踐證明，藥物的透皮速率可因此增加4～5倍，同時(shí)還能使皮溫增高加速血液循環(huán)。更有研究［14］認(rèn)為溫?zé)嶙饔每山档蜕窠?jīng)末梢的興奮性，緩解肌肉、肌鍵和韌帶痙攣及僵直狀態(tài)。

芍藥甘草湯加味藥浴治療中風(fēng)后下肢肌張力增高足內(nèi)翻療效較好。