鞏玉亮

(商洛市中心醫(yī)院胃腸外科，陜西 商洛 726000)

腹股溝疝屬于一種常見的普外科疾病，臨床表現(xiàn)為腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊，往往伴隨疼痛[1]。及時且有效的手術(shù)治療是預(yù)防腹股溝疝發(fā)生嵌頓以及降低患者病死風險的重要手段[2]。腹股溝疝手術(shù)治療包括單純組織修補術(shù)與無張力修補術(shù)兩個階段，隨著補片材料學(xué)的不斷發(fā)展，無張力修補術(shù)因可通過利用疝補片對腹股溝薄弱位置進行加強修補，成為最常見的選擇術(shù)式[3-4]。ProGrip自固定型補片+Lichtenstein術(shù)與UHS型補片+腹膜前間隙無張力修補術(shù)(Gilbert術(shù))則是目前較為常用的兩種無張力手術(shù)方式[5]。本文通過回顧性分析2018年1月至2020年1月在我院普外科接受治療的149例腹股溝疝患者，比較上述兩種補片及其相應(yīng)術(shù)式治療腹股溝疝的效果及對患者術(shù)后股靜脈血流速度及疼痛情況的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院普外科2018年1月至2020年1月收治的149例腹股溝疝患者的臨床資料。病例納入標準：①符合《成人腹股溝疝診療指南(2014年版)》[6]中有關(guān)腹股溝疝診斷標準；②均為單側(cè)、原發(fā)性腹股溝疝患者。排除標準：①合并嵌頓疝、切口疝、絞窄疝以及雙側(cè)腹股溝疝患者；②排除既往腹部手術(shù)或外傷患者；③局部炎癥、感染或其他嚴重疾病者；④無法耐受手術(shù)者。149例患者按手術(shù)干預(yù)方案不同分為Lichtenstein術(shù)補片組和Gilbert術(shù)補片組。Lichtenstein術(shù)補片組70例給予ProGrip自固定型補片+Lichtenstein術(shù)治療，Gilbert術(shù)補片組79例給予UHS型補片+Gilbert術(shù)治療。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 Lichtenstein術(shù)補片組：選擇ProGrip自固定型補片+Lichtenstein術(shù)治療(補片：美國柯惠公司生產(chǎn))。①局麻后標記斜形切口，逐層切開皮膚以及皮下組織(包括深、淺筋膜層)至腹外斜肌腱膜；②將腹外斜肌腱膜切開，進入腹股溝管，充分將腹外斜肌腱膜下間隙游離；③游離精索以及處理疝囊，用細紗布條將精索牽開，保護精索，若為斜疝則從精索內(nèi)上方疝出，若為直疝則向上提起作分離，游離疝囊，放置ProGrip自固定型補片，帶錨鉤面朝下，將補片尾部剪開，精索穿過其間，充分扣緊補片搭扣，使補片與組織緊密貼合；④用可吸收縫線縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織和切口。

1.2.2 Gilbert術(shù)補片組：選擇UHS型補片+Gilbert術(shù)治療(補片：美國強生公司生產(chǎn))，步驟①②同上；③注意游離并保護精索，剪開腹橫筋膜，充分游離腹膜前間隙，高位結(jié)扎疝囊，對于較小的疝囊可直接進行還納，無須結(jié)扎和橫斷，放置UHS補片，將補片下層鋪展，使其平展于腹膜前間隙；④可吸收縫線縫合腹橫筋膜后將上層補片平鋪于腹外斜肌腱膜下間隙，調(diào)整補片的鋪放位置，使之與腹股溝區(qū)域舒適貼合，并用可吸收縫線將補片適當固定于恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合肌腱及腹股溝韌帶，據(jù)解剖情況修剪上層補片，依次縫合各層次組織及皮膚切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予冰袋加壓固定12 h，口服消腫藥物，例如邁之靈等，術(shù)后3 d常規(guī)口服抗菌藥物，例如頭孢，密切觀察患者切口愈合情況，積極給予營養(yǎng)支持、補液等對癥治療。

1.4 觀察指標 ①觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后下地活動時間、術(shù)后住院天數(shù)以及恢復(fù)工作時間；②術(shù)后第1、7、30天采用視覺模擬評分法[7]評估兩組患者術(shù)后疼痛情況；③手術(shù)前、術(shù)后30 d進行多普勒超聲檢查評估兩組患者股靜脈血流速度變化；④記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況(包括術(shù)后血腫、感染、尿潴留、切口麻木)以及復(fù)發(fā)情況，采用門診復(fù)查以及電話隨訪形式隨訪1年，隨訪率100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 Lichtenstein術(shù)補片組手術(shù)時間明顯短于Gilbert術(shù)補片組(P<0.01)；兩組術(shù)后下地活動時間、術(shù)后住院天數(shù)以及恢復(fù)工作時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較 術(shù)后第1、7、30天，Lichtenstein術(shù)補片組以及Gilbert術(shù)補片組VAS評分均依次明顯降低(均P<0.05)，兩組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后VAS評分比較(分)

2.3 兩組患者股靜脈血流速度比較 Lichtenstein術(shù)補片組與Gilbert術(shù)補片組手術(shù)前后股靜脈血流速度差值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后股靜脈血流速度比較(cm/s)

2.4 兩組術(shù)后隨訪情況比較 Lichtenstein術(shù)補片組術(shù)后血腫發(fā)生率明顯低于Gilbert術(shù)補片組(P<0.05)，慢性疼痛發(fā)生率明顯高于Gilbert術(shù)補片組(P<0.05)；兩組術(shù)后感染、尿潴留、切口麻木等并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后隨訪情況比較[例(%)]

3 討 論

隨著生活水平提高以及醫(yī)療的發(fā)展進步，老年人口數(shù)量越來越多，造成腹股溝疝患病率明顯升高[8-9]。腹股溝疝手術(shù)是普外科最常見的手術(shù)之一，其操作簡單，但目前并沒有一種術(shù)式可作為治療腹股溝疝的“黃金術(shù)式”[10]。無張力修補術(shù)因?qū)Ω构蓽瞎芙Y(jié)構(gòu)影響較小，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，成為治療腹股溝疝的主流術(shù)式[11-12]。

Lichtenstein術(shù)操作便捷，只需要將補片放置于腹橫筋膜前腹股溝間隙，而無需游離過多的組織，同時選用ProGrip自固定型補片還可減少縫針進行固定，從而縮短手術(shù)時間，在一定程度上減輕患者術(shù)后不適[13-14]。但Lichtenstein術(shù)理論上僅僅是修補腹股溝管后壁，并未對全肌恥骨孔區(qū)加以修補，從而存在不足[15]。UHS型補片+Gilbert術(shù)則對全肌恥骨孔區(qū)進行了修補，通過將補片放置于腹膜前間隙，手術(shù)空間更為廣闊，且降低對血管的損傷風險，更加符合人體力學(xué)，從而能夠從源頭杜絕腹腔內(nèi)容物突出，使得疝不再反復(fù)發(fā)作[16]。但因腹膜前間隙手術(shù)解剖層次模糊、術(shù)中易發(fā)生粘連等，使得Gilbert術(shù)治療復(fù)發(fā)疝相對困難[17]。本研究結(jié)果顯示，Lichtenstein術(shù)補片組手術(shù)時間明顯短于Gilbert術(shù)補片組，但兩組術(shù)后下地活動時間、術(shù)后住院天數(shù)以及恢復(fù)工作時間比較無明顯差異。分析原因為，ProGrip自固定型補片是一種自固定錨鉤材料，可省去補片與組織縫合固定時間，從而簡化Lichtenstein術(shù)步驟，縮短手術(shù)時間。張力修補術(shù)后疼痛在腹股溝疝患者術(shù)后較為常見，隨著無張力修補術(shù)的應(yīng)用，患者術(shù)后疼痛以及慢性疼痛發(fā)生率有所降低[18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1、7、30天，Lichtenstein術(shù)補片組以及Gilbert術(shù)補片組VAS評分均依次明顯降低，兩組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但Gilbert術(shù)補片組慢性疼痛發(fā)生率明顯低于Lichtenstein術(shù)補片組。考慮原因，可能與腹膜前間隙解剖區(qū)域無血管以及神經(jīng)分布較少有關(guān)，使得UHS型補片+Gilbert術(shù)治療腹股溝疝可避免對患者神經(jīng)造成損傷。此外，Lichtenstein術(shù)補片組與Gilbert術(shù)補片組手術(shù)前后股靜脈血流速度差值比較無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種術(shù)式對腹股溝疝患者股靜脈血流影響較小。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，Lichtenstein術(shù)補片組術(shù)后血腫發(fā)生率明顯低于Gilbert術(shù)補片組，可能是與Lichtenstein術(shù)補片組患者術(shù)后引流使用量較高有關(guān)。兩組患者隨訪期間均未見復(fù)發(fā)，與Karaca等[19]、Scheuermann等[20]研究一致。但本研究納入例數(shù)有限，加之隨訪時間較短，后續(xù)尚需收集更多病例，進一步觀察遠期療效以提供更多數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，ProGrip自固定型補片+Lichtenstein術(shù)與UHS型補片+Gilbert術(shù)治療成人腹股溝疝均具有良好的治療效果，兩者在術(shù)后恢復(fù)、術(shù)后疼痛、對股靜脈血流影響以及術(shù)后復(fù)發(fā)等方面無明顯差異，ProGrip自固定型補片+Lichtenstein術(shù)在手術(shù)時間以及術(shù)后血腫發(fā)生方面比UHS型補片+Gilbert術(shù)更具有優(yōu)勢，但UHS型補片+Gilbert術(shù)慢性疼痛發(fā)生率更低，更加符合人體力學(xué)，理論上更加可以預(yù)防術(shù)后疝復(fù)發(fā)，但該術(shù)式手術(shù)時間較長、手術(shù)操作復(fù)雜，臨床尚需根據(jù)患者情況以及手術(shù)操作者技能綜合選擇術(shù)式，從而為患者提供有針對性的個體化治療，以提高臨床治療效果。