胡曉莉 孫桂君 趙茜

（1.山東醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，山東 濟(jì)南 250002；2.山東省立三院）

臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理專(zhuān)業(yè)教育的重要組成部分，是完成學(xué)校護(hù)理人才培養(yǎng)方案，實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)目標(biāo)的最后階段，也是實(shí)習(xí)護(hù)生轉(zhuǎn)變?yōu)閯偃螎徫坏某跫?jí)護(hù)理人員的過(guò)渡和塑形的重要階段。護(hù)理教學(xué)中，傳統(tǒng)的手把手教學(xué)制約了護(hù)理應(yīng)用型人才的培養(yǎng)效果，有研究表明[1]，臨床傳統(tǒng)帶教方法注重知識(shí)技能的傳授和學(xué)生的機(jī)械接收，缺乏學(xué)生的思維訓(xùn)練。被動(dòng)的學(xué)習(xí)導(dǎo)致學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)不高，學(xué)生的護(hù)理操作流于形式，學(xué)生注重流程步驟的準(zhǔn)確性而缺乏對(duì)于患者的關(guān)注。神經(jīng)內(nèi)科的患者多為重癥患者，相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)比較復(fù)雜，研究[2]顯示，剛畢業(yè)入職的新護(hù)士在護(hù)理腦卒中患者時(shí)都表現(xiàn)出專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足和臨床護(hù)理能力的欠缺。

翻轉(zhuǎn)課堂作為新興的教學(xué)模式，在多個(gè)國(guó)家和地區(qū)應(yīng)用，這種教學(xué)模式是在信息化環(huán)境中，課前教師提供教學(xué)視頻、課件、案例等多種形式的學(xué)習(xí)資源，學(xué)生在課外時(shí)間完成對(duì)這些資源的自主學(xué)習(xí)，師生在課堂上則主要進(jìn)行面對(duì)面答疑解惑和互動(dòng)交流等活動(dòng)的一種教學(xué)模式[3]。研究顯示[4]，該教學(xué)模式充分融合信息技術(shù)，重構(gòu)學(xué)習(xí)過(guò)程，體現(xiàn)了學(xué)生為主體的個(gè)性化的可重復(fù)學(xué)習(xí)過(guò)程，契合時(shí)代發(fā)展的特點(diǎn)，符合新生代學(xué)生的學(xué)習(xí)需求,但是對(duì)于學(xué)生在實(shí)踐工作場(chǎng)所是否能起到在學(xué)校的一樣的效果，值得進(jìn)一步探討。為了進(jìn)一步驗(yàn)證翻轉(zhuǎn)課堂在臨床教學(xué)中的效果，筆者將翻轉(zhuǎn)課堂應(yīng)用于實(shí)習(xí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科臨床護(hù)理教學(xué)中，取得良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 所有護(hù)生均來(lái)自山東某專(zhuān)科學(xué)校，共計(jì)62名，年齡20～22歲，5名男生和57名女生。納入標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)生均在同一所三甲醫(yī)院實(shí)習(xí)；實(shí)習(xí)前均未參加過(guò)翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式；均自愿參與相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)期間請(qǐng)假超過(guò)1周者；中途終止實(shí)習(xí)者。采取隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組33名和觀(guān)察組29名。兩組授課老師配備及課程內(nèi)容與次序相同。

1.2 方法 根據(jù)護(hù)生的實(shí)習(xí)培訓(xùn)大綱和醫(yī)院的實(shí)習(xí)生帶教培訓(xùn)大綱，神經(jīng)內(nèi)科制定了本科室的培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)時(shí)間為2019年3月，共4次。見(jiàn)表1。

表1 神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教教學(xué)計(jì)劃

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的教學(xué)方式進(jìn)行帶教。帶教老師在培訓(xùn)前提前告知護(hù)生本科室實(shí)習(xí)的教學(xué)安排，要求護(hù)生課前預(yù)習(xí)。培訓(xùn)過(guò)程中采用傳統(tǒng)講授方式進(jìn)行理論授課、技能操作示教，通過(guò)提問(wèn)關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)等方式促進(jìn)護(hù)生的學(xué)習(xí)。

1.2.2 觀(guān)察組 采取翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法。

1.2.2.1 教學(xué)團(tuán)隊(duì)的選拔和合作 由學(xué)校老師和臨床老師共同組成教學(xué)團(tuán)隊(duì)，學(xué)校老師均為講師以上職稱(chēng)并且在教學(xué)一線(xiàn)工作5年以上，臨床帶教老師為神經(jīng)內(nèi)科N2級(jí)別以上并在臨床一線(xiàn)工作5年以上的護(hù)理人員。教學(xué)團(tuán)隊(duì)可以發(fā)揮學(xué)校一線(xiàn)老師豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和臨床一線(xiàn)帶教老師豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，相輔相成，共同商討教學(xué)大綱的重點(diǎn)難點(diǎn)以及課前學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)容，課中教學(xué)活動(dòng)的組織，以及課后作業(yè)發(fā)布等。臨床帶教老師的授課需要教學(xué)團(tuán)隊(duì)老師的指導(dǎo)和審核，通過(guò)后，方可開(kāi)展后期的教學(xué)活動(dòng)和教學(xué)資源的制作。

1.2.2.2 教學(xué)資源的準(zhǔn)備 帶教老師團(tuán)隊(duì)根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)大綱的要求提前將神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)內(nèi)容中的重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容制作成多種形式的資源，包括PPT、動(dòng)畫(huà)、視頻、圖片等。視頻資源主要分為2類(lèi)：一是老師錄制的PPT講述視頻；二是帶教老師和患者共同拍攝的臨床案例視頻，例如腦卒中患者良肢位的擺放，讓患者進(jìn)行演示并拍照，錄制小視頻。所有的教學(xué)資源上傳至超星學(xué)習(xí)通平臺(tái)，護(hù)生通過(guò)賬號(hào)可以隨時(shí)登錄學(xué)習(xí)，并完成相關(guān)的練習(xí)。針對(duì)操作技能中的難點(diǎn)，帶教老師輔助使用虛擬仿真在線(xiàn)云平臺(tái)，護(hù)生登錄平臺(tái)開(kāi)展模擬操作演練。

1.2.2.3 翻轉(zhuǎn)課堂實(shí)施 授課前，教學(xué)團(tuán)隊(duì)將每次課的教學(xué)資源上傳至超星學(xué)習(xí)通平臺(tái)，同時(shí)設(shè)置問(wèn)題，實(shí)習(xí)護(hù)生提前登錄教學(xué)平臺(tái)進(jìn)行自學(xué)，完成課前預(yù)習(xí)作業(yè)；課堂上，護(hù)生以學(xué)習(xí)小組為單位進(jìn)行討論，每個(gè)學(xué)習(xí)小組派代表回答提前設(shè)置的問(wèn)題，帶教老師予以補(bǔ)充糾正，完成任務(wù)后，教師歸納總結(jié)本次課的重點(diǎn)內(nèi)容；課后，學(xué)生對(duì)于復(fù)習(xí)過(guò)程中遇到的新問(wèn)題，可以通過(guò)學(xué)習(xí)通平臺(tái)以及微信群等進(jìn)行討論，老師給予答疑。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 比較兩組理論、操作技能考核成績(jī)，學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)水平和學(xué)習(xí)滿(mǎn)意度。①理論考核。于培訓(xùn)結(jié)束后，采用統(tǒng)一試卷進(jìn)行考核。題型包括單選題（30道）、多選題（10道）、簡(jiǎn)答題(1道)和案例分析題（1道）。卷面總分100分。②技能操作考核由教學(xué)團(tuán)隊(duì)共同設(shè)立臨床綜合案例，考核內(nèi)容包括評(píng)估患者的情況、判斷患者主要的護(hù)理問(wèn)題、結(jié)合患者的治療方案和護(hù)理措施，最后監(jiān)考老師評(píng)價(jià)整個(gè)護(hù)理操作流程，滿(mǎn)分100分。③學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)水平。本研究采用Deci等[5]編制的總體基本心理需求量表反映學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)水平，測(cè)量被試者在某一工作學(xué)習(xí)領(lǐng)域中“自主需求”、“歸屬需求”和“勝任需求”的滿(mǎn)足水平。這3種需求是內(nèi)部動(dòng)機(jī)的源泉，而尋求這些需求的滿(mǎn)足是人的動(dòng)力來(lái)源[6]。筆者和2名心理學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行了量表的翻譯和修訂，并測(cè)試中文版信效度。該量表總Cronbach’sα系數(shù)為0.90，總量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.92。具有良好的信效度。量表包括11個(gè)項(xiàng)目，其中勝任需求5個(gè)項(xiàng)目，自主需求3個(gè)項(xiàng)目，歸屬需求4個(gè)項(xiàng)目。根據(jù)被試項(xiàng)目的程度采用Likert 5級(jí)計(jì)分，1～5分別為“完全不正確”“基本不正確”“部分正確”“正確”“完全正確”。④學(xué)習(xí)效果滿(mǎn)意度。本研究采用Hwang等[7]制作的學(xué)習(xí)滿(mǎn)意度測(cè)量量表，該量表共包含7個(gè)項(xiàng)目。筆者和1名護(hù)理專(zhuān)家獨(dú)立對(duì)該量表進(jìn)行翻譯，然后再和臨床護(hù)理專(zhuān)家一起針對(duì)翻譯的版本進(jìn)行比較分析，對(duì)2個(gè)中文翻譯版本中不一致的地方進(jìn)行討論，最后達(dá)成共識(shí)。該量表總Cronbach’sα系數(shù)為0.88，效度檢驗(yàn)KMO值為0.91，具有良好的信效度。根據(jù)被試項(xiàng)目的程度采用Likert 5級(jí)計(jì)分，5~1分別為“完全同意”“同意”“不確定”“不同意”“完全不同意”。得分值越高說(shuō)明其學(xué)習(xí)滿(mǎn)意度越高。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)分析。年齡、理論及操作成績(jī)等計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。性別采用頻數(shù)表示，組間比較采用Fisher確切計(jì)算概率法。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)護(hù)生一般資料、入科前理論成績(jī)與學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)的得分比較 結(jié)果顯示，兩組實(shí)習(xí)護(hù)生入科前理論成績(jī)和學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。且兩組護(hù)生性別及年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)護(hù)生一般資料、入科前理論成績(jī)與學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)得分比較

2.2 干預(yù)后兩組實(shí)習(xí)護(hù)生理論、技能操作考核成績(jī)的得分比較 干預(yù)后，觀(guān)察組實(shí)習(xí)護(hù)生理論成績(jī)與技能操作成績(jī)均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組理論、操作技能考核成績(jī)比較（分，x±s）

2.3 干預(yù)后兩組實(shí)習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和學(xué)習(xí)滿(mǎn)意度得分比較 結(jié)果顯示，干預(yù)后觀(guān)察組實(shí)習(xí)護(hù)生在勝任需求和歸因需求2個(gè)維度的得分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)施不同培訓(xùn)方式后，觀(guān)察組實(shí)習(xí)護(hù)生的學(xué)習(xí)滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表4。

表4 兩組實(shí)習(xí)護(hù)生學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和學(xué)習(xí)滿(mǎn)意度比較（分，x±s）

3 討論

3.1 基于翻轉(zhuǎn)課堂的臨床帶教模式可提高護(hù)生的理論和操作技能水平 本研究顯示，觀(guān)察組的理論和操作技能水平高于對(duì)照組（P<0.01）。翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)體現(xiàn)“以護(hù)生為主體”的理念，課前為學(xué)生提供視頻、微課、圖片、PPT、虛擬平臺(tái)等資源，這些資源具有交互性、動(dòng)態(tài)性、共享性、實(shí)時(shí)更新以及可虛擬操作的特點(diǎn)。學(xué)生在完成課前學(xué)習(xí)的過(guò)程中，通過(guò)瀏覽課件、觀(guān)看視頻、模擬操作技能以及小組互動(dòng)討論等活動(dòng)，有充足的時(shí)間研究、吸收、反思，逐步發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)和疑惑。進(jìn)入課堂學(xué)習(xí)時(shí)，實(shí)習(xí)護(hù)生會(huì)就具體的問(wèn)題和老師開(kāi)展積極的探究互動(dòng)，變被動(dòng)的輸入為主動(dòng)的獲取。而在進(jìn)行技能操作學(xué)習(xí)時(shí)，課前的虛擬操作技能訓(xùn)練軟件可以強(qiáng)化學(xué)生對(duì)于操作流程的認(rèn)知，更是技能熟練和熟能生巧的過(guò)程[8]，學(xué)生步入實(shí)訓(xùn)室和病房時(shí)，可有的放矢的向老師學(xué)習(xí)復(fù)雜的操作環(huán)節(jié)，提高了課堂效率。對(duì)比傳統(tǒng)教學(xué)，學(xué)生在課堂上需要集中精力去接收老師傳遞的理論知識(shí)，疲于記錄重點(diǎn)內(nèi)容，沒(méi)有時(shí)間和精力去識(shí)別自身學(xué)習(xí)的不足，形成問(wèn)題，導(dǎo)致課堂上很難開(kāi)展教學(xué)互動(dòng)，被動(dòng)的學(xué)習(xí)導(dǎo)致學(xué)習(xí)效率大打折扣。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式可以有效的提高學(xué)習(xí)效果和自我效能，使護(hù)生掌握的知識(shí)更加牢靠和持久[9]。

3.2 基于翻轉(zhuǎn)課堂的臨床帶教模式可提高護(hù)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī) 本研究表明，觀(guān)察組的勝任需求和歸屬需求得分高于對(duì)照組（P<0.05）。根據(jù)自我決定理論，個(gè)體在完成各種任務(wù)時(shí)，如果感受到行為是自己選擇的并可以自己主宰，內(nèi)部動(dòng)機(jī)就會(huì)被促進(jìn)。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)突破時(shí)空束縛，實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)時(shí)間、學(xué)習(xí)地點(diǎn)、學(xué)習(xí)資源和學(xué)習(xí)工具的可移動(dòng)性，學(xué)生可根據(jù)自身學(xué)習(xí)特點(diǎn)決定學(xué)習(xí)的方式、資源的類(lèi)型、學(xué)習(xí)的時(shí)間等，能讓學(xué)生產(chǎn)生自主感[10]。在學(xué)生的課前自學(xué)過(guò)程中，學(xué)生逐步發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)和疑惑，帶著這些疑問(wèn)到課堂，自主完成知識(shí)的構(gòu)建，成為學(xué)習(xí)的主體。但兩組干預(yù)后自主需求得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是對(duì)照組實(shí)習(xí)護(hù)生在課前也對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行自主預(yù)習(xí)有關(guān)。而伴隨自主感產(chǎn)生的則是勝任感，Abeysekera等[11]指出學(xué)生在主動(dòng)構(gòu)建知識(shí)時(shí)所產(chǎn)生的勝任感是最強(qiáng)的，即滿(mǎn)足了學(xué)生的能力需求。翻轉(zhuǎn)課堂帶教教學(xué)中，教師可根據(jù)學(xué)生課前的學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)分析學(xué)生的弱項(xiàng)和能力水平，課上一方面積極回答學(xué)生課前形成的問(wèn)題，另一方面有針對(duì)提出挑戰(zhàn)，刺激學(xué)生的興趣但又不至于讓學(xué)生感覺(jué)無(wú)法完成。學(xué)生對(duì)于教學(xué)活動(dòng)產(chǎn)生了較強(qiáng)的勝任感，就會(huì)更加積極主動(dòng)的參與其中。在翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)中，教師和護(hù)生，護(hù)生和護(hù)生，甚至護(hù)生和患者都可以產(chǎn)生互動(dòng)，學(xué)生感覺(jué)自己在學(xué)習(xí)過(guò)程中歸屬于一個(gè)團(tuán)隊(duì)，得到了重視和關(guān)注，提高了其歸屬需求，學(xué)生就會(huì)自覺(jué)地接受、內(nèi)化學(xué)習(xí)的內(nèi)容，將外部因素整合成自我價(jià)值的一部分，進(jìn)而激發(fā)內(nèi)部動(dòng)機(jī)。

3.3 基于翻轉(zhuǎn)課堂的臨床帶教模式可提高護(hù)生的學(xué)習(xí)滿(mǎn)意度 護(hù)生在神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)時(shí)，面對(duì)重癥患者本身就有一定的恐懼感，擔(dān)心不準(zhǔn)確的護(hù)理操作會(huì)導(dǎo)致患者的病情惡化，如無(wú)法正確指導(dǎo)腦卒中患者擺放功能位，會(huì)影響患者康復(fù)，甚至造成肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。在參與翻轉(zhuǎn)課堂帶教中，學(xué)生有機(jī)會(huì)和帶教老師探討他們的擔(dān)憂(yōu)，帶教老師時(shí)刻關(guān)注著其學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)進(jìn)度，營(yíng)造出支持性的學(xué)習(xí)氛圍，提高了學(xué)習(xí)體驗(yàn)的舒適感。參與翻轉(zhuǎn)課堂的護(hù)生在后期護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科患者時(shí)，表現(xiàn)出極大的自信和積極。并向課題組的老師建議在其他科室也開(kāi)展翻轉(zhuǎn)課堂的帶教模式。

4 小結(jié)

基于翻轉(zhuǎn)課堂的臨床帶教模式可提高護(hù)生的學(xué)習(xí)效果、學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和學(xué)習(xí)滿(mǎn)意度，值得進(jìn)一步深入研究和推廣。但是本研究?jī)H局限在一個(gè)科室，有待于在更多的科室推廣使用，形成科學(xué)、規(guī)范和完整的培訓(xùn)模式。