張媛媛 張雪蘭 關(guān)清

（廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一類多病因引起、異常免疫介導的慢性腸道炎癥，病變主要限于大腸的黏膜和黏膜下層，臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便和腹痛，呈反復發(fā)作的慢性病程[1]。腸道的炎癥反應導致腸道吸收能力下降、基礎能量消耗增加，再加上治療用藥的影響，患者易出現(xiàn)蛋白質(zhì)營養(yǎng)不足、維生素和微量元素缺乏、貧血、體質(zhì)量下降等并發(fā)癥[2-3]。有研究表明[4-5]，UC患者發(fā)生營養(yǎng)風險的概率高達58.6%，如疾病處于活動期則風險更高，根據(jù)營養(yǎng)風險篩查結(jié)果，采取多種營養(yǎng)支持干預手段來改善UC患者的營養(yǎng)狀況，能有效改善預后，減少并發(fā)癥，提升患者生活質(zhì)量。本研究根據(jù)UC患者的營養(yǎng)風險評分，結(jié)合以護士為主導的個案管理模式，進行個性化的飲食干預，為規(guī)范潰瘍性結(jié)腸炎患者飲食管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年1月至2020年5月在我院脾胃病科住院的符合納入標準的66例UC患者（復發(fā)型、活動期）為研究對象。所有病例診斷標準參照中華醫(yī)學會制定的《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》[6]。納入標準：①知情同意并簽署知情同意書；②年齡≥18歲；③小學文化程度及以上。排除標準：①有惡性腫瘤和嚴重的心、腦、腎疾??；②有精神異常，無法正常溝通交流者；③合并其他肛腸疾病的患者。剔除標準:中途退出研究或因病情變化而中斷干預者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者均給予潰瘍性結(jié)腸炎常規(guī)治療及護理，根據(jù)病情程度遵醫(yī)囑給予潑尼松、柳氮磺吡啶、美沙拉嗪等藥物口服，監(jiān)督患者正確用藥，觀察不良反應與副作用；給予心理護理，與患者交流溝通，通過疏導排解其心理壓力，改善不良情緒；進行飲食護理，告知患者進食富有營養(yǎng)、清淡、易消化及足夠熱量的食物。

1.2.2 干預組 在對照組的常規(guī)治療及護理的基礎上，采取以護士為主導的個案飲食管理，干預時間為3個月。

1.2.2.1 成立飲食個案管理小組 成員包括醫(yī)院營養(yǎng)科營養(yǎng)師1名，脾胃病科中醫(yī)醫(yī)生1名，護士長1名，護士4名，其中4名護士?？乒ぷ髂晗逓?～15年，均為主管護師職稱。對個案小組成員進行本研究相關(guān)知識培訓，包括飲食個案管理方案內(nèi)容、營養(yǎng)風險評分及營養(yǎng)?？浦R、中醫(yī)辨證施護能力、UC健康教育知識及溝通能力、患者出院后隨訪流程及內(nèi)容等5次培訓。培訓后對4名護士進行統(tǒng)一考核，考核成績達90分，方能進入飲食個案管理小組。4名護士對入組患者進行連續(xù)性的飲食管理追蹤，每名護士分管8～10例患者。

1.2.2.2 個案飲食管理方案 患者入組后，由中醫(yī)醫(yī)師進行辯證，護士對分管患者進行建檔管理，記錄患者一般資料、疾病診斷、腸鏡結(jié)果、實驗室檢查指標、腸道癥狀、中醫(yī)證型。在患者入院48 h內(nèi)采用營養(yǎng)風險篩查表NRS-2002[7]進行風險評分，護士將患者檔案提交營養(yǎng)師。根據(jù)營養(yǎng)風險評分與營養(yǎng)師共同制訂初步的飲食干預方案：評分＜3分，給予基礎治療+飲食干預+中醫(yī)藥膳；評分≥3分，給予基礎治療+飲食干預+中醫(yī)藥膳+腸內(nèi)營養(yǎng)（安素、瑞能、瑞代和醫(yī)院營養(yǎng)科配置的營養(yǎng)液）。

營養(yǎng)師根據(jù)患者的中醫(yī)證型及營養(yǎng)狀況，為其制定適合UC患者的營養(yǎng)餐食譜，以高維生素、高熱量、高蛋白、低脂肪、易消化食物為主，同時配以中醫(yī)藥膳，如大腸濕熱證宜銀花百合羹、薏苡仁冬瓜蒸肉餅、馬齒莧粥、小麥麩餅；脾虛濕蘊證宜山藥蓮子羹、黨參山藥雞肉粥、扁豆小米粥等。護士將UC營養(yǎng)餐食譜交由醫(yī)院食堂，患者住院期間，由營養(yǎng)食堂進行每日送餐。

護士對患者每日用餐情況及對食譜的接受度進行跟蹤，將患者對營養(yǎng)餐及中醫(yī)藥膳的食物喜好、口味及意見及時反饋給營養(yǎng)師，營養(yǎng)師再進行食譜的調(diào)整。干預1周后，護士需再次對患者進行營養(yǎng)風險評分，根據(jù)評分結(jié)果調(diào)整飲食干預方案。

1.2.2.3 出院后飲食個案管理方式 ①錄制UC飲食健康教育視頻。用通俗易懂的語言為患者講解疾病相關(guān)知識，告知其營養(yǎng)對疾病癥狀改善的作用、飲食中的注意事項、各種營養(yǎng)需求等，對存在食物不耐受的患者進行飲食指導和建議。出院時，將視頻通過微信、QQ發(fā)送給患者，患者能夠通過手機隨時觀看，強化對營養(yǎng)知識的認知水平。②教會患者采用排除飲食法，即日常飲食中去除某些誘發(fā)、加重消化道癥狀的食物?；虿捎幂喬骘嬍撤ǎ磳Σ荒褪苁澄锿Ｖ箶z入一段時間后，重新納入食譜的飲食管理方法，從而形成正確的飲食習慣，可向患者推薦低FODMAP飲食[8]。③根據(jù)患者住院期間的飲食方案，護士與營養(yǎng)師共同為其制定個體化出院食譜并發(fā)放給患者。護士在患者出院后第1、2、3個月時進行隨訪，了解并記錄其疾病、飲食、用藥、體質(zhì)量等情況，對患者出現(xiàn)的問題進行評估并與個案管理小組成員共同解決。

1.3 評價指標

1.3.1 IBS－SSS評分表[9]采用IBS-SSS評分表分別于入組后和干預3個月后評估兩組患者腸易激綜合征（IBS）癥狀嚴重程度。該表包括腹痛程度、腹痛頻率、腹脹程度、大便性狀、生活干擾程度5個項目，評估近10 d出現(xiàn)的IBS癥狀的嚴重程度。每項最高100分，最低為0分，總分為500分。根據(jù)總分結(jié)果分為:健康（0～75分）、輕度IBS（76～175分）、中度IBS（176～300分）、重度IBS（301～500分）。

1.3.2 營養(yǎng)相關(guān)指標 兩組患者分別于干預前和干預3個月后，進行相關(guān)指標監(jiān)測和記錄。①體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：BMI＜18.5 kg/m2為體質(zhì)量過輕，18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2為體質(zhì)量正常，24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖。②實驗室生化營養(yǎng)指標：靜脈采血進行化驗，觀察血紅蛋白（HB）、總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）3項營養(yǎng)指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，患者的性別，疾病活動期、病程、病情程度等計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗?；颊吣挲g、IBS-SSS評分，營養(yǎng)指標等計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較用t檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為對照組33例，干預組33例。對照組剔除2例中途退出干預、1例病情變化而中斷觀察者，全程參與觀察30例。根據(jù)改良的Truelove和Witts嚴重程度分型[10]，將UC患者的病情程度分為輕、中、重度。輕度：排便<4次/天，無便血，體溫、脈搏、血紅蛋白正常，血沉<20 mm/h；重度：排便≥6次/天，有便血，體溫>37.8℃，脈搏>90次/分，血紅蛋白<75%正常值，血沉>30 mm/h；中度:介于輕、重度之間。兩組患者年齡、性別、病程、病情程度、營養(yǎng)風險評分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者IBS癥狀評分比較 結(jié)果顯示，干預3個月后兩組IBS-SSS評分均下降，與干預前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且干預組潰瘍性結(jié)腸炎癥狀嚴重程度評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者干預前后IBS－SSS評分比較（分，x±s）

2.3 兩組患者營養(yǎng)相關(guān)指標比較 兩組患者干預前后的BMI、HB、TP、ALB進行比較，結(jié)果顯示干預3個月后觀察組患者各項營養(yǎng)指標均有提升，干預組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預前后營養(yǎng)指標比較（x±s）

3 討論

3.1 個案飲食管理可改善UC患者的臨床癥狀 潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)除了黏液膿血便、腹痛、腹瀉等癥狀，還會伴有全身性癥狀如體質(zhì)量減輕、乏力等[11]。腸道不適癥狀是患者就診的主要原因，改善其腸道癥狀也成為醫(yī)護人員重點治療的目標。目前潰瘍性結(jié)腸炎的治療主要以緩解疾病病勢和降低發(fā)作頻率的藥物治療為主，治療藥物包括免疫抑制劑、水楊酸柳氮磺吡啶以及激素等。本研究應用IBS－SSS評分對兩組患者干預前和干預后3個月進行評估，結(jié)果顯示，兩組患者腸道癥狀較干預前均有所緩解，但通過個案飲食管理后，干預組患者腸道癥狀改善程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），說明個性化的個案飲食管理能增強患者臨床癥狀的改善效果。因此，提示在臨床工作中，對患者進行治療干預前應先給予營養(yǎng)狀況評估，結(jié)合評估情況再給予相應個案營養(yǎng)干預，有利于改善其臨床癥狀。多項研究表明[12-14]，個性化的飲食管理方案聯(lián)合中醫(yī)藥膳可以發(fā)揮中醫(yī)在治療潰瘍性結(jié)腸炎中的優(yōu)勢，保護腸道黏膜，使UC患者免受不耐受食物對機體的刺激，從而改善臨床癥狀。

3.2 個案飲食管理可改善UC患者營養(yǎng)狀況 多學科合作的營養(yǎng)管理已在國內(nèi)外醫(yī)院廣泛開展，將護理人員作為患者營養(yǎng)風險篩查的主要執(zhí)行者，能有效保證住院患者營養(yǎng)風險篩查率，可使患者的平均住院費用下降，并發(fā)癥發(fā)生率減少[15-16]。關(guān)注患者營養(yǎng)的延續(xù)性護理管理模式，在提高患者的自我管理能力及改善其營養(yǎng)狀況上均有顯著效果[17-19]。醫(yī)院中與疾病相關(guān)的營養(yǎng)不良的患病率在20%~50%之間，使用營養(yǎng)篩查工具應該是預防和治療有營養(yǎng)不良和或營養(yǎng)不良危險的患者的第一步[20]。UC患者存在的營養(yǎng)風險會對臨床結(jié)局有所影響，減少患者并發(fā)癥及疾病復發(fā)率是治療干預的主要目的。因此通過個案管理的方式，聚焦于改善UC患者的營養(yǎng)狀況是護士采取的有效干預手段。本研究中，護士為UC患者進行營養(yǎng)風險篩查，通過風險等級劃分，聯(lián)合醫(yī)療、營養(yǎng)等多學科團隊實施院內(nèi)及院外的個案飲食管理及營養(yǎng)監(jiān)測。結(jié)果顯示，干預3個月后，干預組患者的BMI、HB、TP、ALB等各項營養(yǎng)指標均有提升，且經(jīng)過個案飲食管理后干預組的營養(yǎng)狀況改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

4 結(jié)論

營養(yǎng)風險篩查和個性化的飲食管理是UC患者護理中的重要環(huán)節(jié)，對疾病的恢復及預后有著重要的意義。個案飲食管理的優(yōu)勢在于通過專業(yè)的管理團隊對患者實施連續(xù)性個體化的指導及隨訪，根據(jù)評價效果針對存在問題再次評估、計劃、實施、評價，能極大程度上的提高UC患者的治療及飲食的依從性，能有效改善其腸道不適癥狀及營養(yǎng)狀況，并為建立和開展?jié)冃越Y(jié)腸炎患者規(guī)范化的個案營養(yǎng)管理提供支持，進而實現(xiàn)精準、科學的飲食管理。