王慧清 龐建美 王小媛 王燕

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 乳腺癌防治教育部重點實驗室，天津 300060）

乳腺癌發(fā)病年齡呈現(xiàn)出年輕化趨勢[1]，許多患者在確診癌癥時尚未生育或仍有生育的需求。隨著早診早治理念和腫瘤防治技術的發(fā)展，乳腺癌的生存率逐漸提高，越來越多的患者關注術后的生活質(zhì)量。但乳腺癌的綜合治療會對患者的生殖器官造成損害，甚至導致閉經(jīng)[2]。生育憂慮[3]是指患者本人對生殖能力、自身健康、子女健康及子女照護等方面的擔憂。作為一種壓力，生育憂慮可影響患者遠期的生活質(zhì)量[4]。心理應激理論認為在應激事件的作用下，個體可以通過利用自身的內(nèi)外部資源，以減弱或消除應激事件對心理健康的影響。社會支持作為個體可利用的資源，在緩沖不良事件對身心健康影響的過程中發(fā)揮著重要作用。研究[5]顯示在乳腺癌患者中較高的社會支持不僅可以預測較高的生活質(zhì)量，也會降低患者的生育憂慮水平。此外，社會支持在患者病恥感與生活質(zhì)量的關系之間具有中介作用[6]。由此可見社會支持是一個有效的緩沖系統(tǒng)。但是在乳腺癌患者群體中，生育憂慮作為壓力源，社會支持是否具有緩沖作用，三者之間作用機制尚不明確。因此本研究旨在探討社會支持作為中介變量對生育憂慮與生活質(zhì)量的作用機制，以期為降低生育憂慮，提高生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方法，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，抽取我院乳房再造科乳腺癌患者。納入標準:①經(jīng)組織病理學診斷為乳腺癌；②年齡18~50歲；③意識清楚，具有一定理解能力。排除標準：①既往有心理障礙及精神病史,或具有其他重大疾病者；②患者對自身情況不知情者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調(diào)查問卷 研究者根據(jù)研究目的自行設計，包括社會人口學資料（年齡、性別、文化程度、工作類型等）及臨床資料（乳腺癌分期、分型等）。

1.2.2 領悟社會支持量表（PSSS） 該量表由Zimet編制，由姜乾金翻譯成中文[7]，是測量個人自我領悟多種社會支持來源的量表。包含家庭支持(條目3、4、8、11)、朋友支持(條目6、7、9、12)及其他支持(條目1、2、5、10)，共12個條目，總分為各條目之和，分數(shù)越高代表社會支持程度越高。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.840，具有良好的信效度。

1.2.3 癌癥后生育憂慮量表（Reproductive Concerns After Cancer Scale，RCAC） 該量表由Gorman等[8]研制開發(fā)，喬婷婷等[9]引進漢化，應用于女性癌癥患者的生育憂慮水平的評價。共18個條目，6個維度，采用Likert 5級評分法，各條目從非常不同意~非常同意，分別記1~5分，總分為各條目之和，分數(shù)越高表示患者的生育憂慮程度越高。原量表Cronbach’sα系數(shù)為0.78~0.88[8]，漢化后Cronbach’sα系數(shù)為0.792，具有良好的信效度[9]。

1.2.4 乳腺癌生活質(zhì)量量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast,FACT-B） 該量表由Cella等研制開發(fā)[10]。由萬崇華等人應用于乳腺癌患者人群[11]。該量表共分為5個維度36個條目，共性維度包括生理狀況（7條）、社會/家庭狀況（7條）、情感狀況（6條）及功能狀況（7條）4個維度，特異性維度為附加關注（9條）?？煞謩e計算各條目、各領域以及總量表得分[11]，總分為各條目之和，得分越高代表生活質(zhì)量越高。漢化后該量表在乳腺癌患者當中生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關注5個維度Cronbach’sα系數(shù)分別為0.84、0.84、0.79、0.83和0.61[11]，其信效度較好。

1.3 樣本量計算 采用G Power 3.1軟件進行評估，取效應量f2值為0.15，α=0.05，預測效力（1-β）為0.80，最大預測變量數(shù)為10個，計算樣本量為118，本研究樣本量為120。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，運用描述性統(tǒng)計對乳腺癌患者一般人口學資料及疾病資料進行分析，其中連續(xù)性變量采用均數(shù)±標準差進行描述，對分類變量采用頻數(shù)和構(gòu)成比（%）進行描述。二分類變量采用獨立樣本t檢驗，多分類變量采用單因素分析進行比較分析。采用Pearson相關分析分析生育憂慮、社會支持、生活質(zhì)量三者之間關系，采用Process插件進行中介效應檢驗。取雙側(cè)檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料 共發(fā)放問卷120份，回收有效問卷120份，有效回收率100%。120例乳腺癌患者年齡22～50歲，平均（36.86±6.73）歲，乳腺癌診斷距離調(diào)查時間在1～108個月不等。其他一般資料見表1。

表1 患者一般資料（n=120）

續(xù)表

2.2 乳腺癌患者生育憂慮、社會支持及生活質(zhì)量得分情況 乳腺癌患者生育憂慮總分為（52.36±13.66）分，社會支持總分（69.19±11.71）分，生活質(zhì)量總分（100.48±19.04）分。見表2。

表2 乳腺癌患者生育憂慮、社會支持、生活質(zhì)量得分情況（分）

2.3 乳腺癌患者生育憂慮、社會支持、生活質(zhì)量三者相關關系分析 生育憂慮與生活質(zhì)量總分及社會支持總分呈負相關（P＜0.05），社會支持與生活質(zhì)量呈正相關（P＜0.05）。乳腺癌患者生育憂慮、社會支持、生活質(zhì)量三者相關關系見表3。

表3 乳腺癌患者生育憂慮、社會支持、生活質(zhì)量三者相關關系（r）

2.4 乳腺癌患者社會支持在生育憂慮與生活質(zhì)量間的中介效應 以生活質(zhì)量作為因變量，將生育憂慮作為自變量，社會支持作為中介變量，采用Process插件進行中介效應檢驗。結(jié)果表明，生育憂慮能夠負性預測生活質(zhì)量總分（β=-0.696，P＜0.001），在加入社會支持后，生育憂慮對生活質(zhì)量預測的回歸系數(shù)絕對值減?。é?-0.510，P＜0.001），說明社會支持在生育憂慮與生活質(zhì)量間起中介作用，生育憂慮通過社會支持的中介作用對生活質(zhì)量間接預測效應為（β=-0.186），中介效應量為26.7%，Bootstrop檢驗社會支持中介效應95%的置信區(qū)間為（-0.315~-0.077，P＜0.05），不包括零，說明社會支持的中介效應存在。

3 討論

3.1 乳腺癌患者生育憂慮、社會支持及生活質(zhì)量的現(xiàn)狀 本研究顯示乳腺癌患者生育憂慮得分（52.36±13.66）分，低于喬婷婷等[3]研究中乳腺癌患者生育憂慮得分。原因可能為本研究納入的患者中84.2%為＞30歲的患者，隨著乳腺癌患者生存率的提高，生育問題成為患者術后康復階段重點關注的問題，目前凍卵、胚胎冷凍及卵巢組織冰凍等生育輔助技術的開展，為患者的生育提供了機會。本研究顯示乳腺癌患者社會支持處于中等水平，分析原因可能為癌癥為家庭事件，乳腺癌患者在治療期間主要以家人照護及經(jīng)濟支持為主，對于外界的朋友及他人支持，礙于面子不善于進行求助，導致感知到的社會支持水平不高。本研究顯示乳腺癌患者生活質(zhì)量總分為（100.48±19.04）分，高于埃及乳腺癌患者的生活質(zhì)量[12]，這可能與經(jīng)濟文化和價值觀的差異有關。

3.2 乳腺癌患者生育憂慮、社會支持及生活質(zhì)量的相關性 本研究證實生育憂慮與社會支持呈負性相關，即生育憂慮越高感知到的社會支持越低，生育憂慮可能使個體產(chǎn)生更多的負性情緒，導致被孤立，由此造成的親密關系減弱進一步加劇了其生育憂慮[13]。同時，乳腺癌患者在中國文化“無后為大”的傳統(tǒng)觀念下，為了維護自己的自尊而不愿意去尋求他人的幫助造成社會支持減少。本研究顯示生育憂慮與生活質(zhì)量呈負性相關，即生育憂慮高的患者生活質(zhì)量水平較低，受中國傳統(tǒng)文化的影響，孩子為維系家庭關系的紐帶，不能生育將影響患者的生活計劃，甚至影響家庭關系，造成患者的生活質(zhì)量不高[13]。社會支持低的乳腺癌患者其生活質(zhì)量較低。社會支持被描述為各種幫助或來自家人，朋友和其他人的幫助[14]。它與身體和心理健康結(jié)局有關，包括疾病的恢復，疼痛的減輕，應對壓力的能力，生活滿意度和抑郁的減少，這與生活質(zhì)量密切相關[15-18]。多項研究表明，社會支持與生活質(zhì)量成正比。乳腺癌患者較高的社會支持可以預測較高的生活質(zhì)量[5]。

3.3 乳腺癌患者社會支持在生育憂慮與生活質(zhì)量之間的中介作用 中介效應分析結(jié)果顯示，生育憂慮不僅能夠直接預測生活質(zhì)量，還能間接通過社會支持的中介作用對生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。心理應激理論認為內(nèi)外應激源會通過個體的認知評價、應對活動等中介因素的作用，最終影響身心健康。社會支持作為個體在應激過程中可利用的環(huán)境資源，良好的社會支持能夠緩沖應激，保護個體。壓力緩沖理論[17]認為社會支持可以幫助人們對壓力的負面影響做出反應。已有研究討論了壓力、社會支持和生活質(zhì)量之間的關系，并確定社會支持可以緩沖壓力對健康結(jié)果的負面影響[19-20]。由于壓力與生活質(zhì)量呈負相關，生育憂慮作為壓力源，負向影響生活質(zhì)量，社會支持在緩沖生育憂慮對生活質(zhì)量負面影響具有關鍵作用。這與Kugbey[19]研究相似，社會支持對生活質(zhì)量有直接影響，且社會支持在焦慮、抑郁與生活質(zhì)量之間起到中介作用。裘佳佳等[21]研究證實綜合社會支持可以提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量。 因此，減少生育憂慮對生活質(zhì)量的影響，可通過給乳腺癌患者提供完整的社會支持系統(tǒng)來實現(xiàn)。提示臨床工作者在乳腺癌診治過程中，應關注到生育問題，評估患者的生育情況及心理狀況了解其需求；應該為有生育憂慮問題的乳腺癌患者提供詳細的生育相關決策以及心理咨詢服務，幫助其制定適合的治療方案；乳腺癌患者需要完善的社會支持系統(tǒng)，包括生理支持、情感支持及信息支持等，這需要家人、臨床醫(yī)生和護士進行配合?？傊?，社會支持在降低乳腺癌患者生育憂慮對生活質(zhì)量的負面作用中具有關鍵作用，未來的研究中應在臨床工作中有針對性地實施干預和指導，增強乳腺癌患者的社會支持，從而提高其生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

本研究顯示乳腺癌患者社會支持在生育憂慮與生活質(zhì)量之間具有中介作用，因此，減少生育憂慮對生活質(zhì)量的影響，可通過完善乳腺癌患者社會支持系統(tǒng)來實現(xiàn)。本研究也存在局限性。首先，本研究為橫斷面研究，變量之間無法得出因果結(jié)論，應該進行縱向研究以驗證其因果關系。其次，使用主觀問卷來測量各個變量，其具有一定的主觀性。最后，本研究納入樣本量較少，在未來研究中應納入更多樣本量及變量進行深入研究。