苗 芬，周 穎，曲 哲，高 甲

（江蘇省沛縣人民醫(yī)院，江蘇 沛縣 221600）

腦卒中后因缺乏腦高級(jí)中樞調(diào)控，牽張反射亢進(jìn)，偏癱側(cè)肌張力異常是發(fā)生運(yùn)動(dòng)功能障礙的主要原因［1］。 其中肌張力失衡和肌力異常導(dǎo)致的足內(nèi)翻，是行走功能的最大阻礙，臨床發(fā)現(xiàn)即使足內(nèi)翻患者能行走，也容易在行走過程中發(fā)生踝關(guān)節(jié)及周圍軟組織的損傷。 降低小腿三頭肌、脛骨后肌、趾長屈肌等肌張力，增加脛骨前肌、趾長伸肌等肌力是改善足內(nèi)翻的關(guān)鍵［2］。 筆者總結(jié)江蘇省沛縣人民醫(yī)院近年來采用的撳針結(jié)合基礎(chǔ)康復(fù)治療腦卒中足內(nèi)翻44 例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦梗死、腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制訂的《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》［3］，足內(nèi)翻診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《現(xiàn)代偏癱治療學(xué)》［4］。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照1996 年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［5］辨證分型，分為氣虛血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證、陰虛陽亢證、腎精虧虛證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①30～85 歲；②初次發(fā)病3 個(gè)月內(nèi)就診者；③下肢偏癱，Brunnstrom 分期均在3 期以上，且伴有明顯的足內(nèi)翻；④能配合治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①已使用抗痙攣藥物或踝足矯形器者；②生命體征不平穩(wěn)，其他疾病造成的足內(nèi)翻者；③合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病及并發(fā)癥者，或腫瘤患者。

1.5 一般資料 選取2020 年1 月—2021 年2 月沛縣人民醫(yī)院康復(fù)科收治的腦卒中后足內(nèi)翻患者87 例，按就診順序隨機(jī)分為對照組43 例和觀察組44 例。 2 組性別、年齡、病程、綜合痙攣量表評分、Berg 平衡量表評分、Fugl-Meyer 下肢運(yùn)動(dòng)量表評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1、表3。

表1 2 組一般資料比較（±s）

組別對照組觀察組例數(shù)43 44男24 23女19 21年齡／歲58.19±11.44 59.36±9.06病程／d 39.40±15.95 42.39±14.50腦卒中類型腦梗死18 20腦出血25 24

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 予以基礎(chǔ)康復(fù)治療：①牽拉小腿三頭肌，站立床訓(xùn)練時(shí)站楔形板，斜度20°，足固定在背伸外翻位，髖、膝關(guān)節(jié)約束帶固定，患膝腘窩處放一軟墊，防膝過伸，健腿適當(dāng)抬高，置于站立床前放置的踏柜上，保證患腿承重狀態(tài)下牽伸踝關(guān)節(jié)，降低跖屈內(nèi)翻張力，每日2 次，每次20 min。 ②按照Brunnstrom 分期給予相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，牽伸小腿三頭肌，誘發(fā)足外翻主被動(dòng)訓(xùn)練，常用的有本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、Rood 技術(shù)、肌力訓(xùn)練、主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案等，每日1 次，每次40 min。 ③低頻脈沖治療，選擇小腿三頭肌、脛前肌和腓骨長短肌，對痙攣肌和拮抗肌交替刺激，每日1 次，每次20 min。④臺(tái)階與步行訓(xùn)練，保持踝關(guān)節(jié)加沙袋情況下做高抬腿運(yùn)動(dòng)，增加屈髖屈膝踝背伸足外翻協(xié)調(diào)控制力，步行訓(xùn)練邁腿時(shí)先足跟著地，再足尖著地，每日1 次，每次30 min。 以上均由康復(fù)治療師完成。針灸治療：穴位取風(fēng)市、伏兔、梁丘、陽陵泉、足三里、三陰交、漏谷、懸鐘、中封，氣虛血瘀證加血海，痰瘀阻絡(luò)證加豐隆，陰虛陽亢證加太沖，腎精虧虛證加太溪。 由針灸師操作，常規(guī)消毒后，取0.25 mm×40 mm 一次性針灸針刺入穴位，采用提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣后足三里、中封穴加電針，采用SDZ－Ⅱ型電針治療儀（蘇州醫(yī)療用品有限公司）治療，斷續(xù)波，波幅15V。 每日1 次，每周6 次。

2.1.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上結(jié)合撳針治療。 撳針取穴：承筋、承山、丘墟、解溪。 由針灸師操作，常規(guī)消毒后，將規(guī)格為0.25 mm×2 mm 一次性使用撳針刺入穴位，并固定留針2 d，隔日1 次，每周3 次。

以上治療均以4 周為1 個(gè)療程，l 個(gè)療程后進(jìn)行療效評定。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［6］，依據(jù)足內(nèi)翻度數(shù)變化判定。 顯效：足內(nèi)翻的度數(shù)降低≥10°；有效：足內(nèi)翻的度數(shù)降低≥5°，＜10°；無效：足內(nèi)翻的度數(shù)降低＜5°。

2.2.2 痙攣程度評定 采用綜合痙攣量表評分［7］評定，項(xiàng)目包括跟腱反射、踝陣攣和踝跖屈肌群肌張力共3 項(xiàng)。 評分范圍0～16 分，評分越高，說明痙攣程度越嚴(yán)重。

2.2.3 下肢平衡能力評定 采用Berg 平衡量表評分［8］評定，項(xiàng)目包括從坐位站起、無支持站立、轉(zhuǎn)移、站立位從地面撿起物品、一腳在前無支持站立、單腿站立等共14 項(xiàng)。 評分范圍0～56 分， 評分越高，說明下肢平衡能力越好。

2.2.4 下肢運(yùn)動(dòng)能力評定 采用Fugl-Meyer 下肢運(yùn)動(dòng)量表評分［9］評定，項(xiàng)目包括下肢反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、反射活動(dòng)、協(xié)調(diào)和速度共7 項(xiàng)。評分范圍0～34 分，評分越高，說明下肢運(yùn)動(dòng)能力越好。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2 組療效比較 見表2。

3.2 2 組治療前后各觀察指標(biāo)比較 見表3。

表3 2 組治療前后各觀察指標(biāo)比較（±s） 分

表3 2 組治療前后各觀察指標(biāo)比較（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別對照組觀察組例數(shù)43 44時(shí)間治療前治療后治療前治療后綜合痙攣量表評分12.21±1.71 10.16±1.341）12.55±1.69 9.02±1.551）2）Berg 平衡量表評分29.44±6.11 34.21±6.241）30.75±6.29 37.52±6.151）2）Fugl-Meyer 下肢運(yùn)動(dòng)量表評分13.95±2.98 18.53±2.461）13.82±2.55 23.89±2.561）2）

4 討 論

腦卒中后肌張力異常、足內(nèi)翻導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、偏癱側(cè)踝關(guān)節(jié)本身的深淺感覺障礙均影響下肢平衡及運(yùn)動(dòng)功能，誘發(fā)劃圈步態(tài)，康復(fù)治療需要不斷強(qiáng)化踝關(guān)節(jié)的控制力，維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［10］。

本研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)治療時(shí)牽伸跟腱，可降低下肢伸肌張力，特別是踝跖屈肌群肌張力；刺激脛前肌、足背外側(cè)，可誘發(fā)足背伸外翻，增加拮抗肌肌力；臺(tái)階與步行訓(xùn)練增加了踝背伸足外翻協(xié)調(diào)控制力，強(qiáng)化了下肢平衡與運(yùn)動(dòng)能力。 針灸可改善腦血流量，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)感覺恢復(fù)［11］；局部取穴部位解剖下是相應(yīng)的異常肌群，配合電針，雙向調(diào)節(jié)，能松弛痙攣肌，增強(qiáng)拮抗肌肌力［12］，共達(dá)舒筋通絡(luò)之效。撳針與傳統(tǒng)毫針治療相比，撳針耗時(shí)短、操作簡便、可以長時(shí)間留針，可持續(xù)性增加局部的有效治療量，康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)時(shí)也不受影響，反而能加強(qiáng)有效刺激，依從性高。 承筋、承山穴解剖下是腓腸肌和比目魚肌，是治療痙攣常用穴；丘墟穴位于趾長伸肌腱的外側(cè)凹陷處，《千金方》曰：“主腳急腫痛，戰(zhàn)掉不能久立，附筋腳攣。 ”解溪穴在拇長伸肌腱與趾長伸肌腱之間，主治下肢痿痹。 本研究發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)康復(fù)治療配合撳針能減輕下肢痙攣程度，特別是小腿三頭肌肌張力，能增加踝背伸足外翻活動(dòng)，通過不斷強(qiáng)化刺激，能更早誘發(fā)協(xié)同運(yùn)動(dòng)脫離、分離運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式恢復(fù)， 踝關(guān)節(jié)的控制力及穩(wěn)定性得以更好提高，從而改善下肢平衡及運(yùn)動(dòng)能力。

綜上所述，撳針結(jié)合基礎(chǔ)康復(fù)治療腦卒中后足內(nèi)翻，臨床療效顯著，可抑制主動(dòng)肌的肌張力，增強(qiáng)拮抗劑的肌力，降低痙攣程度，改善足內(nèi)翻，提高平衡能力，改善下肢運(yùn)動(dòng)功能，值得臨床推廣。