束青華，張楠楠，葛勇勝

慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C，CHC)是感染丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)所致的一種傳染病。HCV是單鏈RNA病毒，人體在感染HCV后，機體免疫功能狀態(tài)是影響疾病易感性和病變程度的關(guān)鍵因素。機體持續(xù)感染HCV后，如不及時治療會發(fā)展為肝硬化和肝癌，威脅生命健康[1，2]。感染HCV后的轉(zhuǎn)歸不僅受機體體質(zhì)的影響，還與病毒本身，如HCV基因型和病毒載量等存在密切的關(guān)系。相關(guān)報道指出，HCV基因型決定疾病的嚴(yán)重程度，感染不同HCV基因型患者病情轉(zhuǎn)歸存在明顯的差異[3]。故研究HCV基因型與病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)系對于疾病的治療至關(guān)重要。本研究分析了CHC和肝硬化患者感染HCV基因型狀況及其對干擾素α-2a治療應(yīng)答的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月～2020年4月我院收治的HCV感染患者398例，男性254例，女性144例；年齡為47～71歲，平均年齡為(57.4±5.1)歲。符合《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中CHC患者198例，丙型肝炎肝硬化患者200例；CHC病程3個月～10年，平均為(4.8±1.3)年；血清HCV RNA載量為2.6×104～6.1×109copies/ml；有飲酒史者161例，合并非酒精性脂肪性肝病102例。納入患者均為接受重組人干擾素α-2a治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并乙型肝炎；(2)存在自身免疫性肝??；(3)有其他原因引起的肝硬化；(4)合并嚴(yán)重的心腦血管疾??；(5)嚴(yán)重的胃腸道原發(fā)性疾病；(6)合并惡性腫瘤；(7)存在嚴(yán)重的代謝性疾病。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者簽署知情同意書。

1.2 血清HCV RNA檢測 采集靜脈血2 ml，室溫下放置，留取血清。采用離心柱法提取全基因組RNA(天根DP308提取試劑盒)，使用美國羅氏公司的Lightcycle型實時熒光定量PCR測定儀及其配套試劑盒檢測血清HCV RNA水平。

1.3 HCV基因分型 取檢測為陽性的血清標(biāo)本進(jìn)行HCV RNA基因分型，使用3730測序儀，采用基因序列測定法測定HCV基因分型(由上海英駿生物技術(shù)有限公司完成)。分型引物序列見表1。

表1 分型引物序列

1.4 肝活檢 常規(guī)行肝穿刺檢查，采用Knodell指數(shù)評分系統(tǒng)進(jìn)行肝組織炎癥活動度和纖維化分期評估。肝纖維化分期為，S1：無纖維化；S2：匯管區(qū)纖維化；S3：橋接樣纖維化；S4：肝硬化。

1.5 治療與應(yīng)答評估 給予重組人干擾素α-2a(F.Hoffmann-La Roche Ltd，批號：S20000001)3 MU肌肉注射，1次/隔日，治療24周。持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答：在治療結(jié)束24周，血清HCV RNA載量低于最小檢測值。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用IBM SPSS Statistics 24.0軟件行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料的比較采用x2檢驗；應(yīng)用Logistic邏輯回歸模型分析影響因素，P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同肝纖維化程度的HCV基因型比較 S4(肝硬化)組HCV基因1b型檢出率顯著高于≤S1或S2～3組(P<0.05，表2)。

表2 不同肝纖維化程度患者HCV基因型[n(%)]比較

2.2 治療應(yīng)答與無應(yīng)答組HCV基因分型比較 無應(yīng)答組HCV基因1b型檢出率顯著高于治療應(yīng)答組，1a型檢出率顯著低于治療應(yīng)答組(P<0.05，表3)。

表3 治療應(yīng)答與無應(yīng)答組HCV基因分型[n(%)]比較

2.3 影響干擾素治療應(yīng)答的單因素分析 應(yīng)答組早期應(yīng)答率顯著高于無應(yīng)答組，治療前血清HCV RNA≥4×106copies/ml和HCV 1b型感染比率顯著低于無應(yīng)答組(P<0.05，表4)。

表4 影響干擾素治療應(yīng)答的單因素[n(%)]分析

2.4 影響干擾素治療應(yīng)答的多因素分析 HCV 1b是影響干擾素治療應(yīng)答的危險因素，早期應(yīng)答為影響干擾素治療應(yīng)答的保護(hù)因素(P<0.05，表5)。

表5 影響干擾素治療應(yīng)答的多因素分析

3 討論

HCV感染是慢性肝炎、肝硬化和肝細(xì)胞癌的一種重要病因。HCV感染后約30%感染者會自發(fā)性清除，但有70%將會持續(xù)感染。如得不到合理的治療，將會有接近30%持續(xù)感染者最終發(fā)展成肝硬化和肝癌[5，6]。HCV是有被膜的單股正鏈RNA病毒，屬黃病毒科丙型肝炎病毒屬，主要在肝細(xì)胞中復(fù)制，又可分為多種不同的基因型[7，8]。有研究指出，不同CHC患者進(jìn)展為肝癌和肝硬化的概率不同，可能是與HCV RNA基因型不同。不同HCV RNA基因感染對患者肝功能的影響不同，而導(dǎo)致患者疾病進(jìn)展各不相同[9，10]。相關(guān)報道指出，不同HCV基因分型可能會影響HCV的自然清除及病情轉(zhuǎn)歸，且各基因型在CHC患者中也存在檢出率不同的現(xiàn)象[11，12]。既往研究認(rèn)為，丙型肝炎的轉(zhuǎn)歸主要與環(huán)境因素及HCV感染基因型有關(guān)[13-15]，提示HCV感染基因型或會影響CHC進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，肝硬化組HCV基因1b型檢出率顯著高于CHC組，表明肝硬化患者出現(xiàn)HCV基因1b型的概率高于CHC患者。因HCV RNA基因組中核苷酸突變率極高，使得RNA在復(fù)制過程中錯配率升高，而HCV基因的變異性反映了HCV具有逃避宿主免疫監(jiān)測的能力，可在宿主體內(nèi)持續(xù)存在而發(fā)展為慢性丙型肝炎或肝硬化，甚至是肝癌[16，17]。

肝纖維化是一個病理生理過程，是指由各種致病因子所致肝內(nèi)結(jié)締組織異常增生，任何肝臟損傷在肝臟修復(fù)愈合的過程中都有肝纖維化過程，如損傷因素不能去除，長期持續(xù)的纖維化過程就會發(fā)展成肝硬化。相關(guān)研究指出，減輕肝臟纖維化是延緩疾病進(jìn)展的重要因素，也是改善患者預(yù)后的主要原因。目前認(rèn)為，導(dǎo)致肝纖維化出現(xiàn)的原因，除疾病本身外，與患者感染病毒基因型也存在密切的關(guān)系[18,19]。本研究結(jié)果顯示，S4組HCV基因1b型檢出率顯著高于≤S1或S2～3組，說明肝纖維化程度較重患者HCV基因1b型的檢出率較高，表明患者HCV基因型或與纖維化程度有關(guān)，但其具體機制尚不可知。

臨床上多以在治療過程中病毒學(xué)應(yīng)答情況來判斷個體的治療效果。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者病毒學(xué)應(yīng)答情況進(jìn)行治療方案的調(diào)整[20]。近年來，隨著蛋白酶抑制劑的應(yīng)用，國外抗病毒治療丙型肝炎的方法出現(xiàn)重大改變，在治療過程中的應(yīng)答率顯著提高，但由于藥物價格昂貴，該治療方法未在我國得到廣泛的應(yīng)用，故目前仍采用干擾素聯(lián)合利巴韋林治療，但不同患者的病毒學(xué)應(yīng)答效果各不相同，且尚無報道明確指出何種因素影響患者的治療應(yīng)答效果[21]。相關(guān)研究指出，干擾素治療應(yīng)答情況或與HCV基因型、宿主、病毒和環(huán)境等因素相關(guān)[22，23]。本研究結(jié)果顯示，無應(yīng)答組HCV基因1b型檢出率顯著高于治療應(yīng)答組，1a型檢出率顯著低于治療應(yīng)答組，說明經(jīng)重組人干擾素α-2a治療未出現(xiàn)持續(xù)病毒性應(yīng)答患者的HCV基因1b型檢出率較高，1a型檢出率較低，提示患者HCV基因型或與治療應(yīng)答情況有關(guān)，HCV基因型或可影響治療效果。本研究結(jié)果顯示，HCV基因分型1b型是影響干擾素治療應(yīng)答的危險因素，而早期應(yīng)答為影響干擾素治療應(yīng)答的保護(hù)因素，說明HCV基因型和早期應(yīng)答與丙型肝炎患者接受干擾素治療后應(yīng)答情況相關(guān)。

綜上所述，肝硬化患者HCV基因1b型檢出率顯著高于CHC患者，HCV基因1b型是影響干擾素治療應(yīng)答情況的危險因素。本研究不足之處在于應(yīng)用的α-干擾素效能有效，觀察時間也較短，可能會對研究結(jié)果分析造成誤差。進(jìn)行單因素和多因素分析時，所收集的相關(guān)因素較少，未統(tǒng)計環(huán)境因素、心理因素和肝病家族史等對患者接受干擾素治療應(yīng)答情況的影響。后期將進(jìn)行更為詳細(xì)、精準(zhǔn)的臨床資料采集和分析，以進(jìn)一步探究除HCV基因型以外的因素對CHC患者治療的影響。