羅永涵 代繼宏 耿剛 付文龍 李渠北 舒暢

（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院呼吸科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學研究中心/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學重慶市重點實驗室，重慶400014）

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是兒童期尤其是嬰幼兒常見的感染性疾病，是兒童住院的最常見原因，也是5歲以下兒童死亡的首位病因［1］。引起兒童CAP的常見病原為病毒、細菌、非典型病原體［2］。針對病原的病因治療是治療肺炎最理想的方法，但若沒有明確的病原學結(jié)果，臨床醫(yī)生往往根據(jù)經(jīng)驗用藥，這易導致抗生素的過度使用而引起細菌耐藥菌株的增加。支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）病原檢出被認為是反映下呼吸道感染情況的“金標準”，但由于BALF需要在纖維支氣管鏡下抽取，且通常需在麻醉下進行，所以它只用于復雜或嚴重疾病的患者，如重癥監(jiān)護室、免疫缺陷或有慢性反復呼吸道癥狀的患兒［3］。而鼻咽抽吸物（nasopharyngeal aspiration，NPA）因其易獲取、易操作、創(chuàng)傷小等特點往往作為肺炎患兒呼吸道病原學檢測的首選，但NPA病原檢測結(jié)果是否能真正反映下呼吸道感染情況還存在著爭議［3-6］。國內(nèi)外有關NPA檢出病原反映下呼吸道感染（以BALF檢出病原為“金標準”）的準確性與一致性研究往往集中在病毒［3-4，6-7］，尚缺乏有關細菌、真菌及支原體等其他病原的研究。本研究比較了NPA與BALF的病原檢出差異，并進行了準確性與一致性分析，為臨床醫(yī)生對兒童肺炎的診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究調(diào)取了重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院呼吸中心2017年2月至2020年3月間533例肺炎患兒的臨床資料。該研究方案經(jīng)重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院倫理審查委員會批準［2020年倫審（研）第111號］。NPA及BALF的抽取送檢等各項診療措施均獲取了患兒家屬的知情同意。

納入標準：（1）年齡在1～18歲的住院患兒；（2）因咳嗽、發(fā)熱、氣促等呼吸系統(tǒng)感染癥狀入院并被診斷為CAP［1］；（3）臨床癥狀、體征或/和影像學檢查提示病情較重，或反復咳喘時間較長需行纖維支氣管鏡檢查并肺泡灌洗術［8］；（4）NPA與BALF抽取的間隔時間在5 d內(nèi)；（5）NPA與BALF的病原學檢測包含了細菌培養(yǎng)、病毒聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）及支原體PCR檢測。排除標準：（1）既往有先天性心臟病、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、免疫缺陷或有免疫抑制劑使用史；（2）因肺炎外其他因素行纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗，如支氣管異物、氣道狹窄等。

1.2 數(shù)據(jù)及標本收集

收集所有患兒入院時基本資料，包括性別、年齡、體重、住院時間、NPA與BALF抽取的間隔時間。

NPA抽?。呵鍧嵖谇缓?，用一次性吸痰管送入患兒鼻腔7～8 cm，利用負壓吸取新鮮痰液1～2 mL。BALF按《中國兒科可彎曲支氣管鏡術指南（2018年版）》抽?。?］。采集患兒的NPA及鏡檢后BALF 3份，分別：（1）采用直接熒光免疫法檢測呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）、腺病毒（adenovirus，ADV）、流感病毒（influenza virus，IV）、副 流 感 病 毒（parainfluenza virus，PIV），試劑盒由美國Chemicon公司生產(chǎn)；（2）痰細菌/真菌培養(yǎng)：標本分別接種于羊血平板、巧克力瓊脂平板，置于含5%～8%CO2培養(yǎng)箱中24～48 h后，挑選可疑菌落進行涂片、染色，采用美國BD Phoenix100微生物分析儀進行菌株鑒定；（3）采用PCR熒光定量法檢測肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)和標準差（xˉ±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率（%）表示，率的比較用配對卡方McNemar檢驗。用Kappa系數(shù)檢驗兩組之間的一致性，當Kappa值≥0.75時，說明一致性較好；若Kappa值＜0.4，說明一致性較差；當Kappa值在0.4～＜0.75之間，說明一致性中等［9］。以BALF病原檢測結(jié)果作為“金標準”，計算NPA檢出病原的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入肺炎患兒533例，其中男性268例（50.3%），女性265例（49.7%）。平均年齡（56.7±1.7）個月，平均體重（17.9±0.4）kg，平均住院時間（7.40±0.23）d，NPA與BALF抽取的間隔的中位時間為2（2，3）d。

2.2 NPA與BALF病原檢出比較

NPA檢出的病原中，檢出率最高的前4位病原體分別為MP（226例，42.4%）、ADV（69例，12.9%）、肺炎鏈球菌（64例，12.0%）和流感嗜血桿菌（44例，8.3%）。1份NPA檢出多種病原共134例（25.1%），其中同時檢出細菌和病毒共29例（5.4%）。BALF檢出的病原前4位分別為MP（143例，26.8%）、ADV（40例，7.5%）、肺炎鏈球菌（17例，3.2%）和流感嗜血桿菌（15例，2.8%），最常見病原與NPA檢出相符。1份BALF檢出多種病原共31例（5.8%），其中同時檢出細菌和病毒共4例（0.8%）。NPA的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、ADV、RSV、PIV、IV、MP、多種病原、病毒+細菌的檢出率均高于BALF（P＜0.05），而其余病原在兩者之間的檢出率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 NPA與BALF病原檢出比較［例（%）］

2.3 NPA與BALF病原檢出一致性分析

以BALF病原檢測結(jié)果作為“金標準”，計算NPA檢出病原的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和Kappa值（表2）。NPA檢出細菌的靈敏度為28%，特異度為74%，陽性預測值為14%，陰性預測值為91%，Kappa值為0.013，與BALF檢測結(jié)果一致性較差；NPA檢出病毒的靈敏度為52%，特異度為81%，陽性預測值為24%，陰性預測值為94%，Kappa值為0.213，與BALF檢測結(jié)果一致性較差；NPA檢出MP的靈敏度為78%，特異度為71%，陽性預測值為49%，陰性預測值為90%，Kappa值為0.407，與BALF檢測結(jié)果一致性中等。

表2 （續(xù)）

表2 NPA與BALF病原檢出一致性分析（例）

3 討論

抽取NPA進行病原學檢查是確定呼吸道病原最常用的方法。本研究NPA檢出的病原中，檢出率最高的前4位病原體分別為MP（42.4%）、ADV（12.9%）、肺炎鏈球菌（12.0%）和流感嗜血桿菌（8.3%），細菌占比與既往研究［10］相近。

既往有關NPA與BALF檢出一致性討論主要集中于病毒。Wurzel等［3］發(fā)現(xiàn)在有慢性呼吸道癥狀的兒童中，以BALF檢出病毒為參考，NPA檢測鼻病毒的靈敏度高（92%），特異度低（57%），一致性差（Kappa=0.398）；而NPA檢測ADV的靈敏度為69%，特異度為90%，一致性中等（Kappa=0.561）；從而認為NPA與BALF的病毒檢測具有一定的一致性，但其高低取決于病毒種類。Hakki等［4］回顧性研究NPA病毒檢測對下呼吸道疾?。ㄒ訠ALF檢出病毒為參考）的預測價值，最后發(fā)現(xiàn)NPA病毒檢出的陽性預測值和陰性預測值分別為86%和94%，從而認為NPA檢出結(jié)果可以較高程度反映下呼吸道感染病原。Lachant等［5］發(fā)現(xiàn)在免疫抑制患者中NPA病毒檢測與BALF標本檢測具有很高的一致性（陽性預測值為88%，陰性預測值為89%，Kappa=0.729）。但Boonyaratanakornkit等［6］研究顯示了在造血干細胞移植患者中，某些呼吸道病毒（如ADV、鼻病毒、PIV）的上、下呼吸道PCR結(jié)果不一致率較高（Kappa分別為-0.001、0.199、0.143）。本研究中，NPA檢出病毒的靈敏度為52%，特異度為81%，陽性預測值為24%，陰性預測值為94%，Kappa值為0.213，與BALF檢測結(jié)果一致性較差，這與Boonyaratanakornkit等［6］的結(jié)果一致，但與Hakki等［4］的結(jié)果差異較大。究其原因除了與納入病例的基礎疾病不同外，還與本研究是綜合了兒童常見病毒感染進行統(tǒng)一分析而其他研究往往集中于某單一病毒（如ADV）有關。

本研究提示NPA檢出細菌的Kappa值為0.013，與BALF檢測結(jié)果一致性較差，這與張新星等［11］研究一致。一方面，鼻腔是黏膜和皮膚的延續(xù)，與外界相通，故鼻腔中有和皮膚類似的微生物群（如表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌）；咽喉既是呼吸道，又是連接口腔與食管的消化道，接受空氣和食物，故這里的微生物群相當豐富［12-13］。因此，鼻咽部的NPA很可能攜帶了大量的定植菌，而BALF取自相對清潔的下呼吸道，這可能是兩者一致性較差的主要原因［13］。另一方面，用吸痰管行NPA的抽取時可能未嚴格遵循無菌原則，加上標本運送或培養(yǎng)環(huán)節(jié)皆有可能造成污染，加大病原檢出差異［14］。最后，肺炎患兒入院時，絕大部分患兒使用過各種抗生素，這也會降低標本的陽性率，進而間接影響檢出的一致性［15］。

既往相關研究［3-6］樣本量往往只有幾十例，而本研究樣本量為533例，故更能充分說明由于NPA和BALF中的細菌與病毒檢出一致性較差，臨床醫(yī)生不能單一根據(jù)NPA病原檢測結(jié)果診斷下呼吸道感染，而需結(jié)合臨床癥狀、體征及其他實驗室檢查進行綜合性評估，必要時需行纖維支氣管鏡檢查并吸取BALF以明確病原。

MP是引起兒童CAP的常見病原體［16］。MP感染占兒童CAP病例的10%～40%［17］。盡管肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniaepneumonia，MPP）被認為是一種自限性疾病，但越來越多病例進展為難治性MPP而表現(xiàn)出臨床和影像學上的惡化［18］。所以對于MPP患兒來說，早期識別病原、對因治療顯得尤為重要［19］。熒光定量PCR檢測法本身具有靈敏度高、特異度強的特點，它能大大減少擴增產(chǎn)物污染的機會。而且，與普通PCR相比，它的檢測時間短，有利于MPP的早期診斷［20］。本研究顯示，NPA檢測MP與BALF檢測結(jié)果一致性中等，這提示肺炎患兒如果NPA檢出MP陽性，可作為存在MP感染的循證醫(yī)學依據(jù)，從而可以指導臨床醫(yī)生更早期的進行抗MP治療。

由于本研究是一項單中心的回顧性研究，可能會導致選擇偏倚，且本研究選擇需做纖維支氣管鏡的肺炎患兒病情一般都比較嚴重或者復雜，故該結(jié)果是否能夠適用于大部分普通肺炎患兒仍需多中心、大樣本的前瞻性研究來驗證。

綜上所述，NPA與BALF檢出細菌與病毒的一致性較差，臨床醫(yī)生根據(jù)NPA檢出細菌或病毒診斷下呼吸道感染時需謹慎；NPA與BALF檢出MP的一致性中等，臨床醫(yī)生根據(jù)NPA檢出MP診斷下呼吸道感染可靠性較高，但仍需結(jié)合臨床綜合判斷。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突關系。