鄧永超 唐喜春 李遜 董彩霞

（湖南省兒童醫(yī)院1.檢驗(yàn)中心；2.兒科醫(yī)學(xué)研究所，湖南長(zhǎng)沙410007）

2020年1月初湖北武漢暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎疫情，目前全球疫情形式依然嚴(yán)峻。該病的致病病毒具有超強(qiáng)的傳播力［1］和持續(xù)變異能力［2］，給人類造成了深重的災(zāi)難。根據(jù)國(guó)家相關(guān)文件規(guī)定，嚴(yán)格的封鎖措施是控制疫情持續(xù)傳播的一個(gè)非常重要的手段［3］，但嚴(yán)格封鎖限制人們出行會(huì)導(dǎo)致兒童戶外日照時(shí)間減少，從而可能影響維生素D的生物合成而導(dǎo)致體內(nèi)25羥基維生素D［25-hydroxy vitamin D，25(OH)D］水平降低。眾所周知，維生素D對(duì)于保證兒童的正常生長(zhǎng)發(fā)育和疾病預(yù)防都有著無(wú)可替代的重要作用，缺乏維生素D會(huì)對(duì)兒童青少年的發(fā)育產(chǎn)生許多不利影響，因此探討疫情防控對(duì)兒童維生素D水平的影響具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。目前國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)疫情防控與兒童維生素D水平之間的相關(guān)報(bào)道，為探討嚴(yán)格封鎖措施對(duì)兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的影響程度，本研究調(diào)查了2020年在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施嚴(yán)格疫情防控措施的某時(shí)間段內(nèi)長(zhǎng)沙地區(qū)兒童維生素D水平，并與疫情前同時(shí)間段相比，分析疫情防控前后維生素D水平的變化趨勢(shì)，從而為進(jìn)一步指導(dǎo)疫情防控常態(tài)化背景下如何改善兒童維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀況提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選取2020年2～8月湖南省兒童醫(yī)院兒童保健科門診常規(guī)體檢合格的兒童共7 460名作為疫情后組（觀察組），其中男性4 474例，女性2 986例；年齡2個(gè)月至17.3歲，中位年齡3.1歲。同時(shí)選取2019年2～8月湖南省兒童醫(yī)院兒童保健科門診常規(guī)體檢合格的兒童共10 102名作為疫情前組（對(duì)照組），其中男性6 003例，女性4 099例；年齡2個(gè)月至17.5歲，中位年齡2.9歲。將研究對(duì)象分為5個(gè)年齡段：嬰兒期（2個(gè)月～＜1歲）、幼兒期（1～＜3歲）、學(xué)齡前期（3～＜6歲）、學(xué)齡期（6～＜12歲）及青春期（12～18歲）。

隨著武漢疫情防控指揮部發(fā)布通告，自2020年1月23日10時(shí)起，全市離漢通道暫時(shí)關(guān)閉，包括湖南省在內(nèi)的全國(guó)其他地區(qū)也立即實(shí)施了嚴(yán)格的疫情防控措施。至2020年3月23日，湖南省所有縣市區(qū)全部調(diào)整為低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)［4］，結(jié)合25(OH)D的半衰期為3～4周，本研究將觀察組和對(duì)照組中3～4月間來(lái)院體檢的1 710名和2 877名兒童分別作為疫情防控亞組和未防控亞組。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）新生兒及年齡大于18周歲者；（2）各種類型的佝僂病或佝僂病前期患兒；（3）甲狀腺或甲狀旁腺功能亢進(jìn)者；（4）患急慢性感染、遺傳代謝性疾病、慢性消化道疾病、肝膽系統(tǒng)疾病、急慢性腎炎、自身免疫性疾病、惡性腫瘤等或近期服用可能影響維生素D代謝藥物的兒童。

本研究已獲得湖南省兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（HCHLL-2021-57），并取得兒童監(jiān)護(hù)人的知情同意。

1.2 血清25（OH）D的檢測(cè)

所有受試對(duì)象均在就診當(dāng)日或次日相對(duì)空腹?fàn)顟B(tài)下（空腹2 h以上）抽取1～2 mL靜脈血，并在2 h內(nèi)檢測(cè)血清25(OH)D水平。當(dāng)日無(wú)法完成檢測(cè)者，則將標(biāo)本分離血清后儲(chǔ)存于4℃冰箱中，并于24 h內(nèi)完成檢測(cè)。采用西門子公司生產(chǎn)的ADVIA Centaur XP化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑盒檢測(cè)血清25(OH)D水平。檢測(cè)步驟均嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書(shū)及相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行操作。

根據(jù)中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)兒童保健分會(huì)的專家共識(shí)提出的兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的判定標(biāo)準(zhǔn)［5］及血清25(OH)D水平檢測(cè)試劑盒說(shuō)明書(shū)提供的參考值，將血清25(OH)D＞50 nmol/L（＜250 nmol/L）判定為維生素D水平充足，而25(OH)D≤50 nmol/L則為維生素D水平不足或缺乏。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)，25(OH)D水平呈非正態(tài)分布，采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；維生素D不足或缺乏率隨年齡變化的趨勢(shì)分析采用趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)。P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本特征

觀察組與對(duì)照組總的性別構(gòu)成和各月份所納入兒童性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組年齡分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。疫情防控亞組與未防控亞組總的性別構(gòu)成及各月份所納入兒童性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組年齡分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的基本特征

2.2 疫情前后兩組兒童25（OH）D水平總體及分月比較

觀察組和對(duì)照組血清25(OH)D水平總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分月比較結(jié)果顯示，觀察組3月和4月血清25(OH)D水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；觀察組6月和8月血清25(OH)D水平則明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；2月、5月和7月兩組血清25(OH)D水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 疫情前后兩組兒童25(OH)D水平總體及分月比較［M(P25,P75),nmol/L］

2.3 疫情防控亞組和未防控亞組各年齡段組內(nèi)及組間25（OH）D水平比較

疫情防控亞組和未防控亞組組內(nèi)各年齡段兒童之間血清25(OH)D水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），且均為嬰兒期水平最高，青春期水平最低。疫情防控亞組各年齡段兒童的25(OH)D水平均明顯低于未防控亞組（P＜0.001）。見(jiàn)表3。

2.4 疫情防控亞組和未防控亞組各年齡段兒童維生素D水平充足率的比較

與未防控亞組相比，疫情防控亞組除嬰兒期外（P=0.190），其余4個(gè)年齡段兒童的維生素D充足率均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表4；疫情防控亞組幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期和青春期兒童維生素D水平充足率較未防控亞組分別下降10.71%、18.76%、59.63%及56.29%。趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，疫情防控亞組與未防控亞組維生素D不足/缺乏率均隨年齡增加而逐步增高（χ2值 分 別 為707.92和746.37，均P＜0.001），見(jiàn)圖1。

表4 疫情防控亞組和未防控亞組各年齡段兒童維生素D水平充足率的比較［n/N（%）］

圖1 疫情防控亞組和未防控亞組維生素D不足/缺乏率隨年齡的變化

3 討論

維生素D是一種必需的脂溶性維生素，自身合成的維生素D3和食物源的維生素D2經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入肝臟并被轉(zhuǎn)化為25(OH)D3和25(OH)D2，總稱為25(OH)D。由于25(OH)D在人體半衰期大約為3周，穩(wěn)定性較好，能反映食物攝入和自身合成的維生素D總量及維生素D的轉(zhuǎn)化能力，因此25(OH)D被認(rèn)為是衡量維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的最佳指標(biāo)［6］。維生素D除了經(jīng)典的鈣磷代謝調(diào)節(jié)功能外，大量研究發(fā)現(xiàn)它在預(yù)防感染性疾病、糖尿病、自身免疫性疾病、腫瘤等方面發(fā)揮著重要作用［7-9］。目前有研究還發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏與新型冠狀病毒肺炎的病情嚴(yán)重程度也具有相關(guān)性［10-11］。有證據(jù)表明，如果不考慮額外的藥物補(bǔ)充，人體的維生素D大約90%來(lái)源于皮膚中的7-脫氫膽固醇經(jīng)日光中紫外線照射而合成，少部分來(lái)源于食物攝入［12］，且人體合成維生素D的量與紫外線強(qiáng)度、照射時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)［13］。

新型冠狀病毒肺炎疫情在中國(guó)武漢暴發(fā)后，為盡快阻斷病毒傳播，政府果斷地采取了嚴(yán)格的封鎖措施。武漢自2020年1月23日起“封城”，全國(guó)其他地區(qū)也采取了諸如中小學(xué)推遲開(kāi)學(xué)、居家辦公、限制非必要出行等嚴(yán)格措施遏制病毒傳播。至2020年4月8日，武漢解除強(qiáng)制管控，中國(guó)控制住了本次疫情，人們的生活基本恢復(fù)了常態(tài)化。以往有研究表明，維生素D水平有明顯的季節(jié)性差異［14-15］，為盡量消除該因素的影響，本研究采用疫情前后相同月份的血清25(OH)D水平進(jìn)行比較。與疫情前相比，疫情后兒童25(OH)D水平總體上無(wú)顯著性差異，但分月比較結(jié)果顯示疫情后的3月和4月血清25(OH)D水平明顯低于疫情前同期，結(jié)合25(OH)D的半衰期，正好與武漢“封城”及長(zhǎng)沙地區(qū)實(shí)施嚴(yán)格管控的時(shí)間段高度一致，提示嚴(yán)格管控措施導(dǎo)致人們戶外活動(dòng)減少，日光照射時(shí)間縮短從而影響了維生素D的生物合成。而6月和8月血清25(OH)D水平比疫情前同期明顯偏高，可能與解封后人們壓抑的出游熱情被集中釋放，同時(shí)正值五一小長(zhǎng)假及7月中小學(xué)生放暑假期間，從而導(dǎo)致戶外活動(dòng)明顯增加有關(guān)。疫情后每月的血清25(OH)D水平差異較大，且各月份樣本數(shù)差異較大，同時(shí)觀察組和對(duì)照組各年齡段的分布存在一定差異，這些因素可能是導(dǎo)致兩組總體血清25(OH)D水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的重要原因。

本研究結(jié)果顯示，未防控亞組各年齡段之間血清25(OH)D水平存在明顯差異，且隨著年齡增加而逐漸降低；疫情防控亞組也呈現(xiàn)類似的特點(diǎn)。既往Hu等［16］和Wang等［17］的研究亦顯示兒童維生素D水平隨著年齡增加而逐漸降低。目前很多家長(zhǎng)以為只有嬰幼兒期需要補(bǔ)充維生素D制劑，如魚(yú)肝油、維生素AD滴劑等，且部分醫(yī)生也只推薦3歲以前常規(guī)補(bǔ)充維生素D等行為在一定程度上導(dǎo)致了大齡兒童維生素D缺乏較小嬰兒更加明顯。此外，目前兒童的學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)重、電子產(chǎn)品使用時(shí)間多等因素導(dǎo)致戶外運(yùn)動(dòng)減少和紫外線暴露時(shí)間縮短也是造成該現(xiàn)象的重要原因。本研究結(jié)果還顯示，疫情防控亞組各年齡段兒童的血清25(OH)D水平均顯著低于未防控亞組，說(shuō)明嚴(yán)格防控措施對(duì)于各年齡段兒童的維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況均有影響。進(jìn)一步研究結(jié)果顯示，相比其他年齡段兒童，嚴(yán)格疫情防控期間學(xué)齡期和青春期兒童維生素D充足率更低，分別僅為18.18%和17.72%，相比同期未防控時(shí)期的水平下降幅度也更為明顯，分別達(dá)到了59.63%及56.29%，這可能與這兩個(gè)年齡段兒童需要居家上網(wǎng)課，戶外體育活動(dòng)明顯減少而同時(shí)手機(jī)、平板電腦等電子產(chǎn)品使用時(shí)間明顯延長(zhǎng)等因素有關(guān)。

總之，本研究顯示，為阻斷新型冠狀病毒肺炎疫情傳播所采取的嚴(yán)格封鎖措施會(huì)降低各年齡段兒童的維生素D水平，尤其對(duì)于學(xué)齡期和青春期兒童影響更大。因此，對(duì)于目前仍然在實(shí)施嚴(yán)格封鎖措施的國(guó)家和地區(qū)，應(yīng)該要給兒童尤其是大齡兒童適當(dāng)補(bǔ)充維生素D制劑，并盡可能地增加戶外陽(yáng)光照射時(shí)間。同時(shí)，我們也應(yīng)更加關(guān)注3歲以上兒童維生素D缺乏率較高的問(wèn)題，通過(guò)科普宣傳等手段糾正家長(zhǎng)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。本研究的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)在疫情期間除新生兒外的所有年齡段兒童的維生素D水平進(jìn)行了大樣本調(diào)查，且與同期非疫情期間維生素D水平進(jìn)行了比較，得出了比較客觀的結(jié)論。不足之處在于我們盡管控制在同月份對(duì)比，但2019年與2020年同月份氣候條件如平均有效光照時(shí)間、光照強(qiáng)度等并不完全一致，可能導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生某些偏倚；另外，嚴(yán)格防控期間來(lái)院做健康體檢的兒童可能存在選擇性，且為單中心研究，也可能導(dǎo)致某些偏倚發(fā)生。因此，本研究結(jié)論仍然需要更多大樣本、多中心的前瞻性研究來(lái)證實(shí)。