魏超

（遼寧省阜新市中心醫(yī)院普外科，遼寧 阜新 123000）

手術(shù)是結(jié)腸癌的主要治療手段，可提高癌癥患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存期。隨著醫(yī)學(xué)水平的提高，微創(chuàng)手術(shù)越發(fā)成熟，逐漸代替開腹手術(shù)，被臨床廣泛應(yīng)用，不僅可達(dá)到開腹效果，同時(shí)具有創(chuàng)傷小及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。目前，臨床對(duì)于腹腔鏡下行結(jié)腸癌根治術(shù)的入路方式尚未統(tǒng)一，目前應(yīng)用較多的兩種方式是中間入路及側(cè)方入路[3]。本研究選取本院收治的87例右半結(jié)腸癌患者作為研究對(duì)象，旨在研究中間入路與側(cè)方入路腹腔鏡手術(shù)對(duì)右半結(jié)腸癌患者術(shù)后恢復(fù)及免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2017年8月至2019年12月本院收治的87例右半結(jié)腸癌患者分為對(duì)照組（n=43）和觀察組（n=44）。對(duì)照組男26例，女17例；年齡49～75歲，平均年齡（58.95±6.74）歲；病程4～12個(gè)月，平均病程（7.85±3.41）個(gè)月。觀察組男28例，女16例；年齡48～76歲，平均年齡（59.85±7.41）歲；病程3～11個(gè)月，平均病程（6.85±3.41）個(gè)月。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2010版美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（AJCC）癌癥分析手冊(cè)中臨床分期Ⅰ～Ⅲ期內(nèi)的右半結(jié)腸癌；②腫瘤直徑＜10 cm；③患者或家屬知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要器官功能障礙者；②易發(fā)生轉(zhuǎn)移或累及鄰近臟器；③伴有其他惡性腫瘤；④以往有克羅恩病、潰瘍結(jié)腸炎等；⑤合并腸穿孔或腸梗阻。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用側(cè)方入路術(shù)?；颊叱恃雠P位并呈“大”字于手術(shù)臺(tái)上，取頭低腳高位，給予全身麻醉，于患者肚臍下方2 cm處做一1 cm切口，將Trocar管插入，建立14 mmHg的二氧化碳?xì)飧梗髮⒏骨荤R置入，并于患者臍水平左側(cè)的腹直肌外緣處做一1 cm切口作為主操作孔，后在其臍水平的右側(cè)腹直肌的外緣處以及兩邊麥?zhǔn)宵c(diǎn)做3個(gè)1 cm的操作孔。經(jīng)腹腔鏡中探查患者腹腔內(nèi)部情況進(jìn)行，確定患者的腫瘤具體情況，如形狀、大小、是否轉(zhuǎn)移等。將患者的盲結(jié)腸、小腸以及網(wǎng)膜向患者左上腹移動(dòng)，分離回盲部，切開患者右側(cè)腹膜，沿著Toldt間隙游離升結(jié)腸、末端回腸以及回盲部。調(diào)整患者體位呈頭高腳低位，將小腸推移至其盆腔，同時(shí)游離肝、胃結(jié)腸，切斷右半結(jié)，對(duì)結(jié)腸中、右血管以及回結(jié)腸血管進(jìn)行結(jié)扎，成功后清掃淋巴結(jié)?；颊叱势脚P位，于肚臍處做一正中繞臍5 cm切口，并使用無菌塑料套將臍切口保護(hù)好后，將游離后的結(jié)腸管拉出患者體位，并于末端回腸10 cm處以及橫結(jié)腸的右側(cè)半進(jìn)行近端以及遠(yuǎn)端切除，同時(shí)徹底切除右半結(jié)腸。

1.3.2 觀察組 觀察組患者給予中間入路術(shù)。麻醉、做切口以及置鏡均同對(duì)照組，患者取仰臥位呈“大”字于手術(shù)臺(tái)上，呈頭高腳低位同時(shí)向左傾斜，將大網(wǎng)膜推向頭側(cè)位置，并將橫結(jié)腸向上牽拉，將小腸向盆腔處的左下方推移，于回盲部處將患者系膜提起，沿著回結(jié)腸血管的，尋找腸系膜上的血管，斷扎回結(jié)腸、右結(jié)腸以及結(jié)腸中的血管，后進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，清掃結(jié)束后，沿著患者胃大彎血管將右側(cè)胃結(jié)腸的韌帶以及肝結(jié)腸韌帶進(jìn)行離斷?；颊吒鼡Q為頭低腳高位，將小腸、橫結(jié)腸以及網(wǎng)膜向患者腹部左上角推移，將患者右側(cè)的腹膜切開，并沿著Toldt間隙將末端回腸、回盲部以及升結(jié)腸進(jìn)行游離，保證右半結(jié)腸游離完全后，其余操作同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo) ①手術(shù)一般指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)、腸胃恢復(fù)及住院時(shí)間，術(shù)中出血量，清掃淋巴結(jié)具體數(shù)量。②免疫指標(biāo)。分別取兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d清晨空腹靜脈血5 mL，取其中3 mL在3 000 r/min轉(zhuǎn)速下離心10 min，分離血清待用，使用全自動(dòng)免疫分析儀（德國(guó)羅氏公司，型號(hào)Cobas e411）采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般指標(biāo)比較 兩組腸胃恢復(fù)及住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量均多于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)一般指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組免疫指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組免疫指標(biāo)各水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3 d，兩組IgA、IgG、IgM水平均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫指標(biāo)比較（x±s，g/L）

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，右半結(jié)腸癌患者經(jīng)腹腔鏡下根除術(shù)的效果與開腹手術(shù)相似。但同時(shí)也有研究學(xué)者指出，腹腔鏡下右半結(jié)腸癌患者根治術(shù)不同的入路方式對(duì)患者治療效果也有一定影響[4-5]。故本研究對(duì)兩種不同入路方式的治療效果進(jìn)行分析，以指導(dǎo)臨床合理選擇入路方式。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量均多于對(duì)照組（P＜0.05），表明兩種入路方式對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)均有一定效果，但右半結(jié)腸癌患者經(jīng)腹腔鏡下中間入路術(shù)雖然增加患者手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量，但對(duì)淋巴結(jié)清掃效率較高。分析其原因，主要與手術(shù)操作有關(guān)，側(cè)方入路相對(duì)比中間入路的操作更加簡(jiǎn)單，術(shù)中將結(jié)腸系膜游離后，可直接將病變的右半結(jié)腸拉出腹腔外。但中間入路則需將腸系膜血管充分暴露后，再次對(duì)腸管進(jìn)行處理，該過程延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，且創(chuàng)傷較大，出血相對(duì)較多[6]。但中間入路術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于視野清晰，更利于對(duì)血管根部解剖工作，因此，可達(dá)到D3淋巴結(jié)清掃要求，從而提高淋巴結(jié)清掃率，達(dá)到根治效果[7-8]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組各免疫指標(biāo)水平低于對(duì)照組（P＜0.05），提示右半結(jié)腸癌患者經(jīng)腹腔鏡下中間入路術(shù)治療后，更有助于患者術(shù)后免疫功能恢復(fù)。分析其原因在于，中間入路術(shù)的視野較大且清晰，可更加安全的找到結(jié)腸系膜后的Toldt間隙，切斷腫瘤侵襲血管的部位，該種入路方式更加符合標(biāo)準(zhǔn)，避免了癌細(xì)胞在手術(shù)過程中因擠壓等其他原因造成的外溢擴(kuò)散，可有效減少因殘留癌細(xì)胞給患者免疫功能造成的影響，更利于患者術(shù)后恢復(fù)，提高患者免疫功能[9-10]。但本研究因納入樣本量較少，納入樣本量的時(shí)間范圍較小，因此，關(guān)于經(jīng)中間入路術(shù)治療的患者免疫功能恢復(fù)較快的原因還應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

綜上所述，兩種入路方式對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)均有一定效果，但右半結(jié)腸癌經(jīng)腹腔鏡下中間入路手術(shù)可提高淋巴結(jié)清掃力度，有助于患者術(shù)后免疫功能恢復(fù)。