李松燔

（營(yíng)口市中醫(yī)院普外科，遼寧 營(yíng)口 115000）

急性膽囊炎是一種臨床上常見的消化類疾病，發(fā)病機(jī)制通常由于膽囊管梗阻及細(xì)菌感染等原因引起[1]。發(fā)病期間，患者通常會(huì)產(chǎn)生上腹部劇烈疼痛、惡心、嘔吐等癥狀?，F(xiàn)階段，有多種治療急性膽囊炎的手段，其中主要的治療術(shù)式是經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)和延期腹腔鏡膽囊切除術(shù)[2-3]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，與經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)比較，最大的優(yōu)勢(shì)是創(chuàng)傷小且恢復(fù)快，一方面對(duì)于腹壁的損傷較小：由于腹腔鏡技術(shù)無(wú)需在腹壁上做大切入口，只需要在腹壁上切幾個(gè)小孔（直徑控制為10.00～11.25 mm）；另一方面，置入鏡頭和長(zhǎng)柄的手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)，突破了經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)對(duì)肝臟的損害，且無(wú)需要使用拉鉤等器械對(duì)腹壁進(jìn)行牽開，顯著降低腹壁的損傷程度，患者術(shù)后切口疼痛感減輕，有利于患者進(jìn)行早期的活動(dòng)，加快患者的恢復(fù)過(guò)程，縮短住院時(shí)間[4]。本研究以本院收治的110例急性膽囊炎患者為研究對(duì)象，探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)與延期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎患者的近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2020年9月本院收治的110例急性膽囊炎患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組55例。對(duì)照組男31例，女24例；年齡63～76歲，平均（69.51±4.37）歲。觀察組男28例，女27例；年齡61～75歲，平均（69.36±4.29）歲。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2013年修訂后發(fā)布第二版（TG13）急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)診斷性腹部穿刺、腹部B超、腹腔鏡等檢查確診；②均伴有不同程度急性膽囊炎癥狀（腹肌緊張、壓痛、反跳痛），符合臨床治療適應(yīng)證，且患者均可耐受；③意識(shí)清楚；④本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)且患者/家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神異常、入院資料不全者；②認(rèn)知功能障礙者；③合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法 對(duì)照組采用延期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，觀察組采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)。

1.3.1 延期腹腔鏡膽囊切除術(shù)。①患者腹部處常規(guī)消毒后鋪設(shè)無(wú)菌手術(shù)巾，沿臍窩下緣處做10.00～11.25 mm弧形切口（如患者腹部因既往手術(shù)存在瘢痕，需避開此位置）。利用氣腹針提起患者腹壁，采用套管針（10 mm）穿刺。穿刺過(guò)程中，保證套管針全面且均勻的進(jìn)入（判別穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)：封閉氣閥氣體逸出，阻力瞬時(shí)消失）。②放置腹腔鏡前，做好人工氣腹和相關(guān)準(zhǔn)備工作。放置腹腔鏡觀測(cè)穿刺點(diǎn)，劍突下2 cm處放入套管針（10 mm），右鎖骨中線肋緣下2 cm放入套管針（5 mm）。③由執(zhí)行醫(yī)師掌握沖洗器和膽囊固定抓鉗，第一、二助手分別負(fù)責(zé)沖洗，協(xié)助手術(shù)野的正常暴露及控制腹腔鏡的顯示情況。④利用電凝鉤將膽囊管（膽總管、肝總管）上的漿膜切開，靠近膽總管處需要有效控制電凝使用量，靠近膽囊處安置肽夾，保持0.45～0.50 cm的距離。⑤肽夾兩端取之間，使用剪刀剪斷（不可使用電切或者電凝鉤，避免傷害膽總管），切斷過(guò)程務(wù)必輕緩，觀測(cè)膽囊后支血管情況，剝離膽囊。⑥使用電凝止血后采用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)、仔細(xì)的沖洗，檢查患者在術(shù)中有無(wú)出血和膽漏情況（肝門處放置一塊紗布，觀測(cè)染色）。⑦吸取腹腔內(nèi)積水后，從劍突下戳孔處取出結(jié)石膽囊（直徑＜1 cm），結(jié)石直徑過(guò)大時(shí)刻鉗碎后一一取出。⑧觀測(cè)患者腹腔內(nèi)無(wú)積血和液體后拔出腹腔鏡，使用細(xì)線縫合筋膜層1～2針后，無(wú)菌膠膜作閉合。

1.3.2 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù) ①手術(shù)進(jìn)行前，為確立病灶情況及性質(zhì)，執(zhí)行醫(yī)師需選用細(xì)針（22號(hào)）作造影（PTC）。②待造影（PTC）結(jié)果呈現(xiàn)后，選用一根膽管作引流插管（選用條件為直徑粗，且較少回彎度）。③以患者右側(cè)肋骨第7～8區(qū)間的中線作為切入穿刺點(diǎn)。實(shí)施局部麻醉，皮試患者無(wú)明確反應(yīng)后切入直徑為10.00 mm的切口。④執(zhí)行醫(yī)師告知患者調(diào)整呼吸，勻速呼吸3～4次后暫停呼吸（此期間針刺入設(shè)定引流插管），具備插入突破著力點(diǎn)以后，拔出針芯（觀測(cè)膽汁是否順利流出，如流淌過(guò)程不順暢，可旋轉(zhuǎn)和變化針芯方向）。⑤插入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲一端靠近十二指腸后拔出穿刺針，擴(kuò)張梗阻端，建立新通路，固定導(dǎo)管。⑥待導(dǎo)管內(nèi)膽汁全部順利流出后，注入造影劑，二次成像，觀測(cè)引流效果。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組各項(xiàng)手術(shù)治療指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、凝血功能恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間。②比較兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率，包括氣胸、膽瘺、腸穿孔、肝損傷、多器官功能衰竭。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)手術(shù)治療指標(biāo)比較 治療后，觀察組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，凝血功能恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)治療指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較 治療后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，低于對(duì)照組的34.55%（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

急性膽囊炎是肝膽系統(tǒng)最常見的一種急腹診，主要是由于膽囊結(jié)石及膽囊息肉等多種因素誘發(fā)，診斷主要通過(guò)血常規(guī)、膽囊彩超或CT等檢查明確[5-6]。急性膽囊炎的臨床癥狀主要有：①右上腹疼痛（多為結(jié)石或寄生蟲嵌頓梗阻膽囊頸部所致的急性膽囊炎導(dǎo)致）；②畏寒、發(fā)熱。對(duì)于輕型患者常表現(xiàn)為畏寒怕冷、低熱，重型患者常表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，其熱度可達(dá)39℃以上，并伴有譫語(yǔ)、譫妄等精神癥狀；③消化不良（多見于慢性膽囊炎，如膽源性消化不良，則是慢性膽囊炎的常見表現(xiàn)），常表現(xiàn)為噯氣、惡心、腹脹、反酸等消化不良癥狀[7]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，凝血功能恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，低于對(duì)照組的34.55%（P＜0.05）。腹腔鏡膽囊切除術(shù)主要是依靠氣腹對(duì)膽囊周圍的臟器進(jìn)行牽開，而并不是像經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流牽開，因此，對(duì)周圍臟器的損傷較小，且腹腔鏡的鏡頭有放大作用，執(zhí)行醫(yī)師可以更加清楚地看到手術(shù)區(qū)域的解剖關(guān)系，同時(shí)利用高頻電刀等專用器械進(jìn)行止血、分離、切開等操作，手術(shù)更加精確，具有眾多優(yōu)勢(shì)：①對(duì)腹腔內(nèi)臟器的擾動(dòng)小，胃腸道功能容易恢復(fù)，可以早期進(jìn)食，減少輸液量及輸液時(shí)間；②手術(shù)時(shí)間短，出血少，對(duì)機(jī)體的影響??；③切口疼痛輕微，患者可以早期下地活動(dòng)，早期活動(dòng)可以有效促進(jìn)恢復(fù)；④患者無(wú)需插胃管、尿管術(shù)后患者負(fù)擔(dān)小，痛苦少；⑤由于切口小，一般均采用可吸收線皮內(nèi)縫合，無(wú)需拆線，可以縮短出院時(shí)間[8-10]。

綜上所述，采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)與延期腹腔鏡膽囊切除術(shù)均可治療急性膽囊炎，但使用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)臨床治療效果顯著且并發(fā)癥較少，可改善患者術(shù)中情況，減緩患者臨床癥狀，縮短患者住院時(shí)間，利于患者身體機(jī)能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。