黃仕榮，王聰，陳羽，史萌，蔡雨衛(wèi)，俞仲翔

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院骨傷科，上海 201203）

腰痛型腰椎間盤突出癥是一種特殊類型的、可以獨(dú)立診斷的椎間盤疾病，或稱非典型腰椎間盤突出癥[1]。在重視其客觀存在并明確診斷的前提下，積極開(kāi)展相關(guān)的基礎(chǔ)與臨床研究，以進(jìn)一步尋找規(guī)律、闡明機(jī)制、及時(shí)治療、提高療效是該研究領(lǐng)域的新課題。腰椎間盤突出癥單穴電針療法發(fā)軔并傳承于上海市中醫(yī)院骨傷科林其雄老中醫(yī)多年臨床實(shí)踐[2]。2003年以來(lái)，歷經(jīng)本單位和其他先期推廣單位持續(xù)10多年的技術(shù)提煉、整理、改良與反復(fù)驗(yàn)證，目前該技術(shù)方案成熟，標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、臨床適應(yīng)證與非適應(yīng)證明確，且源流清晰，傳承有序，逐漸形成了一項(xiàng)成熟的可以推廣應(yīng)用的中醫(yī)藥適宜技術(shù)[3]。既往多項(xiàng)研究已證實(shí)，該療法對(duì)典型腰椎間盤突出癥的總有效率達(dá)90%以上[3-4]，其顯著優(yōu)勢(shì)在于“即時(shí)鎮(zhèn)痛”。在此基礎(chǔ)上，本著“繼承、質(zhì)疑、提高與創(chuàng)新”的基本思路，本研究將該療法推廣應(yīng)用于非典型的腰痛型腰椎間盤突出癥的臨床治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2006年7月至2020年6月本院骨傷科門診收治的200例明確診斷為單純腰痛型腰椎間盤突出癥患者的臨床資料。其中，男128例，女72例；年齡18～60歲，平均（42.16±5.58）歲；病程1 d～3年；首診疼痛強(qiáng)度：VAS 4.0～10.0分，平均（6.38±1.27）分；主訴為單純腰痛，偶或涉臀，或酸少麻；病因或誘因：扭傷57例、急性受寒36例,其他107例；責(zé)任椎間盤：L4～5為127例（63.50%），L5～S1為73例（36.50%）；突出類型：膨出型87例（43.50%），中央型113例（56.50%）；收治的200例患者占同期全部腰椎間盤突出癥電針治療的15.08%（200/1 326）；治療總次數(shù)1～6次。全部臨床資料包括患者基本信息、門診病歷、影像學(xué)檢查、歷次療效評(píng)價(jià)原始數(shù)據(jù)和隨訪結(jié)果等都及時(shí)連續(xù)記錄，或數(shù)碼拍照，悉數(shù)完整保存至今。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)胡有谷主編的《腰椎間盤突出癥》（第3版）[5]和相關(guān)文獻(xiàn)[1]的有關(guān)內(nèi)容，確定疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①患者主訴單側(cè)或雙側(cè)下腰痛，或腰骶后正中痛，無(wú)典型的坐骨神經(jīng)痛；②病變節(jié)段椎間隙單側(cè)或雙側(cè)椎旁深壓痛，或相應(yīng)部位脊柱后正中叩擊痛，不伴有下肢放射痛；③脊柱側(cè)凸，坐骨神經(jīng)緊張?jiān)囼?yàn)陰性，無(wú)患肢肌肉萎縮、感覺(jué)異常、運(yùn)動(dòng)無(wú)力、反射異常等典型腰椎間盤突出癥所具有的四大神經(jīng)體征；④CT或MRI顯示腰椎間盤中央型突出或膨出，相應(yīng)節(jié)段硬膜囊受壓，不累及脊神經(jīng)根；⑤病史采集、臨床癥狀、體格檢查與影像學(xué)已排除其他腰腿痛原發(fā)病。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合定性與定位診斷標(biāo)準(zhǔn)的單純腰椎間盤突出癥患者，定位在L4～5或L5～S1，責(zé)任椎間盤經(jīng)病史、體格檢查、CT或MRI多重確認(rèn)；②疼痛癥狀明顯，VAS評(píng)分≥4分；③年齡18～60歲，性別與病程不限；④患者對(duì)本研究知情同意，自愿接受并配合電針治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)者，如癥狀為典型的坐骨神經(jīng)痛患者和無(wú)癥狀腰椎間盤突出，病變節(jié)段在L3～4及其以上的高位腰椎間盤突出癥，近期手術(shù)后腰腿痛復(fù)發(fā)；②非單純性腰痛病患者，如合并腰椎腫瘤或結(jié)核、Ⅱ度以上腰椎滑脫、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松癥等；③疼痛癥狀不明顯，VAS評(píng)分＜4分者；④對(duì)療效及其客觀評(píng)價(jià)有干擾者，如治療前已服用抗炎止痛藥，或近日接受過(guò)靜滴激素、硬膜外封閉、神經(jīng)阻滯等其他鎮(zhèn)痛治療，伴發(fā)其他部位急慢性疼痛；⑤常規(guī)禁用或慎用電針治療者，如精神病、心臟病、妊娠期婦女、體質(zhì)極度虛弱者，年齡＜18歲或＞60歲，以及醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)判斷存在電針治療安全隱患者。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入者；②治療期間合并使用本方案禁止使用的其他療法者；③治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥，不宜繼續(xù)接受治療者。剔除與脫落病例因無(wú)法準(zhǔn)確判定療效，故不納入統(tǒng)計(jì)分析。因顯效或治愈而提前結(jié)束療程者不適合剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)，均納入療效統(tǒng)計(jì)分析。

1.6 方法 ①取穴：腰突穴在病變節(jié)段患側(cè)脊柱后正中線旁開(kāi)1.0 cm，壓痛最顯著之處，探敏取穴時(shí)部分患者會(huì)出現(xiàn)明顯患肢放射痛，L4～5節(jié)段腰突穴位在患側(cè)夾脊穴與大腸俞之間，而L5/S1節(jié)段腰突穴則在患側(cè)夾脊穴與白環(huán)俞之間[6]。腧穴定位參照《腧穴名稱與定位（GB/T 12346-2006）》。②操作：患者取俯臥位，穴區(qū)常規(guī)消毒后，采用24號(hào)3.0寸（0.45 mm×75 mm）一次性無(wú)菌針灸針，術(shù)者立于患側(cè)采用夾持進(jìn)針?lè)?，將針尖?duì)準(zhǔn)穴位，迅速垂直將毫針刺入皮下，緩慢直刺進(jìn)針65～70 mm，以患者自覺(jué)酸、麻、脹、重等，或患肢有跳動(dòng)感或電擊感，并向遠(yuǎn)端放射，或醫(yī)者感知患側(cè)下肢肌肉抽動(dòng)為得氣。第一針針刺得氣后，再平行于脊柱后正中線，向左或向右旁開(kāi)1 cm內(nèi)尋找敏感點(diǎn)作為第二針進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針，針刺方法、深度和得氣要求與第一針相同。兩針?lè)謩e連接G6805-Ⅱ型多用治療儀，連續(xù)波，初始頻率為15～20 Hz，隨后每隔20 min逐漸調(diào)高，直至40 Hz，電流強(qiáng)度以患者可耐受為度，正負(fù)極無(wú)特別要求，留針60 min。隔日治療1次，每周治療3次，2周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。治療期間輔以健康宣教。③排他干預(yù)：整個(gè)療程期間，所有患者未接受除單穴電針治療方案之外的一切干預(yù)措施，禁用糖皮質(zhì)激素、抗炎鎮(zhèn)痛藥，不進(jìn)行理療、推拿等。

1.7 觀察指標(biāo) ①VAS評(píng)分。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）分別于治療前后5 min內(nèi)對(duì)患者腰痛強(qiáng)度進(jìn)行測(cè)量，將每次治療前后VAS評(píng)分差值定義為“即時(shí)鎮(zhèn)痛”效應(yīng)。測(cè)量方法：采用1條滑道總長(zhǎng)為10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，標(biāo)尺正面標(biāo)有刻度，左右兩端分別為“0”分端和“10”分端，前者表示無(wú)痛，后者表示難以忍受的最劇烈疼痛。標(biāo)尺另一面只有從淺到深的不同顏色，表示疼痛強(qiáng)度由輕漸重，使用時(shí)將此面面向患者?；颊呋瑒?dòng)游標(biāo)至能代表自己即刻疼痛強(qiáng)度的相應(yīng)位置，醫(yī)者依據(jù)正面的刻度讀出具體分值，分值范圍0～10分，讀數(shù)保留至小數(shù)點(diǎn)后1位。首次使用前須對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的解釋。②臨床療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床實(shí)際及相關(guān)參考文獻(xiàn)[7-8]，制定標(biāo)準(zhǔn)如下：治愈：疼痛基本消失（VAS評(píng)分≤1）或VAS評(píng)分改善率≥90%；顯效：疼痛癥狀明顯減輕，70%≤VAS評(píng)分改善率＜90%；有效：疼痛癥狀稍有減輕，30%≤VAS評(píng)分改善率＜70%；無(wú)效：疼痛癥狀無(wú)明顯減輕，甚或疼痛加重，VAS評(píng)分改善率＜30%。治愈率+顯效率+有效率=總有效率。VAS評(píng)分改善率=（治療前評(píng)分-末次治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，若數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布則以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后VAS評(píng)分比較 每次治療前后VAS評(píng)分差值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 每次治療前后VAS評(píng)分比較（x±s，分）Table 1 Comparison of VAS scores before and after each treatment(x±s,scores)

2.2 治療效果 200例患者治療痊愈94例，顯效52例，有效38例，無(wú)效16例，治療總有效率為92.0%。

3 病例報(bào)告

3.1 病例1 患者，男，51歲，主訴下腰疼痛3 d，臥則可緩，不堪久坐，大咳或打噴嚏時(shí)加重，無(wú)明顯誘因。查體見(jiàn)腰椎右側(cè)彎，腰椎俯仰活動(dòng)明顯受限，右L5/S1椎旁深壓痛（+），腰骶椎后正中叩擊痛（+），雙下肢神經(jīng)體征對(duì)稱（—）。CT提示L5/S1中央型腰椎間盤突出，纖維環(huán)鈣化，相應(yīng)節(jié)段硬膜囊受壓（見(jiàn)圖1），2008年6月20日首診，3次電針而痛除，逐次電針前后VAS評(píng)分分別為6月20日：7.8～2.2分，6月22日：1.5～1.2分，6月24日：1.3～0.3分。

圖1 病例1 CT結(jié)果Figure 1 CT result of case 1

3.2 病例2 患者，女，33歲，因腰骶酸痛6個(gè)月余，因不堪久坐至門診就診，無(wú)明確外傷史。腰椎左側(cè)彎，腰椎活動(dòng)度尚可，右L4～5椎旁深壓痛（+），下腰椎后正中叩擊痛（+），雙下肢神經(jīng)體征對(duì)稱（—）。CT提示L4～5腰椎間盤膨出，相應(yīng)節(jié)段硬膜囊受壓（見(jiàn)圖2）。2010年7月30日首診VAS評(píng)分為4.3分，1次電針而痛除。2010年12月27日受涼而致疼痛復(fù)發(fā)，復(fù)經(jīng)一次電針而獲愈（VAS評(píng)分：4.5～1.3分）。

圖2 病例2 CT結(jié)果Figure 2 CT result of case 2

3.3 病例3 患者，女，47歲，2010年9月7日首診。主訴腰痛，活動(dòng)不利5 d，疼痛劇烈，臥則減輕，久坐以及大咳或打噴嚏時(shí)加重，不堪久坐，無(wú)明確外傷史。查體腰椎正直無(wú)畸形，腰椎活動(dòng)無(wú)明顯受限，右L5/S1椎旁深壓痛（+），腰骶椎后正中叩擊痛（+），雙下肢神經(jīng)體征對(duì)稱（—）。MRI提示L5/S1中央型腰椎間盤突出，相應(yīng)節(jié)段硬膜囊受壓（見(jiàn)圖3）。5次電針而痊愈。逐次電針前后VAS評(píng)分記錄如下，9月7日：8.2～4.3分，9月9日：3.7～0.8分，9月11日：6.3～2.2分，9月13日：6.8～1.6分，9月15日：3.4～0.7分。2011年8月2日復(fù)因扭傷致腰痛1周復(fù)診，問(wèn)診及查體符合腰痛型腰椎間盤突出癥，連續(xù)電針治療5次而復(fù)愈。逐次電針前后VAS評(píng)分記錄如下，8月14日：6.6～2.0分，8月16日：8.9～6.7分，8月18日：5.0～2.0分，8月22日：3.5～1.0分，8月24日：5.0～1.3分。

圖3 病例3 MRI結(jié)果Figure 3 MRI results of case 3

4 討論

腰椎間盤突出癥是骨傷科腰腿痛病例最常見(jiàn)的原發(fā)病之一。臨床上，不同的患者甚至同一患者的不同病程階段，其臨床表現(xiàn)均存在較大差異，呈現(xiàn)顯著的個(gè)性化和動(dòng)態(tài)化的特點(diǎn)[9-10]。作為特殊類型，腰痛型腰椎間盤突出癥僅有單一的腰痛，無(wú)典型的坐骨神經(jīng)痛或放射痛，也缺乏患肢肌肉萎縮、感覺(jué)異常、運(yùn)動(dòng)無(wú)力、反射異常等典型腰椎間盤突出癥常見(jiàn)的四大神經(jīng)體征。因此，可供明確診斷的臨床證據(jù)較少，加之腰腿痛原發(fā)病的多源性，以及無(wú)癥狀腰椎間盤突出的干擾和臨床醫(yī)師重視不夠，使該病極易被漏診或誤診[1]。腰痛型腰椎間盤突出癥作為可以獨(dú)立診斷的疾病是客觀存在的，臨床表現(xiàn)總有腰椎管內(nèi)疾病的特點(diǎn)，病理機(jī)制在于膨出或突出的椎間盤壓迫或刺激外層纖維環(huán)和/或后縱韌帶中的竇—椎神經(jīng)纖維，引起反射性腰痛[11]。臨床診斷首先應(yīng)熟悉相關(guān)疾病診斷與鑒別的思路與方法[11-13]，其次仔細(xì)詢問(wèn)病史，圍繞單一腰痛癥狀收集證據(jù)，準(zhǔn)確掌握腰痛的部位、范圍、特點(diǎn)、變化規(guī)律、影響因素及其伴隨癥狀，重點(diǎn)關(guān)注急性扭傷、疼痛明顯、腰背肌緊張或痙攣、脊柱側(cè)凸、腰椎活動(dòng)障礙、下肢串麻、不堪久坐、腹壓增加時(shí)疼痛加重，以及病程經(jīng)久、久治不愈的病例。體格檢查時(shí)若見(jiàn)椎旁深壓痛或腰骶叩擊痛應(yīng)引起重視，這也是該病最重要的神經(jīng)體征。初步臨床診斷后，對(duì)疑似病例再結(jié)合CT或MRI影像學(xué)檢查，及時(shí)明確診斷。

椎間盤是人體最早發(fā)生退變的組織，退變的椎間盤在某種或某些急性或積累性損傷的作用下，髓核膨出或通過(guò)纖維環(huán)裂隙突出。兩者共同點(diǎn)均在于椎間盤退變的內(nèi)因，區(qū)別在于外層纖維環(huán)是否完整，椎間盤突出物是否穿破后縱韌帶，受累神經(jīng)組織是竇—椎神經(jīng)抑或脊神經(jīng)根，癥狀是單純腰痛還是坐骨神經(jīng)痛。鑒此，臨床上可將兩者分別診斷為非典型或典型的腰椎間盤突出癥。關(guān)于非典型的腰痛型腰椎間盤突出癥的文獻(xiàn)報(bào)道不多，一組資料顯示單純腰痛者占全部研究病例的25.59%（207/809）[14]；回溯性研究顯示，有51.44%（341/661）的腰椎間盤突出癥病例早期為單純性慢性腰痛[15]。以上文獻(xiàn)均提到“單純腰痛”與“腰椎間盤突出癥”密切相關(guān)，但都未正式提及腰痛型作為獨(dú)立疾病的臨床診斷。毫無(wú)疑問(wèn)，腰痛或?yàn)榘Y抑或?yàn)椴?，亦癥亦病。問(wèn)題是作為癥狀的腰痛是何種疾病的癥狀？作為疾病又究竟是哪種具體的腰痛病？此兩者歸根結(jié)底還是臨床實(shí)踐中無(wú)法回避的疾病診斷的首要問(wèn)題。本課題組適時(shí)提出“腰痛型腰椎間盤突出癥”這一疾病診斷就具有一定的現(xiàn)實(shí)意義和實(shí)用價(jià)值。相關(guān)研究還表明，47%～60%的腰椎間盤突出癥患者早期有過(guò)或長(zhǎng)或短的腰痛史，部分患者經(jīng)積極的非手術(shù)治療而逐步康復(fù)，另外的則或因失診失治而致疼痛纏綿難愈，甚或發(fā)展成典型的坐骨神經(jīng)痛[5]?？设b，腰痛型腰椎間盤突出癥很可能是典型患者的過(guò)渡類型。據(jù)觀察，這種過(guò)渡關(guān)系可以是長(zhǎng)期漸進(jìn)式的，或是短時(shí)突發(fā)式的。這種過(guò)渡本身就體現(xiàn)出腰椎間盤突出癥疼痛癥狀的動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)[11]。因此，非典型與典型也是相對(duì)的，臨床診治也需要有辯證的哲學(xué)思想[9]?；谂R床實(shí)踐和理論研究，將由于腰椎間盤退變突出或膨出，導(dǎo)致腰椎管內(nèi)相應(yīng)節(jié)段后縱韌帶和/或硬膜囊竇—椎神經(jīng)纖維受到壓迫或刺激所致之反射性腰痛定義為腰痛型腰椎間盤突出癥。提出這一特殊類型臨床診斷的積極意義就在于對(duì)椎間盤病的早期正確診斷，從而有利于精細(xì)化精準(zhǔn)治療。進(jìn)一步說(shuō)，由于此型病理上多為膨出型或中央型突出，外層纖維環(huán)和后縱韌帶基本完整，經(jīng)過(guò)積極、正規(guī)、系統(tǒng)和足時(shí)的非手術(shù)治療，輔以健康教育，多數(shù)患者預(yù)后良好。因此，早診斷，早治療，早康復(fù)，對(duì)積極阻斷該病從結(jié)構(gòu)到癥狀的不良進(jìn)展具有非常重要的價(jià)值。然而相關(guān)領(lǐng)域的觀察研究尚有待深入。

綜上所述，本研究回顧性研究再次對(duì)該病的臨床特征和疾病診斷進(jìn)行系統(tǒng)的梳理和總結(jié)，進(jìn)一步豐富和細(xì)化腰椎間盤突出癥臨床診斷的層次觀[16]，所觀察到的臨床療效與既往研究相當(dāng)，進(jìn)一步證實(shí)該療法的有效性和實(shí)用性，也擴(kuò)大了該療法的臨床適應(yīng)證，為該特殊病例的臨床診治提供新的思路和方法。