謝育娣，林雅真，葉倩

（1.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 廈門 361003；2.武平縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 龍巖 364300）

二胎政策開放以后，我國(guó)迎來(lái)新一輪生育高峰，選擇無(wú)痛分娩的產(chǎn)婦也越來(lái)越多[1]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是產(chǎn)婦常用的一種鎮(zhèn)痛方式，可緩解產(chǎn)婦分娩時(shí)引起的劇烈疼痛，緩解其由此引起的焦慮及恐懼心理，防止出現(xiàn)血壓的不穩(wěn)定，還可促進(jìn)陰道及盆腔肌肉的松弛，有利于胎頭下降及宮頸擴(kuò)張，使產(chǎn)婦盡早順利分娩[2]。硬膜外分娩的鎮(zhèn)痛效果顯著，在臨床應(yīng)用廣泛，但少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，如低血壓、頭痛、惡心嘔吐等，部分患者甚至出現(xiàn)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的現(xiàn)象，此現(xiàn)象發(fā)生后易造成不良的分娩結(jié)果，發(fā)生產(chǎn)后出血、羊水污染的情況，胎兒體溫也會(huì)升高，使其出現(xiàn)缺氧、宮內(nèi)窘迫及窒息的風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)缺氧性腦損傷及敗血癥，甚至有胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與感染有關(guān)，而硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但其引起的發(fā)熱為非感染性[4]?；诖耍狙芯窟x取于本院分娩的150例產(chǎn)婦，旨在探討硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)婦發(fā)熱及并發(fā)癥的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年7月于本院分娩的150例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)抽簽的方式分為兩組，抽取到單號(hào)的產(chǎn)婦作為對(duì)照組（n=50），抽取雙號(hào)的產(chǎn)婦作為觀察組（n=100）。對(duì)照組年齡20～40歲，平均年齡（28.98±3.56）歲；孕周38～41周，平均孕周（39.12±0.67）周；宮頸Bishop評(píng)分（3.21±1.09）分。觀察組年齡21～42歲，平均年齡（28.92±3.51）歲；孕周38～40周，平均孕周（39.09±0.61）周；宮頸Bishop評(píng)分（3.19±1.08）分。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①均為足月單胎產(chǎn)婦，頭位；②未見自發(fā)性宮縮；③無(wú)胎膜早破；④無(wú)嚴(yán)重合并癥或麻醉禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)前發(fā)熱，體溫≥37.3℃；②由呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染及闌尾炎引起的發(fā)熱；③精神病史；④胎位不正、雙胎及以上；⑤對(duì)本研究使用的麻醉藥物過(guò)敏者。

1.2 方法 對(duì)照組未實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛。觀察組實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦宮口開至2～3 cm時(shí)，實(shí)施硬膜外麻醉，將L2～L3椎間隙作為穿刺點(diǎn)，注入2%利多卡因（山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022295，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）2 mL∶0.05 mg/kg芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123298，規(guī)格：10 mL∶0.5 mg），觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)，隨后固定導(dǎo)管，連接鎮(zhèn)痛泵，其中藥物配方為0.9%氯化鈉注射液（上海百特醫(yī)療用品有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19983149，規(guī)格：1 000 mL∶9 g）、0.75%羅哌卡因（廣東華潤(rùn)順?lè)逅帢I(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050325，規(guī)格：75 mg）及0.2 mg芬太尼，首劑為12 mL，持續(xù)泵入10 mL/h，自控鎮(zhèn)痛6 mL/h，最大用量30 mL/h。待產(chǎn)婦宮口全開后，將鎮(zhèn)痛泵關(guān)閉，產(chǎn)程結(jié)束后撤出硬膜外導(dǎo)管及鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo) ①不同產(chǎn)程體溫情況。②產(chǎn)時(shí)發(fā)熱發(fā)生率。③并發(fā)癥發(fā)生情況，包括羊水污染、新生兒感染及產(chǎn)后出血等。④晨起在空腹的狀態(tài)下，抽取患者5 mL靜脈血，離心處理后，放置-80℃冰箱保存，采用放射免疫法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6（IL-6），試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，根據(jù)試劑盒說(shuō)明書內(nèi)容進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，予以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗(yàn)，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)婦發(fā)熱及并發(fā)癥的關(guān)系采用Logistic回歸分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同產(chǎn)程體溫比較 觀察組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程的體溫均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦不同產(chǎn)程體溫比較（x±s）Table 1 Comparison of body temperature between two groups of parturients in different stages of labor(x±s)

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱發(fā)生率比較 觀察組發(fā)熱時(shí)體溫37.3℃≤產(chǎn)時(shí)體溫＜38℃發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組發(fā)熱體溫＞38℃發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組產(chǎn)時(shí)發(fā)熱發(fā)生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of fever during childbirth in the two groups[n(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of complication rates between the two groups[n(%)]

2.4 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間段血清IL-6水平比較 觀察組鎮(zhèn)痛后2 h、分娩前及分娩后2 h的血清IL-6水平均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間段血清IL-6水平比較（x±s）Table 4 Comparison of serum IL-6 levels between the two groups of parturients at different time periods(x±s)

2.5 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)婦發(fā)熱及并發(fā)癥發(fā)生的Logistic線性回歸分析 以產(chǎn)婦發(fā)熱及并發(fā)癥為應(yīng)變量，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛及不同產(chǎn)程為自變量，進(jìn)行Logistic線性分析，結(jié)果顯示，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛及不同產(chǎn)程均為產(chǎn)婦發(fā)熱及并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表5。

表5 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)婦發(fā)熱及并發(fā)癥發(fā)生的Logistic線性回歸分析Table 5 Logistic linear regression analysis of epidural labor analgesia and maternal fever and complications

3 討論

分娩疼痛的產(chǎn)生是由于子宮收縮時(shí)胎兒經(jīng)產(chǎn)道娩出，使子宮肌層缺血嚴(yán)重，導(dǎo)致大量致痛物質(zhì)被大量釋放，尤其是產(chǎn)程活躍期，宮縮加強(qiáng)會(huì)加劇疼痛，使產(chǎn)婦產(chǎn)生各種煩躁及焦慮情緒，導(dǎo)致血壓波動(dòng)大，造成不良的分娩結(jié)局[5]。產(chǎn)婦忍受劇烈疼痛時(shí)，呼吸明顯加快，機(jī)體耗氧量加大，發(fā)生呼吸性堿中毒的風(fēng)險(xiǎn)高，如分娩疼痛未得到及時(shí)緩解，易導(dǎo)致胎盤供血不足，使胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧的情況[6]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是產(chǎn)婦常用的鎮(zhèn)痛方式，其鎮(zhèn)痛效果確切，鎮(zhèn)痛時(shí)間靈活，在臨床應(yīng)用廣泛[7]。但實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后，產(chǎn)婦易出現(xiàn)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱現(xiàn)象，引發(fā)不良的分娩結(jié)局，據(jù)調(diào)查[8]，約30%的產(chǎn)婦分娩時(shí)會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，而實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦出現(xiàn)發(fā)熱的概率高于未實(shí)施麻醉鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦。

母體發(fā)熱后，耗氧量會(huì)不斷增加，使胎兒血液中含氧量降低，而子宮溫度升高導(dǎo)致胎兒無(wú)法正常散熱，易出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫及窒息的情況，引發(fā)羊水污染及宮內(nèi)感染的情況[9]。導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象的因素較多，分為感染性及非感染性，由病原體入侵引發(fā)的感染，患者如出現(xiàn)發(fā)熱則為感染性發(fā)熱，研究指出，產(chǎn)婦體溫升高缺乏感染相關(guān)支持依據(jù)，可見發(fā)熱與非感染因素有關(guān)[10]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可使被阻滯的神經(jīng)支配的皮膚血管擴(kuò)張，導(dǎo)致體表溫度升高，而硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的關(guān)系復(fù)雜，部分學(xué)者認(rèn)為母體體溫調(diào)節(jié)紊亂是導(dǎo)致發(fā)熱發(fā)生的主要原因，由于麻醉平面以上的血管出現(xiàn)收縮，使體溫調(diào)節(jié)中樞接收信號(hào)的能力減弱，機(jī)體產(chǎn)生的熱量大于散發(fā)的熱量，進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)熱情況發(fā)生[11]。同時(shí)，麻醉藥本身也會(huì)引發(fā)低熱，尤其是阿片類藥物，以導(dǎo)致體溫升高的情況發(fā)生。本研究中選用的芬太尼為阿片類激動(dòng)劑，會(huì)導(dǎo)致體溫升高，羅哌卡因也會(huì)影響體溫，使其得以升高[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程的體溫均高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組37.3℃≤產(chǎn)時(shí)體溫＜38℃發(fā)生率高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明實(shí)施施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會(huì)增加第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程體溫升高及發(fā)熱的概率，發(fā)熱多數(shù)情況下不需使用抗生素。麻醉鎮(zhèn)痛后，產(chǎn)婦發(fā)熱時(shí)，子宮溫度升高，胎兒在較高的環(huán)境內(nèi)會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速的情況，血液循環(huán)異常，進(jìn)而發(fā)生胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)的不良分娩結(jié)局[13]。本研究結(jié)果也證實(shí)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組，進(jìn)一步說(shuō)明發(fā)熱與并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為[14]，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛導(dǎo)致體溫升高可能與炎性因子激活有關(guān)，學(xué)者發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦血清中IL-6水平隨著鎮(zhèn)痛時(shí)間的延長(zhǎng)而增高，且麻醉組顯著高于未麻醉組。本研究結(jié)果顯示，觀察組鎮(zhèn)痛后2 h、分娩前及分娩后2 h的血清IL-6水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），有不少學(xué)者認(rèn)為IL-6升高為分娩時(shí)的正常生理反應(yīng)，與硬膜外分娩鎮(zhèn)痛發(fā)熱無(wú)關(guān)[15]，實(shí)施硬膜外麻醉的產(chǎn)婦出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象是否與炎癥因子有關(guān)還需進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究中Logistic多因素分析可知，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是產(chǎn)婦發(fā)熱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，麻醉阻滯后引起的一系列反應(yīng)使熱量堆積，產(chǎn)程得以延長(zhǎng)，導(dǎo)致產(chǎn)婦體溫得以升高，因此，一旦出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，需密切關(guān)注產(chǎn)婦及胎兒情況，并及時(shí)加以干預(yù)。

綜上所述，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象的重要因素，同時(shí)，還會(huì)引發(fā)羊水污染、新生兒感染及產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，因此，實(shí)施麻醉后，需密切關(guān)注產(chǎn)婦及胎兒情況，嚴(yán)格把握麻醉劑量。