郭紅偉，張春

（遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院內(nèi)分泌腎內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000）

T2DM作為一類以血糖異常升高為主要表現(xiàn)的代謝性疾病，具有較高的發(fā)病率，合并癥較多，將β細(xì)胞功能呈現(xiàn)進(jìn)行性減退及胰島素抵抗作為主要的病變特點(diǎn)，同時(shí)也存在凝血功能異常的情況[1]。研究[2]證實(shí)，T2DM可引起不同系統(tǒng)的病變及組織損傷，且與諸多腦血管疾病、周圍血管疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。另外有報(bào)道指出，T2DM患者多表現(xiàn)出抗凝及纖溶活性降低、凝血活性亢進(jìn)等改變，血液多處于高凝狀態(tài)，甚至在伴隨部分并發(fā)癥進(jìn)展時(shí)，會(huì)加重血液高凝狀態(tài)[3]。因此，在對T2DM治療時(shí)不僅要以降糖為主要目的，還需要重視用藥方案可否發(fā)揮改善凝血功能的效果。基于此，短期胰島素強(qiáng)化治療獲得了更多的關(guān)注，但關(guān)于對其改善凝血功能的效果的研究較少?；诖?，本研究旨在探討短期胰島素強(qiáng)化治療T2DM的降糖療效及對凝血功能指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月至2019年12月本院收治的初診T2DM患者120例作為研究對象，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各60例。對照組男32例，女28例；年齡52～68歲，平均（59.43±2.74）歲；病程1～8年，平均（4.23±0.66）年。觀察組男35例，女25例；年齡50～67歲，平均（59.23±2.80）歲；病程2～7年，平均（4.18±0.58）年。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；參與本研究前尚未接受其他口服降糖或調(diào)脂藥的治療；均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病患者；合并嚴(yán)重心、腦、肝腎功能障礙者；合并酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂者；對本研究用藥不耐受者；既往存在過敏反應(yīng)者。

1.2 方法 對照組給予口服降糖藥治療：使用二甲雙胍和/或二代磺脲類治療[5]。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予短期胰島素強(qiáng)化治療：首先根據(jù)患者體質(zhì)量計(jì)算全天胰島素用量（0.4～0.6 U/kg），以全天胰島素用量的50%作為基礎(chǔ)用量，折算為地特胰島素用量（丹麥諾和諾德公司）。在患者入睡前行皮下注射；將另外50%全天胰島素用量的作為負(fù)荷量，折算為門冬胰島素用量（丹麥諾和諾德公司），每天分3次使用，于早中晚餐前行皮下注射治療。

兩組治療期間均使用微量血糖儀監(jiān)測，結(jié)合監(jiān)測結(jié)果調(diào)整降糖藥物及胰島素用量，血糖控制目標(biāo)范圍：空腹血糖≤7 mmol/L、餐后血糖≤10 mmol/L、糖化血紅蛋白6.5%～7.0%，待血糖達(dá)標(biāo)后仍然維持治療。兩組療程均為2周。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組血糖指標(biāo)、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰腺β細(xì)胞功能指數(shù)（Homaβ）和胰島素抵抗指數(shù)（Homa IR）及凝血功能指標(biāo)。①采用葡萄糖酶法測量血糖指標(biāo)[6]，包括空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h PPG）及糖化血紅蛋白（HbA1c）。②Homaβ=（20×FINS）/（FBG-3.5）；Homa IR=FBG×FINS/22.5。③采用全自動(dòng)血凝分析儀測量凝血功能指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間（PT）、部分活化凝血活酶時(shí)間（APTT）及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，予以t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖及胰島β細(xì)胞功能指標(biāo)比較 治療后，與對照組比較，觀察組FBG、2 h PPG、Homa IR及HbA1c水平均較低，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間較短，Homaβ較高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血糖及胰島β細(xì)胞功能指標(biāo)比較（x±s）Table 1 Comparison of blood glucose and pancreaticβcell function indexes between the two groups(x±s)

2.2 兩組凝血功能指標(biāo)比較 治療后，與對照組比較，觀察組PT、APTT、INR均升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能指標(biāo)比較（x±s）Table 2 Comparison of coagulation function indexes between the two groups(x±s)

3 討論

近年來，隨著社會(huì)水平的不斷發(fā)展，人們生活習(xí)慣的多樣化及飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病的發(fā)病率呈不斷升高的趨勢，其中以T2MD作為常見疾病，分析該病的主要機(jī)制與長時(shí)間的胰島素抵抗引起胰島β細(xì)胞功能缺陷相關(guān)[6]。T2DM的發(fā)病機(jī)制通常與胰島β細(xì)胞功能減弱及胰島素抵抗作用具有一定的相關(guān)性，當(dāng)血糖調(diào)節(jié)作用異常時(shí)，血糖水平也會(huì)異常升高，從而進(jìn)一步的加重胰島β細(xì)胞的受損[7]。另外，有報(bào)道指出，在長時(shí)間的高水平血糖狀態(tài)下，不僅會(huì)對機(jī)體代謝造成較大影響，同時(shí)也非常容易對患者的心臟、血管及各種神經(jīng)組織及功能造成長期慢性的損害，甚至是功能方面的障礙，形成微循環(huán)病變[8]。

胰島素作為一種具有良好降糖作用的藥物，與傳統(tǒng)降糖藥物比較，效果顯著且不良反應(yīng)較小，可通過對脂肪分解產(chǎn)生較強(qiáng)的抑制作用，以更好的降低脂毒性，達(dá)到提高胰島素敏感性的目的[9]。不過傳統(tǒng)胰島素治療方案仍需進(jìn)一步的完善。參考國內(nèi)外對T2MD治療方法的推薦，發(fā)現(xiàn)短期胰島素泵強(qiáng)化這一種新型的治療模式具有諸多優(yōu)勢，不僅能更加快速的幫助控制血糖水平，明顯減輕因高血糖水平對胰島β細(xì)胞造成的損傷，同時(shí)，還可使胰島β細(xì)胞得到充分休息，促進(jìn)其快速修復(fù)，對出現(xiàn)的早期胰島β細(xì)胞的功能性損傷發(fā)揮有效的扭轉(zhuǎn)效果。在既往治療過程中發(fā)現(xiàn)，其中有部分T2DM患者在接受短期胰島素強(qiáng)化治療后，可快速恢復(fù)第一時(shí)相內(nèi)胰島素分泌的水平，在減輕高血糖毒性導(dǎo)致的胰島素抵抗同時(shí)，明顯增強(qiáng)胰島素的敏感性，綜合效果十分突出[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組血糖及胰島β細(xì)胞功能指標(biāo)改善效果均明顯優(yōu)于對照組，觀察組FBG、2 h PPG、Homa IR及HbA1c水平均低于對照組，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間較短，Homaβ高于對照組。由此可見，短期胰島素強(qiáng)化治療的應(yīng)用可快速促進(jìn)血糖水平降低，同時(shí)減少因高血糖產(chǎn)生的毒性傷害，不僅提高了胰島素的敏感性，同時(shí)也更好的改善患者胰島β細(xì)胞的分泌功能，臨床效果顯著，與以往研究報(bào)道基本一致[11]。

有臨床資料顯示，T2DM患者體內(nèi)均存在不同程度的高凝血狀態(tài)，同時(shí)伴隨纖維功能指標(biāo)異常、抗凝血功能降低等表現(xiàn)，分析其發(fā)病機(jī)制主要與高血糖、機(jī)體炎癥狀態(tài)改變、胰島素抵抗等病理機(jī)制相關(guān)[12]。報(bào)道指出，短期胰島素強(qiáng)化治療的應(yīng)用不僅可發(fā)揮較強(qiáng)的降糖效果，同時(shí)還具有抑制血管形成及擴(kuò)張血管的作用[13]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組PT、APTT、INR均升高，證實(shí)短期胰島素治療具有改善高凝血狀態(tài)的優(yōu)勢。分析其原因?yàn)椋孩俣唐谝葝u素強(qiáng)化治療的應(yīng)用可減少炎性細(xì)胞因子對胰島β細(xì)胞的損害，同時(shí)還可減少對纖溶酶原激活物抑制物的刺激作用，以此促進(jìn)增強(qiáng)纖溶活性，并發(fā)揮較好的抗凝效果[14]；②短期胰島素強(qiáng)化治療可直接發(fā)揮較強(qiáng)的抗凝作用，患者表現(xiàn)出內(nèi)皮細(xì)胞功能及血凝功能顯著提高；③短期胰島素強(qiáng)化治療的應(yīng)用可通過降低調(diào)節(jié)血糖水平，促進(jìn)改善患者的凝血狀態(tài)，還可促進(jìn)增強(qiáng)凝血因子的活性，促進(jìn)凝血酶的產(chǎn)生；④短期胰島素強(qiáng)化治療可通過對胰島素抵抗產(chǎn)生積極影響，減少凝血酶原激活物，更好的促進(jìn)改善患者的凝血功能；⑤短期胰島素強(qiáng)化治療的應(yīng)用可對氧化應(yīng)激產(chǎn)生較強(qiáng)的抑制作用，促進(jìn)增強(qiáng)抗氧化系統(tǒng)的作用，從而改善其凝血功能[15]。

綜上所述，短期胰島素強(qiáng)化治療初診T2DM療效顯著，可有效控制改善血糖相關(guān)指標(biāo)，同時(shí)可調(diào)節(jié)凝血功能指標(biāo)。在今后的研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量分析，以獲得更好的結(jié)果。