梁國棟，孟亞飛，包海龍，朱林琳

（呼倫貝爾市人民醫(yī)院病理科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008）

微囊性附屬器癌（microcystic adnexal carcinoma，MAC）又稱為硬化性汗腺導管癌，是一種罕見的皮膚附屬器腫瘤，具有向毛囊和汗腺雙向分化的低度惡性腫瘤。MAC好發(fā)于頭面部，本文報道2例發(fā)生在上唇和面部的MAC，并結(jié)合文獻復習探討MAC的臨床病理特征、病理診斷及鑒別診斷，以提高對該腫瘤的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例1，男性，64歲，50多年前左側(cè)上唇皮膚一腫物，初始較小，約“黃豆粒”大小，自行擠壓，局部瘢痕，未經(jīng)診治，自1年前發(fā)現(xiàn)腫物明顯增大，否認疼痛，現(xiàn)因局部隆起較大，明顯突出來來診，門診以“上唇腫物”收入院。?？撇轶w：左側(cè)上唇皮膚可見包塊隆起，表面皮膚部分呈黃白色，腫物約3 cm×2 cm大小，觸診質(zhì)地較硬，與周圍組織粘連緊密，活動度差，無觸壓痛。將腫物全切后送病理檢查，病理報告為微囊性附屬器癌，底切緣可見腫瘤浸潤，未行進一步治療，目前持續(xù)隨訪16個月，未見腫物復發(fā)，考慮腫瘤細胞生長緩慢而未形成臨床所見的腫物，見表1。

病例2，女性，60歲，發(fā)現(xiàn)面部皮膚腫物10余年，未經(jīng)診治，現(xiàn)要求手術(shù)就診本院。專科查體：左側(cè)面部可見大小約0.4 cm×0.3 cm腫物，表面無破潰，邊界欠清，質(zhì)地略硬，無移動度。將腫物全切后送病理檢查，病理報告為微囊性附屬器癌，側(cè)切緣及基底切緣見癌組織，于外院行局部擴大切除。目前持續(xù)隨訪13個月，未見腫物復發(fā)，見表1。

表1 2例微囊性附屬器癌臨床病理資料Table 1 Clinicopathological data of 2 cases of microcystic adnexal carcinoma

1.2 方法 標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化標記，采用SP法。選用的抗體CK5/6、CK7、P63、CEA、EMA、CK20、Ki-67均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。

2 結(jié)果

2.1 巨檢 病例1：附皮膚灰粉色組織一塊，大小：3 cm×2 cm×0.8 cm，皮膚面積：1.5 cm×1.2 cm，皮膚表面無異常，切開實性，切面灰白灰粉色，質(zhì)地中等。

病例2：附皮膚灰褐色組織一塊，大?。?.2 cm×0.6 cm×0.5 cm，皮膚面積：1.2 cm×0.6 cm，皮膚之上可見灰褐色突起，大?。?.4 cm×0.3 cm×0.2 cm，高出周圍0.2 cm，切開實性，灰白灰褐色，質(zhì)地中等。

2.2 鏡檢 表皮結(jié)構(gòu)正常，真皮內(nèi)瘤細胞由基底樣細胞及鱗狀細胞呈條索狀、小巢狀排列（見圖1），部分呈腺管樣排列，管腔內(nèi)可見嗜酸性物質(zhì)（見圖2），淺層可見角質(zhì)囊腫形成。腫瘤細胞輕度異型，胞質(zhì)淡粉染，部分胞質(zhì)透亮，胞核卵圓形，輕度不規(guī)則，可見小核仁，核分裂像罕見，間質(zhì)纖維化。腫瘤細胞浸潤骨骼肌及神經(jīng)組織。

圖1 正常表皮結(jié)構(gòu)Figure 1 Normal epidermal structure

圖2 瘤細胞呈腺管樣排列Figure 2 Tumor cells are arranged like glands

2.3 免疫組化結(jié)果 所有腫瘤細胞表達CK5/6（見圖3）。CK7、EMA及CEA在有腺體特征的區(qū)域陽性表達。腺管周圍細胞P63陽性，而其中央的細胞陰性（見圖4）。CK20陰性。Ki-67增殖指數(shù)＜5%。

圖3 腫瘤細胞CK5/6陽性表達SP法Figure 3 CK5/6 positive expression in tumor cells.SP method

圖4 腺管周圍細胞P63陽性，而其中央的細胞陰性SP法Figure 4 P63 positive cells around the glandular duct,but negative cells in the center.SP method

2.4 病理診斷 病例1：（左上唇）微囊性附屬器癌，侵及神經(jīng)，底切緣可見腫瘤浸潤。病例2：（面部皮膚腫物）微囊性附屬器癌，側(cè)切緣及基底切緣見癌組織。

3 討論

3.1 臨床特征 MAC是一種罕見的低度惡性皮膚附屬器腫瘤，發(fā)病率為1.6%～6.5‰[1]，1982年由Goldstein等[2]首先報道。平均發(fā)病年齡為68歲，男女比例約2∶3[3]。MAC病因不明，輻射暴露史可能是誘發(fā)因素，其他易感因素包括紫外線照射和免疫抑制[4]。絕大多數(shù)典型病例發(fā)生在頭面部，最常見的發(fā)病部位為鼻唇部及眼眶周圍，此外腫瘤可發(fā)生于腋窩、舌和陰莖等部位。臨床表現(xiàn)無特異性，以局限性斑塊或結(jié)節(jié)多見，腫瘤邊界不清，可有潰瘍。MAC生長較緩慢，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)十年，本例病史50多年，向深部侵襲性生長，界限不清，可浸潤骨骼肌、脂肪及骨，有很高的侵襲神經(jīng)傾向，17.5%～59%的MAC可見神經(jīng)浸潤[1]，引起局部麻木、疼痛或感覺異常。由于MAC浸潤較深，腫瘤細胞多見于真皮深部，與周圍組織邊界不清，其組織學邊緣往往超出臨床所見，手術(shù)不易完整切除。本文報道的2例MAC最初手術(shù)切除，切緣均可見腫瘤細胞。

3.2 病理特點 MAC診斷主要依靠組織病理學檢查。組織學上表現(xiàn)為表皮結(jié)構(gòu)基本正常，腫瘤位于真皮內(nèi)，向皮下組織侵襲性生長，可浸潤脂肪、肌肉、骨及神經(jīng)組織。瘤細胞由基底樣細胞及鱗狀細胞呈條索狀、小巢狀或腺管樣排列，間質(zhì)為增生的結(jié)締組織。真皮淺層可見小至中等大小的角質(zhì)囊腫；下部可見腺管結(jié)構(gòu)，其內(nèi)可見嗜伊紅性物質(zhì)。瘤細胞異型性不明顯，核分裂像罕見。少數(shù)患者伴皮脂腺細胞分化區(qū)，還有部分患者可見相似于毛鞘分化的區(qū)域，提示為向毛—皮脂腺—大汗腺單位分化。免疫組化染色無特異性指標，但在MAC的診斷及鑒別診斷有參考價值。瘤細胞索、腺管樣結(jié)構(gòu)和角質(zhì)囊腫CK陽性，表明瘤細胞系向毛發(fā)和汗腺分化；腺管樣結(jié)構(gòu)CEA及上皮膜抗原EMA陽性，表明向汗腺方向分化[5]。P63在腺管周邊的腫瘤細胞中多陽性表達，而其中央的細胞多陰性，這種差異在真皮深部更加明顯[6]。Ki-67增殖指數(shù)＜5%。

3.3 診斷及鑒別診斷 腫瘤來源于多潛能附屬器角朊細胞，在發(fā)展過程中分化不完善，故組織分化多樣，仔細的組織病理學檢查是準確診斷的關(guān)鍵，神經(jīng)周圍和肌內(nèi)侵犯強烈提示MAC的診斷。MAC罕見，實際工作中與之鑒別是非常重要的，因為這些腫瘤的臨床處理是完全不同的。主要與以下腫瘤進行鑒別。①結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤：該病臨床和組織病理與MAC極為相似，取材表淺時易誤診[7]。腫瘤位于真皮內(nèi)，邊界清楚，腫瘤細胞多呈條索狀，周圍可見明顯的纖維組織增生，常見多個毛囊漏斗部角囊腫。但腫瘤與周圍組織界限清楚，并無侵襲性生長模式，未侵犯神經(jīng)的組織學表現(xiàn)，缺少MAC毛囊和汗腺雙分化的特點。免疫組化：CK20陽性，CEA陰性可與MAC鑒別。②硬斑型基底細胞癌：腫瘤細胞呈基底細胞樣，部分區(qū)域與表皮基底細胞相連，排列成團或索狀鑲嵌在增生的結(jié)締組織中，周邊細胞呈柵欄樣排列，與周圍組織有收縮裂隙，無角質(zhì)囊腫形成。免疫組化：EMA、CEA均陰性有助于鑒別。③汗管瘤：腫瘤位于真皮淺層，組織學表現(xiàn)為瘤細胞呈導管樣、腺樣排列，襯覆兩層細胞。形成多個囊性擴張的汗腺導管和細胞條索，大多數(shù)細胞條索的中央有一個管腔樣的空隙，表現(xiàn)為發(fā)育不良的汗腺導管。最有特點的病理表現(xiàn)為一端呈導管狀，另一端為實體細胞條索，整個形狀像蝌蚪或逗號。無浸潤性生長及無角質(zhì)囊腫形成可與MAC鑒別。④鱗狀細胞癌：鱗癌細胞異型明顯，核分裂像多見，無導管分化的特點；而MAC細胞輕度異型，核分裂像少見。免疫組化：CK7陰性，P63陽性。而MAC在腺管特征的區(qū)域CK7陽性表達，P63在腺管周圍呈陽性可輔助鑒別。⑤毛發(fā)腺瘤：位于真皮內(nèi)，界清，實性瘤細胞團和多數(shù)角質(zhì)囊腫嵌于纖維血管性間質(zhì)內(nèi)，囊壁主要由鱗狀上皮構(gòu)成，有角化現(xiàn)象，囊內(nèi)含有毳毛結(jié)構(gòu)。

3.4 治療及預后 目前臨床治療多采用局部擴大切除術(shù)或Mohs顯微外科手術(shù)。MAC局部廣泛切除后的復發(fā)率為17%～60%，而Mohs顯微外科手術(shù)為12%[1]。Mohs顯微外科手術(shù)復發(fā)率較低，被報道為MAC的首選治療方法；使用局部擴大切除術(shù)的足夠邊緣仍無統(tǒng)一標準[8]。已有報道采用放療及化療治療MAC，但其療效仍有爭議[9-10]。MAC是很少發(fā)生轉(zhuǎn)移的低度惡性腫瘤[11]，40%～60%的患者在標準的廣泛局部切除術(shù)后6個月至30年內(nèi)出現(xiàn)1次或多次局部復發(fā)[12]，完全切除腫瘤對降低復發(fā)率非常重要[13]。有MAC病史的患者至少每6個月檢查1次，以及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)、轉(zhuǎn)移和其他皮膚癌的發(fā)展情況[14]。